Diarrea Crónica Flashcards
Duración de la diarrea crónica
mayor a 4 semanas o 28 días
Afecta al 5o/o de la población y de ellos 40% son mayores de 60 años.
Causas
Diarrea inflamatoria. diarrea con grasa, diarrea osmótica, diarrea secretora
Diarrea inflamatoria
Ell, Infecciones, Colitis lsquémica, Colitis por Radiación, Neoplasias. Dx. Aquí hay que excluir enfermedad intestinal con un tránsito intestinal, sigmoidoscopia/colonoscopia con biopsia, cultivo de intestino delgado (INFECCIÓN).
Diarrea con grasa
Síndromes de Malabsorción (Enfermedades de la mucosa, Intestino Corto, Sobrecrecimiento Bacteriano, Isquemia), Maidigestión (Insuficiencia Pancreática Exócrina, Ácidos Biliares Luminales Inadecuados). Dx. Excluir enfermedad estructural y luego excluir insuficiencia pancreática (examen de secretina y quimotripsina fecal).
Diarrea osmótica
Ingestión
de magnesio, sulfato o fosfatos, malabsorción de carbohidratos. Dx. Análisis de excremento, si el Qh bajo sosQecha malabsorción
Historia l 1 1 1 ‘
carbohidratos (revisión de
dieta, prueba de aliento
H2-lactosa) y gasto elevado de Mg, ingestión inadvertida o abuso de laxantes. ACUOSA. Valorar páncreas-Secretina.
Diarrea secretora
Abuso de Laxantes, Enfermedad Inflamatoria del Intestino (CUCI, Colitis Colagenosa, Colitis Microscópica), Toxinas, Bacterianas, Post-Colecistectomía, V asculitis, Fármacos, Motilidad Anormal (post-vagotomía, Hipertiroidismo, Diabetes, Intestino Irritable), Tumores Neuroendocrinos (Gastrinoma, Vipoma, Carcinoide), Neoplasias (Cáncer de Colon ), Enfermedad de Addison, Diarrea Secretora Idiopática.
Diagnóstico diarrea crónica
Excluir infección, enfermedad estructural (estudios ya mencionados), evaluar selectivamente péptidos plasmáticos (gastrina, calcitonina, PIV o somatostatina), orina (5-HIAA, metanefrinas, histamina), otras pruebas (TSH, estimulación ACTH, proteínas séricas, inmunoglobulinas) o prueba de colestiramina (diarrea por ac biliares).
90o/o de los px post colecistectomía refiere alivio de manera espontánea en el 1er año.
HC (25°/o). Mandatorio la toma de biopsias (50°/o) en cada segmento del colon para determinar una colitis microscópica. Se hace la determinación en suero para el diagnóstico de tumores endocrinos. Se puede sugerir realizar exámenes para: ANA, VSG, PCR (los 2 últimos para diarrea inflamatoria). Anti endomesiales lgA, antitransglutaminasa lgA y el recuento de lgA y HLA-DQ2 y 8 (enfermedad celíaca).
Evaluación de diarrea acuosa
Diarrea diaria, nocturna, deshidratación, hipocalemia, incontinencia, pérdida de peso.
• Si responde al ayuno: Buscar la ingesta de alguna sustancia (laxantes, mg, fosfatos, carbohidratos no absorbibles como sorbitol, lactosa, lactulosa, alergia a algún alimento), cirugía previa (colecistectomía, resección de íleon, cx gástrica, vagotomía Bypass) o síndrome de intestino irritable.
• No responden al ayuno: Tumores tanto endocrinos (Vipoma-vip, carcinoide-ac 5-hidroxiindolacético, ca medular de tiroides-calcitonina, gastrinoma-gastrina, glucagonoma-glucagón) como no endocrinos (adenoma velloso hay hipokalemia-dx colonoscopia con patología, mastocitosis-histamina urinaria elevada) también la idiopática o cólera pseudo pancreática o diarrea ficticia.
• Pueden o no responder al ayuno: Diarrea inflamatoria microscópica (Colitis colagenosa, linfocítica, gastroenteritis eosinofílica, Ell—–dx colonoscopia con biopsia), diarrea ficticia osmótica (escrutinio de laxantes) o diarrea del diabético/alcohólico (dx exclusión).
Indicaciones para colonoscopia en diarrea crónica
Diarrea Crónica Inflamatoria: C.U.C.I. Crohn, colitis pseudomembranosa, isquémica, colitis por radiación, cáncer e infecciones crónicas (tuberculosis.etc.).
• Diarrea Crónica Secretoria: Adenoma velloso, melanosis coli, colitis linfocítica, colitis colagenosa, amiloidosis e infecciones granulomatosas.
• La enteroscopia con biopsia de intestino delgado es de utilidad en el diagnóstico de algunas enfermedades como enfermedad de Crohn, Giardiasis, Sprue Celiaco, linfoma Intestinal, gastroenteritis eosinofílica, Sprue Tropical, enf de Whipple, linfangiectasia, amiloidosis, abetalipoproteinemia y mastocitosis.
Síndrome de malabsorción
Síntomas cuando hay malabsorción de grasas, proteínas y carbohidratos a nivel de la mucosa. Esteatorrea por malabsorción de grasas por alteración intraluminal, por problema de la mucosa o post mucosa.
Causas de sx de malabsorción
Alteración en la mezcla de nutrientes, alteración en lipolisis, alteración en la formación de micelas, alteración en la liberación o transporte de nutrientes y por mecanismo desconocido, causas intestinales (sd de intestino corto, enfermedad celíaca, esprue tropical, enteritis por radiación, enf de Whipple, Crohn, amiloidosis, etc), pancreáticas (pancreatitis crónica, FQ, tumores), enfermedades hepáticas, enfermedades biliares obstructivas, gastritis, enfermedades linfáticas (linfoma), etc.
Medicamentos que causan malabsorción
Colestiramina, fibra, tetraciclinas, antiácidos, olestra, metformina, acarbosa, colchicina, metotrexato, fenitoína y sulfasalazina.
CC sx de malabsorción
Diarrea crónica que CEDE CON EL AYUNO, se acompaña con esteatorrea, distensión abdominal postprandial, pérdida de peso, anorexia, edema periférico, anemia macrocítica, crisis de tetania, osteomalacia, sd hemorrágico, ascitis, alteración en piel y anexos (deficiencia de vitaminas o minerales), deshidratación, Qarestesias Y. ataxia 812}. NO fiebre NI pujo/tenesmo.
Def de vitaminas y sus manifestaciones clínicas
checar notas
Anormalidades de lab en sx de malabsorción
Presencia de gotas de grasa y fibras musculares en el fisicoquímico de heces, pérdida de más del 6°/o de la grasa ingerida, en la cuantificación de grasa en heces, disminución plasmática de beta carotenes, hipoproteinemia, hipocalcemia con hipocalciuria, hipofosfatemia, hipomagnesemia, anemia por deficiencia de hierro o b12, sideropenia con aumento de la capacidad total de saturación de la transferrina, disminución de los factores de coagulación dependiente de vitamina K.
Dx en malabsorción
Anticuerpo lgA antitransglutaminasa, endoscopía superior con biopsia duodenal, US de abdomen, si no hay nada en las anteriores hacer tránsito intestinal, tomografía de abdomen, enteroscopía (cápsula o doble balón), valorar la posibilidad de que sea de origen pancreática.
• Gold Standard Qara la evaluación de diarrea QOr malabsorción era la Qrueba cuantitativa de grasa en heces. Lo normal es <7 gramos. Actualmente abandonada.
• Prueba cualitativa de grasa en heces con tinción sudán o rojo Congo. Cuando la grasa es >1Ogr/24 horas. Otras: Prueba de D-xilosa para definir la integridad de la mucosa. Estimulación con secretina es estándar de oro para la insuficiencia pancreática. Cultivo de aspirado duodenal para dx de sobrecrecimiento bacteriano. Prueba de Schilling para valorar la función ileal.
Enfermedad de Whipple
Enfermedad infecciosa sistémica causada por un actinomicteo Trpohermyma whippleii, afecta a los hombres 5 a 8 veces más que a las mujeres, el mayor pico de incidencia es a los 40 a 50 años.
CC enfermedad de Whipple
Diarrea malabsortiva, artritis seronegativa, fiebre e hipotensión, de presentación insidiosa, además de presentar síntomas neurológicos como demencia, mioclonos, insomnio, cefalea, ataxia, sordera y disartria, hiperpigmentación y linfadenopatía en un 50°/o.
Dx enfermedad de Whipple
Biopsia duodenal (infiltración de la lámina propia con macrófagos PAS-positivos que contienen bacilos gram positivos ácido alcohol resistentes y dilatación de linfáticos).
Tx enfermedad de Whipple
1 Trimetroprim-Sulfametoxazol por 1 año.
Diarrea inflamatoria
Diarrea inflamatoria : Se busca daño estructural con las mismas pruebas que en la diarrea secretora. Se realiza un guayaco. Sospecha de diarrea osmótica se realiza estudio de pH, si es bajo lo más común es que sea por lácteos, se hace una prueba de suspensión de estos.
Dx. Rx simple abdomen, sigmoidoscopia/colonoscopia,TAC abdomen, biopsias, aspirado, etc.
Esteatorrea
CC. Deposiciones oleosas, malolientes difíciles de limpiar. Pancreatitis crónica puede haber calcificaciones en la radiografía. Estimulación con secretina para dx de insuficiencia pancreática. Las deposiciones son grandes y voluminosas.
Causas: Defectos primarios (digestivos como deficiencia de tripsina, enteropeptidasa o prolidasa, absortivos por cistinuria, enfermedad de Hartnup, intolerancia de la proteína lisinpurica). Defectos secundarios: FQ, esprúe celíaco, esprúe tropical, dermatitis herpetiforme.
Esprue celiaco
Enfermedad celíaca o enteropatía sensible al gluten. Anormalidad en la mucosa del intestino delgado proximal o un proceso inflamatorio y se impide la absorción de micro y macronutrientes. Principalmente en países europeos. La mortalidad era mayor antes de la introducción de la dieta libre de gluten. 2 proteínas de los cereales (prolaminas y gluteninas), causan daño al intestino delgado y desarrolla alteraciones secundarias a las 8-12 horas. Se asocia a HLA-DQ 2 Y.8. + mujeres.
CC esprue celiaco
Bebé muestra resistencia al consumo de cereales, falla del crecimiento; en adultos hay diarrea, dolor, distensión abdominal, úlceras aftosas, pérdida de peso, flatulencia, anemia microcítica, esquizofrenia, fracturas, miopatía, sangrado y fatiga, dermatitis herpetiforme, irritabilidad, infertilidad, neuropatía periférica, ataxia, deterioro intelectual, epilepsia calcificaciones de la fosa posterior del cerebro, cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, DM1, amenorrea, hiperpigmentación, hiponatremia, etc
Dx esprue celiaco
Se sugiere determinación de Ac antiendomesiales, ac antigliadina, antitransglutaminasa lgA (95o/o sensibilidad) y determinar niveles de lgA. Si sale positivo hacer endoscopia con toma de biopsia en la segunda porción del duodeno y buscar:
o Atrofia de las vellosidades, alargamiento de las criptas, linfocitos intraepiteliales y aumento de linfocitos en la lámina propia. Si sale serología - pero histología + hacer prueba con dieta libre en gluten.
Tx esprue celiaco
Dieta sin gluten (trigo, cebada y centeno). Suplementar hierro, folatos, 812 y vit K; se pueden requerir esteroides o inmunosupresores. No comer: helados, yogures, cacao, café, té, sopas enlatadas, aderezos, quesos, embutidos, mostaza, trigo, centeno y cebada. Se da seguimiento anual de por vida. Si el px mantiene la exposición al gluten se van a detectar los marcadores serológicos. rAtodos los x se les realiza una densitometría ósea or ue el 70°/o
adece osteoQenia u osteoQorosis.
Complicaciones esprue celiaco
Enteritis ulcerativa, cualquier tipo de cáncer (2-3 veces + riesgo linfomas, adenocarcinoma de intestino delgado 83 veces + riesgo) y ca de esófago, boca y faringe (23 veces + riesgo). Si el esprue es en zonas endémicas tropicales: El sobrecrecimiento bacteriano es su etiología y el tx es con tetraciclinas y sulfonamidas.
Diarrea secretora
e tiene que diferenciar de una osmótica con la determinación de Na y K en heces, se suman y multiplican x2, se resta 290. Si es <50 es secretora. >75 es osmótica. Primero se debe descartar una infección. Se piensa en un daño estructural.
Rx abdominal, una sigmoidoscopia/colonoscopia con biopsias, un TAC abdominal o biopsia de intestino delgado con aspirado duodenal. Estudios especiales para determinar hormonas en sospecha de tumores endocrinos. Se puede hacer una prueba terapéutica con colestiramina en px con colecistectomía.
Intolerancia a la lactosa
Diarrea osmótica, es por inhabilidad para digerir la lactosa en glucosa y galactosa, por ausencia de lactasa. Es la forma más común de deficiencia de disacaridasas. La presión osmótica de la lactosa produce secreción de líquidos y electrolitos hacia la luz. La dilatación por la ósmosis acelera el tránsito incrementando el grado de malabsorción. CC. Dolor abdominal, diarrea, meteorismo, distensión, gases y pérdida de peso.
• Intolerancia primaria: AR genéticamente. Reducción programada de lactasa.
• Intolerancia secundaria: Por enfermedad aguda intestinal, giardiasis, resección o
medicamentos.
Epidemio: En el norte de México 16°/o y en el sur y centro 33°/o. Raza de color 75-90°/ o.
Dx intolerancia a la lactosa
Prueba de tolerancia a la lactosa: Se dan 50 gr de lactosa y se mide la glucemia al momento, O, 1 hora y 2 horas. Es+ si la glucemia aumenta 20 mg. Falsos+ en DM.
Prueba de hidrógeno espirado: Carga de 50 gr de lactosa, determinar el H espirado basal, los 30 min, 1 hora, 90 min y 2 horas. Prueba + incrementa el H encima de 20p. Falsos + bacterias o - si no produce su flora H. Otros: Ph fecal ácido.
Tx. Sustitución de Ca 400 mg antes de 4 meses; 600 mg 5-12 meses; 800 mg 1-1Oaños; 1.200 mg 11-24 años. Suprimir todo tipo de ingesta de lactosa. Opciones: Leche soya o deslactosada.
Causas de diarreas infecciosas prolongadas y persitentes
Anomalías que interfieren con la peristalsis normal como estenosis, divertículos en el
ID, operaciones quirúrgicas (anastomosis termino-terminal, anastomosis Billroth 1, bypass yeyuno-ileal, resección de la válvula ileocecal), trastornos de la motilidad como escleroderma, pseudo-obstrucción intestinal, neuropatía autonómica diabética, hipoclorhidria y estados de inmunodeficiencias (SIDA).
Fisiopatología de diarreas infecciosas prolongadas y persistentes
Bacterias anaerobias desconjugan y deshidroxilan las sales biliares para producir ácidos más hidrófobos que se difunden con más rapidez a través del ID, se agotan las sales biliares y hay malabsorción de grasas, disminuye vitamina B12, malnutrición grave y muerte. Etiología: Niños expuestos a agua potable poco segura (E. coli EP y EA; Giardia, Cryptosporidium, Entamoeba), px viajeros, px con SIDA puede ser por E. histolytica, Giardia o Strongyloides, cryptosporidium).
Dx diarreas infecciosas prolongadas y persistentes
Cultivos de aspirado del ID que exceden
las 105 colonias por ml (10
pruebas de aliento para
(glucosa-H2 y lactulosaH-2).
Tx diarreas infecciosas prolongadas y persistentes
Soporte nutricional, suplemento de Vit A y Zn. Puede requerir nutrición parenteral total. En px con SIDA se da tx antirretroviral.
Giardasis
Diarrea líquida o grasosa maloliente VERDE SIN MOCO NI SANGRE. Dx. Microorganismo en heces. Tx. Metronidazol por 7 días (o tinidazol y nitazoxanida).
