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Médecine Interne > Transplantation et Rejet > Flashcards

Transplantation et Rejet Flashcards

1
Q

Quels sont les différents types de rejet ?

A 
REJETS
1- Humoral Hyper-aigue
2- Humoral Aigu
3- Chronique humorale
4- Aigue CELLULAIRE
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Q

Description du rejet humoral hyper-aigue ?

  • Quand ?
  • CAUSE
  • CONSEQUENCE
A
  • 1ières heures de la transplantation
  • -> perte irrémédiable du greffon
  • CAUSE :
    = Ac PREformés Anti HLA ou Anti ABO
  • CONSEQUENCES
    = Ac fixant l’endothélium de l’organe greffé
    avec thrombose inflammatoire.
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3
Q

Comment essaye t’on de prévenir le rejet humoral hyperaigue ?

A

CROSSMATCH
= test de lymphocytotoxicité entre le sérum du receveur et les lymphocytes du donneur obtenues par prélèvements de ganglions lors du prélèvement.
= respect de compatibilité ABO

Un Crossmatch positif CONTRE INDIQUE la greffe !

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4
Q

Description du rejet humoral aigue ?

  • Quand ?
  • Causes ?
  • Dépistage ?
A
  • Premières semaines de transplantaiton chez des patients hyperimmunisés
  • CAUSES :
    1- Ac PREformé anti HLA
    –> non détectés par le crossmatch
    –> ches des patients hyperimmunisés avec tentative de désensibilisation
    ex : porteurs de DSA = donor specific antibodies (intéret du Rituximab)

2- Ac apparus de novo (arret du ttt immunoS)

  • DEPISTAGE : biopsie à 1 ou 3 mois même si RAS cliniquement
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5
Q

Description du rejet aigue cellulaire

  • Quand ?
  • Cause ?
  • Dépistage ?
A
  • 3 premiers mois malgré bonne observance
  • Cause
  • -> infiltration du greffon par des LT activés
  • Dépister par la biopsie au 3ième mois pour éliminer le rejet infraclinique
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6
Q

Description du rejet chronique humoral ?

A
  • Cause : apparition d’Ac anti CMHII du donneur.

- -> détection précoce et thérapeutique anti B ?

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7
Q

Définition de allogreffe ?

A
  • Donneurs et receveurs de la même espèce biologique

- 2 individus différents avec des CMH plus ou moins éloignés

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8
Q

Définition de hétérogrefe ?

A

Greffe utilisant un greffon d’une espèce différente

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9
Q

Quelles sont les 3 étapes du rejet cellulaire ?

A

Correspond aux étapes sur lesquelles tapent les immunosupresseurs (LT ++++)

1- Sensibilisation = présentation Ag

  • -> bloquer la maturation
  • -> déplétion en LT
  • -> migration des CD (impossible à empécher)

2- Activation de la proliphération lymphocytaire
= 3 voies
= 3 signaux
–> beaucoup d’immunosup +++

3- Inflitration tissulaire du greffon par les LT

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10
Q

Quelles sont les 3 voies et les 3 signaux d’activation du LT ?

A

3 voies :

  • Zap70 = IL2 +++
  • Voie du Ca = NFAT = IL2 +++
  • Voie NfkB = Il2 +++
  • -> toutes entrainent la synthèse d’IL2 (voie Th1 cellulaire)

3 Signaux

  • 1 = TCR
  • 2 = Co stimulation
  • 3 = Il2 autocrine
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11
Q

Quels sont les médicaments qui agissent sur le signal 1 et par quelle voie ?

A
  • Signal 1 = TCR
  • Voie du calcium via les FT NFAT
    ==> INHIBITEURS de la Calcineurine

Molécules
- Ciclosporine A = NEORAL
- Tacrolimus (plus puissant) : c’est un macrolide !
= PROGRAF, ADVAGRAF …

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12
Q

Quels sont les principales intéractions de la Cislosporine et du Tacrolimus ?

A

Elle est métabolisée par le P450 donc sensibles

1- Aux inducteurs

  • Rifampycine
  • Anti convulsivants
  • -> risque d’inéficacité

2- Aux inhibiteurs

  • Inhibiteurs calciques
  • Macrolides
  • Antifongiques
  • -> risque de majoration de la néphrotoxicité

LE DOSAGE EST ASSEZ SYSTEMATIQUE pour le Tacroliumus

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13
Q

Quels sont les toxicités de la Ciclosporine et du Tacrolimus ?

A

COMMUN :

  • Vasculaire = HTA
  • Néphrotoxicité
CICLO = Hypertrophie gingivale et hyperpilosité
TACRO = Prurit et alopécie
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14
Q

Traitement du rejet aigue cellulaire ?

A

1- Bolus de corticoïdes solumédrole

  • -> 1g trois jours de suite (20mg/kg)
  • -> 2 à 5 mg/kg en dégressif ensuite

2- Sérum antilymphocytaire T = Thymoglobuline

  • petite durée
  • lymphopénie profonde (maintenir en dessous de 20 par mm3

3- SI Ac anti donner

  • échange plasmatique
  • IgIV 2g/kg forte dose

Anti LB = en cours d’étude

  • Rituximab (anti CD20)
  • Bortézomib (inhibiteur du protéasome)
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15
Q

Quels sont les inhibiteurs du signal 2 d’activation des LT ?

A

Signal 2 = Co stimulation

1- Inhibiteurs non spécifiques

  • Corticoïdes
  • -> inhibient AP-1 avec baisse de la synthèses de pleins de cytokines

2- Inhibiteurs spécifiques

  • Protéine de fusion Fc+CTAL4 (ADN d’ovaires de hamster chinois ..) = Abatacept (ORENCIA)
  • -> inéficace sur les LT mémoires (si pré-immunisation)
  • -> attention chez les patitens EBV négatifs (désordre lymphoP si primo infection)
  • Moins de toxicité rénale que les inhibiteurs de la calcineurine
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16
Q

Quel est le récepteur de l’IL2 ?

A

CD25 !

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17
Q

Quels sont les inhibiteurs du signal 3 des LT ?

A

Signal 3 = IL2 autocrine

1- Ac anti IL2R (anti CD25) = SIMULECT (Basiliximab)

  • non lymphopéniant
  • demi vie d’une Ig humaine = 21j

2- Inhibiteur des mTOr (en aval de la stimulation IL2)
NB : dérive d’un macrolide, ressemble donc à Tacrolimus
- Sirolimus (RAPAMUNE)
- Everolimus (CERTICAN)

EI :

  • thrombopénie et hyperlipidémie
  • bénin : aphtose, oedème (moins bien supporté)
  • dur à manier
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18
Q

Quels sont les immunosupresseurs que l’on peut utiliser pour taper sur les LT ET les LB ?

A

Inhibiteurs de la synthèse des AN

  • -> Que les inhibiteurs des bases puriques en immunoS
  • -> ANTI PROLIFERATIFS

1- Azathiprine = IMUREL

  • insertion et cassure chromosomique
  • plutôt dans les maladie auto I
  • T plus que B
  • MYELOTOXICITE si assoié au ZYLORIC (Allopurinol)

2- Acide Mycophénolique
- Mycofénolate Mofétil (MMF = CELCEPT)

Divers

  • Antifoliques = METHOTREXATE
  • -> greffe de cellules souches hématoP
  • Alkylants = ENDOXAN (cyclophosphamide)
  • -> greffe et vascularite à ANCA !
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19
Q

Place des sérum anti lymphocytaires ?

A

THYMOGLOBULINE = Ig de lapin anti thymocytes humains
1- 2ième ligne pour les rejet aigue corticorésistants
2- Post tramplantation immédiate chez les patient à fort risque immunologique

20
Q

Quels sont les facteurs de risque immunologique ?

A

Risque d’avoir développé des Ac anti HLA

  • Grossesse (10% G1, 60% G3) (HLA I ou II)
  • Transfusion snaguine non déleucocytée (HLA I et II)
  • Transfusion plaquettaire (HLA I : ubiquit)
  • Transplantation
  • Infections virales (CMV) : par mimétisme entre les Ag viraux et le CMH

NB : 5% de LT possiblement allo immuns quoi qu’il arrive, puis on rajoute des risque.

NB2 : pas d’arguments pour un risque plus élevé chez
–> autoI : réactivité augmentée pour le soi
–> atopie : réactivité augmentée pour des antigènes normalements tolérés
= mais a jamais été recherché !

21
Q

Modalité d’un schéma thérapeutique immunosuppresseur post greffe ?

A

1- INDUCTION

  • Faible risque immunologique
  • -> SIMULECT (anti CD25) = Basiliximab
  • Fort risque immunlogique
  • -> THYMOGLOBULINE

2- ENTRETIENT : Tri-thérapie

  • Inhibiteur des Calcineurine (Tacro > CicloA)
  • Anti prolifératif (CELCEPT > IMUREL)
  • Corticoïde : 1mg/kg –> 0,15 mg/kg en qq semaines

3- Objectifs par la suite

  • Baisse et arrêt des corticoïdes
  • Switcher les inhibiteurs de la Calcineurine (car néphrotoxicité)
22
Q

Que doit faire le médecin pour greffer un patient ?

A

Inscription sur une liste d’attente enregistrée au niveau de l’agence de biomédecine

23
Q

CI de la transplantation rénale ?

A
  • IR réversible
  • EV très limité par atteinte d’un autre organe
  • Atteinte artério véneuse majeure
  • Délais de 2 à 5 ans après un cancer en rémission
  • Infection évolutive
  • Trouble à l’adhésion thérapeutique

NB : l’age n’est PAS une CI

24
Q

Quand est ce que le VIH ne contre indique PAS une greffe ?

A
  • Pas d’infection opportuniste
  • CV indétectable
  • Plus de 200 CD4 (0,2 G/L)
25
Q

Qu’y a t’il dans un bilan pré greffe ?

Ex : Rénal ?

A

1- Typage HLA
2- Groupe sanguin
3- Recherche d’Ac anti HLA
–> Luminex
==> Tous les 3 mois
==> A chaque J15 et J21 d’une action immunsante (transfusion, fausse couche …)
4- Statut sérologique pour
- VIH, HTLV
- VHB, VHC
- EBV, CMV
- Toxoplasmose, Syphilis
5- Bilan cardioV (ECG, Rx, Echo coeur, Doppler aorte)
6- Bilan uro (echo abdo), PSA après 40 ans
7- Foyers infections (ORL, stomato)
8- Explo systématique de la population générale à jour (frottis, mamographie, Hémocult, colo …)

26
Q

Qu’est ce que la méthode LUMINEX de typage HLA ?

A
  • 100 aines de billes recouvertes de molécules HLA de tout type (CMH1 et CMH2)
  • Passage du sérum du malade dessus et fixation des allo anticorps s’il y en a.
  • Cytométrie en flux pour pécher les Ac et les caractériser

BIEN car : très spécifique
MAIS : moins fonctionnel (car on ne sait pas si ces anticorps lysent les cellules portant les HLA cible)

27
Q

Quels sont les 3 types de donneurs d’organes ?

A

1- Etat de mort encéphalique
2- DCD d’un ACR
3- Donneurs vivants

28
Q

Quels sont les CI au don d’organe ?

A

1- Infection VIH, VHC, VHB = sérologie
2- Cancer évolutif = TDM corps entier

+ Vérifier les ATCD spécifiques d’organes

29
Q

Quels est la durée d’ischémie froide que peut supporter

  • Coeur, poumon
  • Foie
  • Rein
A
  • Coeur, poumon = 4H
  • Foie = 12H
  • Rein = 36H
30
Q

Modalité pour le prélèvement d’organe d’un ACR dans la rue ?

A
  • Début de gestes de réanimation de qualité moins de 30 minutes après ACR
  • 18 à 55 ans sans ATCD connus

. Quattre catégories sinon.
. NB : receveur doit donner le consentement de recevoir un organe d’un ACR (risque de redémarrage plus lent)

31
Q

Différence antre un patient immunisé et patient hyper immunisé ?

A

1- Immunisé = présence d’Ac anti HLA
2- Hyper immunisé = Ac anti HLA avec de nombreuses spécificité donnant statistiquement plus de 85% de greffons incompatibles.

32
Q

Comment

  • vérifier ultimement l’absence de chance de rejet hyper aigue ?
  • constater un rejet hyperaigue ?
A
  • Vérification ultime
    . Crossmatch
    . Groupe ABO
  • Vérifier l’absence totale de perfusion au TDM (attaque de l’endothélium du greffon)
    = secondaire à la précipitation de complexe immuns dans le greffon
33
Q

Comment mettre en évidence sur une bopsie
1- une réponse effective humorale via l’activation du complément ?
2- un rejet aigue cellulaire ?

A

1- La présence de C4d signe un clivage de C4 pour forme la C3 convertase à cause d’une activation du complément médiée par les Ac anti greffon.

2- Classification de Banff

34
Q

Quelles sont les complications à long terme de la greffe ?

A
  • Cardiovasculaire (ett générale et iatrogène)
  • Tumoral
  • Immunologique
35
Q

Qulles sont les complications dans les 3 premiers mois d’un greffon ?

A
  • Rejet aigue

- Infections opportunistes

36
Q

Quelles sont les 3 infections opportunistes à redouter chez les gréffés ?

A 
1- CMV
. d'autant plus que donneur séro+ pour receveur séro - (6 mois de prophylaxie)
2- Pseumocystis Jirovecii
. Bactrim 6 mois systématique
3- BK virus pour le rein
37
Q

Traitements prophylactique et curatif de CMV ?

A

1- Prophylaxie

  • Vagancyclovir = ROVALCYTE
  • Valacyclovir = ZELITREX

2- Curatif
- Ganciclovir = CYMEVAN 14j

38
Q

Où retrouve t’on les molécules HLA ?

A
  • CMH1 = ubiquitaires (A, B et C)
  • CMH2 = (DR, DP, DQ)
    . cellules présentatrices
    . endothélium parfois
39
Q

Quelles sont les 2 types d’Ag pourvoyeurs de rejet ?

A

1- Molécules HLA
2- ALLO antigènes mineurs
= protéines polymorphiques (moins violent)

40
Q

Quels sont les 2 type de reconaissance qui s’opèrent entre le LT du receveur et le greffont ?

A

1- DIRECT (90%)

  • TCR du LT du receveur
  • Reconnait un Ag du donneur présenté par une CD du donneur
  • -> lié aux CD du donneur qui résident dans le greffon
  • -> par mimétisme conformationnel (ex entre Ag viraux et Ag présenté par CD du donneur)

= plutôt rejet cellulaire

2- INDIRECT (10%)

  • TCR du LT du receveur
  • Reconnait un Ag du donneur présenté par une CD du receveur
  • -> l’Ag peut être un HLA ou un Ag mineur

= LT CD4 Th1 donc mécanisme d’hyperS retardée
= Plutôt rejet humoral par coopération T/B

41
Q

Qu’est ce qui est nécessaire à la néo formation d’Ac anti HLA ?

A

Coopération LT et LB.

–> les LT peuvent jouer le rôle de présentation de l’Ag par les molécules du CMH2

42
Q

A quoi correspondent les voie TH1 et Th2 ?

A 
Th1 = voie cellulaire des LT
Th2 = voie humorale des LT qui interragissent avec les LB
43
Q

Rôles des LT dans le rejet cellulaire ?

  • CD4
  • CD8
A
  • CD4 = HELPER
  • -> coopération T/B pour Ac
  • -> macrophage pour hyperS retardée
  • CD8
  • -> induction d’apoptose
  • -> lyse cellulaire
44
Q

Comment reconnaitre à postériorie sur l’histologie un rejet humoral hyper aigue ?

A
  • Les anticorps anti HLA préformés activent le compléments avec donc clivage du C4
  • -> le C4d se fixe à l’endothélium de l’organe greffé et on peut le mettre en évidence par immunohistochimie
45
Q

Quelles sont les 2 composantes du répertoire allo réactif en dehors de toute sensibilisation anti HLA ?

A

1- Composante NAIVE
–> alloréactivité de certains clones T naïfs en dehors de toute immunisation préalable

2- Composante mémoire
–> alloréactivité de clones T mémoires spécifiques d’A infectieux du fait de mimétisme moléculaire
= plus résistant aux traitement immunosuppresseurs

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