Resynchronisation ventriculaire chez l'insuffisant cardiaque Flashcards
L’échocardiographie Doppler permet :
• la sélection des candidats à l’implantation du stimulateur cardiaque ; • le réglage postopératoire du stimulateur (optimisation du synchronisme ventriculaire) ; • le suivi hémodynamique des patients appareillés
La resynchronisation ventriculaire permet
d’améliorer l’état clinique et la survie chez des patients en insuffisance cardiaque sévère rebelle au traitement médical.
Le dépistage de l’asynchronisme cardiaque est réalisé par
l’écho-Doppler qui permet la détection d’un asynchronisme cardiaque en trois niveaux successifs : auriculo-ventriculaire, interventriculaire et intraventriculaire
Asynchronisme auriculo-ventriculaire
l est dû à l’allongement de la conduction auriculo-ventriculaire responsable d’un raccourcissement de la durée du flux mitral (diminution du remplissage VG) et d’une diminution de l’éjection du VG. Une insuffisance mitrale dite diastolique (due à une fermeture prématurée de la valve mitrale) peut être favorisée. En rythme sinusal, on peut observer une fusion entre l’onde E et l’onde A du flux mitral. En pratique, on parle d’asynchronisme auriculo-ventriculaire si la durée du flux mitral recueilli en Doppler pulsé est inférieure à 40 % du cycle cardiaque (intervalle RR)
Asynchronisme interventriculaire
L’asynchronisme entre le VD et le VG entraîne un décalage entre l’éjection aortique et pulmonaire (retard à l’éjection du VG par rapport au VD), avec une altération des fonctions systolique et diastolique du cœur et une insuffisance mitrale protosystolique ou même diastolique.
Asynchronisme interventriculaire Cet asynchronisme s’exprime en Doppler pulsé classique, par
• en Doppler pulsé classique, par une différence des périodes de pré-éjection (PPE) ventriculaire droite et gauche. Ces périodes sont mesurées respectivement sur le flux pulmonaire et aortique en Doppler pulsé entre le pied du QRS et le début du flux d’éjection ( figures 9.22 et 9.23 ). Sur le cœur sain, la différence PPE aortique − PPE pulmonaire (délai mécanique interventriculaire) est de l’ordre de 20 ± 10 ms. Le critère d’asynchronisme interventriculaire pour une valeur supérieure à 40 ms est le plus souvent retenu
Asynchronisme interventriculaire Cet asynchronisme s’exprime en Doppler pulsé tissulaire par
par une différence des délais électromécaniques (DEM) droit et gauche (entre le pied du QRS et le débit de l’onde S annulaire tricuspidienne et mitrale respectivement). Une différence DEM gauche − DEM droit > 60 ms reflète l’asynchronisme interventriculaire
Asynchronisme intraventriculaire
Cet asynchronisme est dû à l’activation tardive d’une portion du muscle ventriculaire gauche, avec apparition de phénomènes dyskinétiques, réduction de l’éjection systolique et du débit cardiaque et anomalie de la relaxation du VG. La détection de l’asynchronisme intraventriculaire gauche est possible en échographie conventionnelle TM, 2D et en Doppler tissulaire.
Asynchronisme intraventriculaire Échographie TM en seul TM
Un retard d’activation de la paroi postérieure du VG peut être démasqué par la mesure : • en seul TM (selon la coupe parasternale longitudinale ou sous-costale), de deux types de délais : – le délai entre les pics de contraction de deux parois en vis-à-vis – septale et postérieure (critère de Pitzalis ; figures 9.25a et 26a ). Le TM anatomique (voir chapitre 14 ) facilite cette mesure pour les autres parois. Le Doppler tissulaire en mode TM couleur permet une meilleure définition des pics de déplacement systolique des parois (voir figure 2.23 ). L’asynchronisme intraventriculaire est défini par une différence entre les excursions maximales pariétales supérieure à 130 ms ; – le délai de précontraction pariétale entre les débuts de la contraction des parois septale et postérieure du VG ( figure 9.25a ). Le Doppler tissulaire TM couleur aide à identifier les débuts de contraction. Un écart de ces débuts > 70 ms est en faveur de l’asynchronisme intraventriculaire ;
Asynchronisme intraventriculaire Échographie TM en TM associé au Doppler pulsé transmittal
• en TM associé au Doppler pulsé transmitral, du délai D1 – entre le pied du QRS et le pic de contraction de la paroi postérieure – et du délai D2 – entre le pied du QRS et le début de l’onde E du flux mitral) Un retard d’activation de la paroi postérieure est défini par D1 > D2 (asynchronisme intraventriculaire). Il s’agit d’une contraction retardée anormale de la paroi postérieure se produisant après l’ouverture mitrale (chevauchement systolo-diastolique).
Asynchronisme intraventriculaire Échographie 2D
Échographie 2D Elle apporte une information qualitative sur l’existence de l’asynchronisme intraventriculaire. Un mouvement d’« ondulation pariétale » systolique traduit une contraction retardée d’une paroi au cours du cycle cardiaque. Cette appréciation reste cependant assez subjective et peu précise. Seul un asynchronisme important (> 80 ms) est accessible à l’œil.
les outils échographiques visuels pouvant orienter vers un asynchronisme mécanique intra-VG sont :
• un s eptal flash : mouvement rapide, bref et précoce du septum interventriculaire en période de contraction isovolumique ; • l’ apical tecking : mouvement de bascule de l’apex attiré vers la paroi latérale en systole.
Doppler tissulaire L’asynchronisme intraventriculaire
Doppler tissulaire pulsé (DTI) au niveau des segments basaux (près de l’anneau mitral) des quatre parois ventriculaires gauches : septale, antérieure, inférieure et latérale
Doppler tissulaire L’asynchronisme intraventriculaire Deux types de délais peuvent être mesurés
Deux types de délais peuvent être mesurés • le délai électromécanique (DEM) entre le pied du QRS et le début de l’onde S de contraction systolique en DTI ; • le délai électrosystolique (DES) entre le pied du QRS et le pic de l’onde S. Les différences entre ces deux délais permettent d’apprécier les parois les plus asynchrones. La mesure du délai électromécanique est plus précise.
On parle d’asynchronisme intraventriculaire quand
l’écart entre les délais intraventriculaires de deux segments basaux est supérieur à 40 ms (pour le DEM) et supérieur à 60 ms (pour le DES)
Étude de l’asynchronisme atrioventriculaire en Doppler pulsé.
a. Aspect normal. La durée du flux mitral est > 40 % de la durée de l’intervalle RR sur le même cycle.
b. Asynchronisme atrioventriculaire. La durée du flux mitral est < 40 % du RR du fait de l’amputation de l’onde A (à gauche) ou de la fusion des ondes E et A (à droite).
Étude de l’asynchronisme interventriculaire en Doppler pulsé.
Mesure des périodes pré-éjectionnelles (PPE) pulmonaire (Pulm) dans l’infundibulum pulmonaire et aortique (Ao) dans la chambre de chasse du VG.
Périodes pré-éjectionnelles (PPE) mesurées en Doppler pulsé.
PPE pulmonaire = 90 ms ; PPE aortique = 100 ms. Délai mécanique interventriculaire = 10 ms.
Étude de l’asynchronisme interventriculaire gauche en Doppler tissulaire pulsé (DTI).
Mesure des délais électromécaniques (DEM) droit et gauche (entre le pied du QRS et le début de l’onde S annulaire tricuspidienne et mitrale).
Étude de l’asynchronisme intraventriculaire gauche.
a. En mode TM par écart des pics (EP) et par écart des précontractions pariétales (PP).
b. En TM (délai D1) associé au Doppler pulsé (délai D2).
c. En Doppler tissulaire (C) : délai électromécanique (DEM) et électrosystolique (DES).
Mesures des paramètres reflétant l’asynchronisme intraventriculaire.
a. Écart des pics pariétaux : 150 ms.
b, c. Différence D1 − D2 = − 10 ms.
d. DEM basal = 60 ms, DES basal = 100 ms (d).
Asynchronisme intraventriculaire gauche, image TM de septal flash .
Source : Donal E. L’imagerie cardiaque est-elle utile pour la resynchronisation cardiaque. Cordiam 2015 ; 4 : 5–8.
Asynchronisme intraventriculaire gauche détecté en Doppler tissulaire pulsé (écart maximal de DEM de 114 ms entre la paroi septale et la paroi latérale).
Asynchronisme intra-VG étudié en mode ETT 3D. Rapport des paramètres de contraction régionale du VG.
Asynchronisme radiaire du VG étudié en mode 2D strain/strain rate .
