ERGE Flashcards
Definición de ERGE
Ascenso del contenido gástrico o gastroduodenal por encima de la unión gastroesofágica.
Al menos un episodio semanal de pirosis y regurgitación
Principal causa de pirosis
ERGE
Sensación de ardor retroesternal, asociado a hipersensibilidad visceral, morbilidad psiquiátrica, etc.
Pirosis
Retorno sin esfuerzo (ascenso involuntario) del contenido duodenogastroesofágico hacia el esófago (puede alcanzar orofaringe)
Regurgitación
Fisiopatogenia del ERGE
Reflujo —> por disfunción de mecanismos antireflujo
Presencia de material cáustico —> ácido, pepsina, bilis, enzimas pancreáticas
Contacto de material cáustico con mucosa
Mecanismos antireflujo
Esfínter esofágico inferior, segmento intraabdominal del esófago, diafragma crural, ligamento frenoesofágico, ángulo de His (gracias a este, la entrada del esófago al estómago es oblicua)
Principal mecanismo asociado a ERGE (principal causa de reflujo)
Aumento de las relajaciones transitorias del EEI, se presentan incluso cuando no hay deglución
Factores de riesgo de ERGE
Obesidad central y edad avanzada
¿Como se elimina el contenido gástrico refluido en personas sanas?
Peristaltismo y neutralización por débil alcalinidad de saliva
Mecanismos que ocurren en el EEI que pueden generar regurgitación en pacientes con ERGE
Su relajación transitoria o una presión baja de este. (Sobretodo cuando aumenta la presión intraabdominal)
¿Como es que la hernia de hiato predispone a episodios de reflujo?
Incrementando la amplitud de la abertura de la unión gastro esofágica y disminuyendo la presión del EEI
Las hernias de hiato pueden actuar como depósito de contenido gástrico, lo que puede contribuir a que..
Este contenido refluya al esófago
Relación del aumento de grasa intraabdominal con ERGE
El aumento de grasa intraabdominal eleva la presión intragastrica, lo que aumenta el gradiente de presión gastroesofágico y la frecuencia de relajación transitoria del EEI, predisponiendo a la migración de contenido gástrico hacia el esófago.
¿Por qué hay predisposición de las personas obesas a las hernias de hiato?
Porque la obesidad favorece la separación del diafragma crural y el EEI
Masculino 45 años con episodios de dolor torácico, negativo para origen cardiogenico, ya fue evaluado por cardiólogo. El px niega pirosis y regurgitación.. ¿Que le haces?
pHmetría de 24 horas, es probablemente la evaluación diagnóstica más útil en este px
El esófago de Barret puede estar formado por varios tipos de epitelio como:
- Columnar estratificado
- Columnar especializado
- Columnar de la unión
Epitelio que NO está presente en esófago de Barret
Epitelio gástrico atrofiado
Hallazgos de la HC de un px con dolor torácico que nos pueden ayudar a distinguir entre dolor torácico cardiogénico y no cardiogénico
- Alivió de dolor con nitroglicerina
- Dolor con el ejercico
- Dolor irradiado a mandíbula y/o mano izquierda
Se presenta después de las comidas, generalmente no ocurre durante la noche y con un porcentaje del tiempo de exposición ácida (pH <4) menor del 4.2°/o en un periodo de 24 h y que no causa síntomas. Es eliminado a través del peristaltismo y neutralización por la alcalinidad de la saliva.
Reflujo fisiológico o “normal”
Exposición esofágica al ácido mayor 4.2°/o en 24 h, puede ocurrir durante el día o la noche y es causa de síntomas o lesiones esofágicas.
Reflujo patológico
forma erosiva de la ERGE e incluye cambios endoscópicos evidentes.
Esofagitis
Favorecen la separación del diafragma y del
EEi, predisponiendo a los obesos a hernias hiatales
Relajaciones transitoriasdel EEi: Motilidad anormal del cuerpo esofágico. Retraso del vaciamiento gástrico. Menor producción de saliva y sus componentes. Resistencia epitelial anormal. El aumento de grasa intraabdominal î la presión intragástrica, aumentando el gradiente de presiones y la frecuencia de relajación transitoria del EEi.
Es raro que un paciente
evolucione desde no erosivo, a erosivo a Barret.
Si tiene Barret es porque:
lo presentó desde el primer estudio dx
Clasificación de Montreal para ERGE
Sx esofágicos:
- Sx sintomáticos (Sx típico de reflujo, dolor torácico por reflujo)
- Sx con lesión de mucosa (Esofagitis, estenosis, esófago de Barret, Adenocarcinoma)
Sx extraesofágicos:
- Asociaciones establecidas (tos por reflujo, laringitis por reflujo, asma por reflujo, erosiones dentales por reflujo)
- asociaciones propuestas (faringitis, sinusitis, fibrosis pulmonar idiopática, otitis media recurrente)
Protrusión de la unión
gastroesofágica y el estómago hacia el tórax a través de un defecto del diafragma.
Hernia hiatal
¿Cómo se hace el dx de hernia hiatal?
Endoscopía (Pliegues gástricos están localizados a 2 cm por arriba de la compresión diafragmática)
La hernia predispone a ERGE al..
incrementar la amplitud de la apertura de la unión gastroesofágica y disminuyendo la presión del EEi aumentando su relajaciones transitorias. También puede actuar como depósito del contenido gástrico. Relación directamente proporcional entre el tamaño de la hernia: exposición esofágica al ácido, incompetencia del esfínter esofágico inferior y severidad de la esofagitis.
Mecanismos depuradores de ácido
Salivación por HC03 que amortigua la sensación de acidez. Peristalsis esofágica. Gravedad. Secreción de moco por el esófago que contiene HC03. El aclaramiento peristáltico ineficaz se registra con amplitud de contracción inferiores a 20 mmHg y la producción de saliva está deteriorada en el consumo de tabaco y Sd de Sjogren.
Síntomas típicos de ERGE
Pirosis, regurgitación. Empora después de la comida y durante la noche. Odinofagia, disfagia, dolor torácico y sialorrea.
Síntomas atípicos (extraesofágicos) de ERGE
tos, broncoespasmo, disfonía, expectoración, globus, asma, erosiones dentales. Sinusitis, otitis, apnea del sueño, bronquiectasias, neumonía, fibrosis pulmonar idiopática.
Dx ERGE
presencia de los síntomas típicos de ERGE 2 o más veces por semana en un paciente joven (menor a 50), sin datos de alarma establece el dx presuntivo. En estos px se recomienda una prueba terapéutica con IBP
(doble dosis 2 semanas), es +
cuando mejoran 50% de
los síntomas. Si responde no hacer otro método dx.
Pruebas que detectan refluio qastroesofáqico anormal
Medición ambulatoria del pH
esofágico o phmetría, impedancia eléctrica intraluminal-pH, medición del reflujo
Pruebas que detectan el daño macro y microscópico de la mucosa esofágica:
Esofagograma de doble contraste, endoscopia y biopsia.
Pruebas que permiten asociar los síntomas con el reflujo:
Prueba con IBPs, medición
ambulatoria del ph esofágico, impedancia eléctrica intraluminal-ph.
Pruebas con valor pronóstico preoperatorio y respuesta al tx qx o médico:
Manometría
esofágica, medición ambulatoria de ph esofágico, impedancia eléctrica intraluminal-pH.
Ph metría
Estudio ambulatorio que monitorea el ph esofágico por 24 hrs. Coloca a través de la nariz una sonda en el esófago
ph metria simple
detecta solo reflujo ácido
ph metría con impedancia
detecta todo tipo de reflujo independientemente de su composición química, es un catéter en el esófago por 24 horas, ideal para px que los síntomas persisten a pesar de tx con supresores de ácido.
Indicaciones para realizar phmetría
suspender 7 días antes el tx médico. Pacientes con una endoscopía normal, dolor torácico atípico, manifestaciones extraesofágicas, px con esofagitis que no responden a tx (única indicación para hacer pH metría bajo tx médico) y px que van a cirugía o postqx que persisten los síntomas.
Cuando hacer endoscopia en px con ERGE
La endoscopía no debe usarse rutinariamente para el dx por su pobre sensibilidad. Es útil para detectar complicaciones de la ERGE, indicada en ERGE de más de 5 años de evolución, ERGE refractaria, px con signos de alarma (disfagia, hemorragia, dolor torácico y pérdida de peso no intencionada, anemia o pirosis persistente), mayor de 45 años, toma tx esofagotóxicos (aines/bifosfonatos), px con riesgo de Barret, sospecha de esofagitis eosinofílica o px que no responden tras 4-8 semanas de tx
Síntomas de alarma
disfagia, hemorragia, dolor torácico y pérdida de peso no intencionada, anemia o pirosis persistente
Cuando se realiza biopsia en px con ERGE
indicadas en lesiones indicativas de Barret y sospecha de esofagitis eosinofílica.
Forma más común de ERGE
No erosiva, cursa con síntomas clásicos de reflujo, con endoscopia normal.
Forma erosiva de ERGE
Esofagitis, tiene cambios endoscópicos evidentes (eritema, erosiones, ulceraciones superficiales, friabilidad y exudados). Existen varias clasificaciones, la más usada es la de Los ángeles.
Manometría esofágica
No es útil para el dx deERGE, debe realizarse rutinariamente en la evolución preoperatoria de los px candidatos a cx antirreflujo.
Tx no médico ERGE
levar el respaldo de la cama a 30°, pérdida del 10°/o del peso, evitar alimentos que relajan el Ell (chocolate, café, refresco, grasas, tabaco, alcohol, pimienta, té negro, jugo de tomate, cítricos), comidas antes de acostarse (2 horas antes), evitar medicamentos que relajen el Ell y antiinflamatorios no esteroideos, grasas, comidas muy condimentadas, bebidas oscuras, jugo de tomate y cítricos; dormir en decúbito lateral izquierdo.
Tx médico ERGE
niciar con IBP (más eficaces) a doble dosis, antiácidos (sucralfato) de rescate después de una comida copiosa, procinéticos si hay retraso del vaciamiento gástrico como náusea y llenura postprandial/saciedad temprana (betanecol, metoclopramida y cisaprida). Anti H2 si no tolera los IBP o si tiene RGE no erosivo y es tx de mantenimiento.
Tratamiento de elección
IBPs
Uso crónico de IBPs es factor de riesgo para
infección por C. difficile, Salmonella y Campylobacter.
es opción si no tolera los IBP o no responde a los mismos y regurgita grandes volúmenes, pacientes jóvenes (esperanza de vida >1Oaños), sin evidencia de trastorno motor esofágico grave (acalasia, esclerodermia) y con hernias hiatales grandes (>6 cm). C.I Pirosis y dispepsia funcionales.
Cx antirreflujo
Complicaciones ERGE
Hemorragia digestiva superior: Manifestada por melena o hematemesis. Se debe a esofagitis erosiva severa que causa hemorragia profusa. En estadios avanzados.
Estenosis esofágicas: Comunes en ancianos con síntomas de reflujo de larga duración. 10°/ode los pacientes con ERGE no tratado. Consecuencia de una inflamación grave, da fibrosis, forma cicatrices, acorta el esófago y pierde la distensibilidad de la luz. 2-3 cm de largo localizada en el esófago distal (cercano a la unión gastroesofágica). Sólo en casos graves y sin respuesta al manejo endoscópico se justifica manejo qx
CC estenosis esofágica
Disfagia para sólidos que progresa a líquidos y antecedentes de pirosis y regurgitación. Dx mediante tránsito baritado o endoscopía alta, pérdida de peso o hemorragia digestiva en un px de 50 años, fumador, con ingesta de alcohol, deberá descartarse malignidad.
Dx estenosis esofágica
Esofagografía con bario presenta mayor sensibilidad en detección de lesiones sutiles y define la extensión de la estenosis, asociación con esófago corto y hernia hiatal. Biopsia endoscópica y citología para buscar malignidad.
Tx estenosis esofágica
1 dilatación endoscópica gradual (dilatadores de Savary o globos hidroneumáticos) hasta conseguir el diámetro luminal suficiente (>20 mm) para aliviar los síntomas y evitar disfagia. Después de dilatar se deben dar IBP. Para estenosis pépticas recalcitrantes: inyección de triamcinolona en estenosis.
Complicación más severa de ERGE, la lesión premaligna metaplásica caracterizada por reemplazo del epitelio escamoso de la porción distal del esófago por epitelio columnar (metaplasia intestinal completa).
Esófago de Barret
Se hacen 4 biopsias durante la endoscopía. Se corrobora por estudio histopatológico que con la unión gastroesofágica desplazada.
Factores de riesgo esófago de Barret
ERGE (+), caucásicos, hombres, fumadores, obesos con hernia hiatal y mayores de 50 años, episodios recurrentes de reflujo, obesidad central.
Tx esófago de Barret
endoscopias de control. Los IBP son la base del tx.
CC esófago de Barret
Reflujo a edad temprana, aumento de
duración de reflujo, aumento de la gravedad de
reflujo nocturno y antecedente de complicaciones RGE. Pacientes sin displasia precisan vigilancia cada 3-5 años después de estudio negativo. Displasia de alto grado: Terapia de ablación endoscópica con ablación por radiofrecuencia, resección de mucosa endoscópica o combinación. Esofagectomía para px que no responden.
