Traitement Règles hygiénodiététiques Flashcards
Règles hygiénodiététiques
Diététique
Régime peu salé Consommation d’alcool Boisson Activité physique Lutte contre l’obésité Diabète
Régime peu salé
La consommation excessive de sodium contribue à augmenter le volume sanguin et à entraîner des œdèmes et une congestion pulmonaire chez les patients en insuffisance cardiaque. La réduction de la prise de sel peut, à elle seule, produire une amélioration significative, hémodynamique et clinique, chez les patients en insuffisance cardiaque chronique. Le traitement diurétique est plus efficace avec le régime sans sel, et beaucoup de résistances apparentes aux diurétiques sont associées à un régime très salé.
Inversement, la consommation d’une grande quantité de sel est à l’origine de décompensations cardiaques, et l’absence ou l’arrêt d’un régime sans sel est une des principales causes de réhospitalisation.
Toutefois, la prescription du régime sans sel est souvent faite trop rapidement par le médecin généraliste ou le cardiologue, se résumant parfois à « il faut faire un régime sans sel, monsieur/madame ». Il arrive même que le médecin néglige d’en parler à la fin de la consultation. La prescription d’un régime sans sel nécessite en premier lieu de préciser la quantité de sel qui peut être consommée.
Un régime de 2 à 6 g de chlorure de sodium (NaCl) par jour entraîne une amélioration des symptômes cliniques et une sensibilisation aux diurétiques. Pour les patients sévèrement atteints, en particulier en phase de décompensation, un régime de 2 g est souvent nécessaire : c’est celui que l’on préconise à l’hôpital en soins intensifs ou lors d’une décompensation aiguë. Par la suite ou pour les autres malades moins gravement atteints, 3 à 4 g suffisent. Enfin, dans les formes stables, 5 à 6 g de sel peuvent être autorisés. La prescription d’un régime peu salé nécessite trois éléments : enquête alimentaire, éducation, suivi avec évaluation. L’enquête alimentaire est faite par la diététicienne ou la nutritionniste, porte habituellement sur plusieurs jours, et est complétée par une évaluation des connaissances du malade et du suivi du régime.
Faire un régime sans sel est difficile, car il faut changer des habitudes alimentaires qui peuvent être traditionnelles, religieuses, ethniques ou autres. L’éducation est alors plus efficace quand elle est individuelle.
Des ateliers peuvent être mis en place où les patients devront créer un repas type, à l’aide d’aliments en plastique, ou de photographies. Des repas communs sont pris avec la diététicienne, les infirmières ou d’autres malades.
Consommation d’alcool
Certains préconisent l’arrêt total de l’alcool. En fait, beaucoup d’équipes autorisent une quantité modérée d’alcool, un à deux verres par jour, sauf dans les cardiopathies alcooliques bien entendu. L’étude Studies Of Left Ventricular Dysfonction (SOLVD) a montré qu’une consommation faible à modérée d’alcool dans les insuffisances cardiaques chroniques n’augmentait pas la mortalité. Cette recommandation d’un verre d’alcool par jour est évidemment empirique.
Boisson
Une restriction hydrique est classique lors d’une décompensation. Elle n’est souvent pas nécessaire en chronique mais la plupart des patients boivent beaucoup pour compenser le fait qu’ils urinent beaucoup. Il faut donc les modérer à un litre, un litre et demi par jour. La restriction hydrique est réservée aux patients sévèrement atteints et chez qui on a des difficultés à contrôler la natrémie.
Activité physique
L’important est la compliance à faire régulièrement une activité physique. La plupart des patients en insuffisance cardiaque chronique (ICC) sont âgés. Nombre d’entre eux ont une hypotension orthostatique les prédisposant à tomber, à avoir une marche hésitante et instable qui peut avoir un impact sur l’activité physique. De plus, les personnes âgées vivent souvent seules sans possibilité de transport vers une salle de gymnastique. L’hiver, les activités à l’extérieur sont plus difficiles du fait du froid dans certaines régions, du risque de chute sur une chaussée glissante ou la neige. Ainsi, l’éducation sur l’activité physique doit tenir compte de ces problèmes et être adaptée aux circonstances.
Beaucoup de patients limitent leurs activités physiques pour éviter les symptômes tels que la dyspnée ou la fatigue, ou tout simplement parce qu’on leur a recommandé d’éviter tout effort et de s’économiser. Les comorbidités telles que les troubles de la vision, les problèmes articulaires, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), une artérite ou des troubles de l’équilibre vont limiter leur capacité à faire de l’exercice physique. Il faut que le patient soit stable sur le plan de l’ICC mais aussi sur les plans coronarien, infectieux ou diabétique.
Un programme de réhabilitation à l’effort pour ICC est la meilleure option au début. Il sera alors plus facile par la suite de faire les recommandations et l’éducation pour le médecin (car il aura pu apprécier les possibilités du patient) et pour le malade (car celui-ci aura pris confiance en lui et se sera rendu compte du bénéfice qu’il peut retirer de l’exercice physique). Cependant, seulement un tiers environ des patients vont pouvoir bénéficier de la réadaptation fonctionnelle (comorbidité, distance éloignée du centre).
En l’absence de réhabilitation, il faut établir un programme souvent fondé sur un test d’exercice. L’activité physique préconisée doit être confortable pour les patients. Pour les patients très peu actifs, il faut commencer par des marches de cinq à dix minutes, une à deux fois par jour, de la gymnastique ou du vélo d’appartement.
Les patients doivent s’arrêter pour se reposer si l’exercice devient inconfortable et s’accompagne d’une fatigue et d’un essoufflement. Après une semaine, la durée de l’exercice (marche, gymnastique, vélo d’appartement) peut être augmentée de deux à cinq minutes par jour si la tolérance est bonne. Par la suite, une éventuelle augmentation se fait toutes les semaines selon les symptômes. Il faut apprendre aux patients à s’arrêter dès l’apparition des symptômes sévères ou si la fatigue ou la dyspnée ne disparaissent pas rapidement après le ralentissement de l’exercice. Une fatigue excessive dans les jours qui suivent l’augmentation de la durée de l’exercice traduit le fait que l’augmentation est trop forte et nécessite un réajustement. Enfin, il faut apprendre au patient à reconnaître et à caractériser les modifications du pouls normal et pathologique. Cela exige d’entraîner le patient à une technique de prise de pouls (radial ou carotidien), à repérer un rythme régulier, et à reconnaître un trouble du rythme, en particulier une arythmie par fibrillation atriale. Cet apprentissage peut être réalisé en consultation ou lors d’un atelier spécifique en groupe. Cet atelier comporte des activités permettant aux patients de se familiariser avec la prise de pouls, de percevoir sa variation de fréquence dans quelques situations de la vie quotidienne (monter un escalier, marcher, etc.), de la distinguer d’un trouble du rythme, et aussi d’apprendre la conduite à tenir face à une modification.
Apprendre à pratiquer une automesure de la pression artérielle (PA) peut être également très utile chez les patients présentant une insuffisance cardiaque. L’activité sexuelle doit être évoquée lors de l’éducation. Le patient n’en parle pas spontanément, surtout s’il est âgé. Il faut aborder ce sujet, évaluer sa tolérance et, si possible, inclure l’épouse dans la discussion. Pour améliorer l’activité sexuelle, il doit être recommandé d’éviter les repas copieux et la consommation d’alcool quelques heures avant. Éviter également les températures extrêmes, recommander des périodes de repos avant et/ou après l’acte sexuel. Il faut également inciter à prendre une position allongée sur le dos ou sur le côté pendant l’acte sexuel. Si l’acte sexuel n’est pas bien toléré, une alternative à l’acte doit être explorée. Il peut être recommandé d’avoir des stimulations sexuelles mutuelles sans coït et encourager le dialogue sur l’acte sexuel entre les partenaires.
Lutte contre l’obésité
L’obésité est souvent associée à l’hypertension artérielle (HTA), à une élévation des lipides et une hyperglycémie, voire un syndrome d’apnée du sommeil (syndrome métabolique). Tous ces facteurs accélèrent l’athérosclérose. C’est un facteur indépendant de l’insuffisance cardiaque.
L’obésité peut directement altérer la fonction ventriculaire gauche.
Il faut apprendre au patient à suivre un régime hypocalorique, c’est-à-dire à éliminer de son alimentation toute nourriture calorique et à calculer le nombre de calories pris dans la journée. Ce régime est conjugué à un régime sans sel et souvent antidiabétique et pauvre en cholestérol.
Les repas sont souvent difficiles à élaborer et l’éducation est d’autant plus répétée avec de nombreux travaux pratiques.
Il est recommandé de ramener l’indice de masse corporelle (IMC) en dessous de 25 kg/m 2 .
Le régime hypocalorique est couplé à l’activité physique.
Il ne faut pas que le patient se carence (en vitamines par exemple) du fait du régime. Il faut donc apporter certains compléments, vitaminiques entre autres.
Toutefois, une fois l’ICC installée, il semble selon les derniers travaux qu’il est préférable de maintenir son poids pour un IMC entre 30 et 40 (meilleur pronostic pour un IMC entre 30 et 40 par rapport à un IMC inférieur à 30 ou supérieur à 40).
Diabète
Le diabète est un facteur de risque de l’insuffisance cardiaque, non seulement par le biais de l’athérosclérose mais également, comme pour l’obésité, par action directe sur la fonction ventriculaire gauche (cardiomyopathie diabétique).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC), comme les antagonistes des récepteurs de l’angiotensine 2 (ARA2), réduisent le nombre de nouveaux cas de diabète dans la plupart des grandes études cardiovasculaires.
Chez les patients avec une fraction d’éjection (FE) inférieure à 35 %, le diabète est un facteur prédictif indépendant de la mortalité, de l’insuffisance cardiaque et de l’hospitalisation.
L’éducation du diabétique est une des éducations qui a été mise en place en premier, bien avant l’insuffisance cardiaque. La plupart des services d’endocrinologie ont organisé depuis plusieurs années un système d’éducation bien au point, souvent à travers des séjours hospitaliers. Il ne faut pas hésiter à envoyer ces patients suivre des cycles d’éducation de ces structures spécialisées, car le diabétique doit être bien équilibré avec une glycémie inférieure à 7 mmol/l et une hémoglobine glyquée inférieure à 6,5 %. L’alimentation sans sel et sans sucre n’est pas facile.
