Signes paracliniques Flashcards
Électrocardiogramme
L’intérêt de l’électrocardiogramme (ECG) pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque est limité.
Un ECG normal est très rare dans l’insuffisance cardiaque et est associé à une haute valeur prédictive négative de l’insuffisance cardiaque (> 90 %)
L’ECG peut évoquer une étiologie telle que des séquelles d’un infarctus ou une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG)
Il peut montrer des troubles du rythme, en particulier fibrillation atriale ou ventriculaire.
Enfin, il peut permettre d’identifier les patients candidats potentiels à une resynchronisation. Le bloc de branche gauche est commun chez les patients en insuffisance cardiaque
Examens biologiques
Un bilan complet doit être pratiqué. Ionogramme, créatinine, estimation de la filtration glomérulaire
Sodium
L’hyponatrémie (Na + < 135 mmol/l) est fréquemment observée dans l’insuffisance cardiaque chronique.
Il s’agit d’un facteur pronostique puissant de mortalité.
Il est principalement dû à une hémodilution, aux traitements diurétiques, particulièrement quand les diurétiques de l’anse sont associés aux thiazidiques, à une augmentation du taux sanguin d’arginine vasopressine.
Kaliémie
L’hypokaliémie (K + < 3,5 mmol/l) est fréquente chez les patients traités par les diurétiques de l’anse ou les thiazidiques, et/ou avec un hyperaldostéronisme secondaire.
L’hypokaliémie favorise les troubles du rythme.
Le taux de potassium peut s’élever avec l’utilisation de supplément potassique, de diurétique épargneur de potassium, d’antagoniste de l’aldostérone, inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA II).
Ainsi, une élévation du taux de K + peut entraîner une diminution de ces thérapeutiques, voire une interruption.
Créatinine et clairance de la créatinine
L’atteinte rénale est fréquente au cours de l’insuffisance cardiaque et on parle alors de syndrome cardiorénal.
L’augmentation de la créatinine est un marqueur d’une dysfonction rénale.
L’atteinte rénale est en rapport avec une hypoperfusion rénale, un traitement par diurétique, IEC, ARA II, antialdostérone, ou lié à une comorbidité telle que le diabète ou l’HTA.
L’estimation de filtration glomérulaire est préférée à la créatinine sanguine pour l’évaluation de la fonction rénale.
L’estimation par le modification of diet in renal disease [14] est préférée actuellement par rapport aux autres estimations dans l’insuffisance cardiaque sévère [5] .
Une clairance de la créatinine inférieure à 60 ml/min/1,73 m 2 est associée à des complications rénales.
La clairance de la créatinine est un facteur prédictif indépendant de la mortalité toute cause, que le patient soit symptomatique ou non
Numération formule sanguine
Une anémie (hémoglobine inférieure à 13 g/dl chez l’homme et à 12 g/dl chez la femme) est fréquente dans l’insuffisance cardiaque chronique et la proportion des patients anémiques augmente avec les classes fonctionnelles NYHA.
L’anémie est associée également à une plus grande fréquence des hospitalisations et dans la plupart des études à une augmentation de la mortalité [16 17] .
La cause de l’anémie est multifactorielle : hémodilution ; microsaignements (anticoagulant) ;
diminution de la sécrétion d’érythropoéïtine en rapport avec la dysfonction rénale ;
carence martiale ; inflammation (activation des cytokines) ;
IEC
Fer sérique
Ce déficit est fréquent dans l’insuffisance cardiaque chronique. Le déficit en fer peut conduire à une anémie et/ou à une dysfonction musculaire sans anémie.
Il est associé à un mauvais pronostic.
Les critères de déficit absolu ou relatif en fer sont définis par une ferritine inférieure à 100 μg/ml ou une ferritine entre 100 et 300 μg/ml avec une saturation de la transferrine inférieure à 20 % avec ou sans anémie [1] .
Transaminases
L’augmentation des transaminases est fréquente dans l’insuffisance cardiaque chronique avec congestion hépatique. Cette augmentation est souvent associée à une augmentation de la bilirubine et une altération des facteurs de la coagulation (taux de prothrombine). L’atteinte hépatique peut être en rapport avec une toxicité médicamenteuse.
Albumine
Un taux d’albumine bas (< 30 g/l) est un signe de dénutrition. Un taux élevé d’albumine peut se voir en cas de déshydratation ou en cas de myélome associé.
Troponine
Une élévation de la troponine I ou T indique une nécrose myocardique et est observée dans le syndrome coronarien aigu (SCA) et les myocardites.
Une faible élévation de la troponine est fréquente dans l’insuffisance cardiaque avancée ou durant des épisodes de décompensation.
La persistance d’une élévation de la troponine est associée à une dilatation ventriculaire gauche, une diminution de la FE et une augmentation du risque de mortalité [19] .
Une élévation de la troponine est un facteur pronostique particulièrement puissant chez les patients ayant une élévation chronique du taux de peptide natriurétique (BNP) [20] .
Enfin, la troponine est un bon marqueur dans la détection des cardiomyopathies aux anthracyclines.
Peptides natriurétiques
Il s’agit de l’examen biologique essentiel. Le BNP ou NT pro-BNP (le fragment inactif du pro-BNP) augmente chez les patients en insuffisance cardiaque symptomatique et asymptomatique [21 22] .
Son augmentation est proportionnelle à la gravité de l’insuffisance cardiaque chronique.
Il peut être mesuré facilement et rapidement ( rapid assay ) ; il augmente peu au cours de l’exercice ; enfin son taux est relativement stable sur trois jours dans les formes chroniques.
Le BNP est sécrété par les ventricules en réponse à une surcharge de pression ou de volume.
Il a une action vasodilatatrice et natriurétique. Il inhibe le système rénine–angiotensine et le système sympathique.
Il existe une bonne corrélation du taux de BNP avec la sévérité de l’insuffisance cardiaque, la fraction d’éjection et le pression télédiastolique du VG.
L’intérêt du dosage du BNP
L’intérêt du dosage du BNP est multiple :
- dans le dépistage de l’insuffisance cardiaque (diagnostic étiologique d’une dyspnée aiguë ou chronique) et de la dysfonction VG asymptomatique ;
- pour le suivi et l’optimisation de la thérapeutique ;
- comme valeur pronostique.
Il existe de nombreuses pathologies cardiovasculaires et non cardiovasculaires pouvant entraîner une élévation des peptides natriurétiques ; parmi celles-ci,
la FA
l’âge
et l’insuffisance rénale sont les plus importantes.
À l’opposé les obèses peuvent avoir un taux anormalement bas
De nombreuses études ont porté sur le seuil des peptides natriurétiques,
De nombreuses études ont porté sur le seuil des peptides natriurétiques, qui permettraient d’exclure une insuffisance cardiaque pour les deux principaux : BNP et le NT pro-BNP [20 23] .
Le seuil d’exclusion diffère selon que l’on a affaire à des patients présentant des symptômes initiaux aigus s’aggravant rapidement ou à des patients présentant des symptômes stables s’aggravant progressivement.
Dans les recommandations de l’ESC 2016, le seuil optimal est de 300 pg/ml pour le NT pro-BNP et de 100 pg/ml pour le BNP pour les patients présentant des symptômes aigus, le but étant de rendre peu probable le diagnostic d’insuffisance cardiaque si le taux est inférieur au seuil.
Pour les patients ne présentant pas de symptôme aigu, le seuil est de 125 pg/ml pour le NT pro-BNP et seulement de 35 pg/ml pour le BNP.
La sensibilité et la spécificité du BNP et du NT pro-BNP pour le diagnostic de l’insuffisance cardiaque sont plus faibles chez les patients non aigus ( Fig. 5 ).
Radiographie
Il s’agit encore d’un temps important du diagnostic devant un patient dyspnéique.
Une radiographie normale n’exclut pas le diagnostic d’insuffisance cardiaque.
Un index cardiothoracique (ICT) normal est retrouvé dans plus de la moitié des insuffisances cardiaques [24] .
la radiographie pulmonaire évoque le diagnostic d’atteinte cardiaque quand on retrouve une cardiomégalie (ICT> 0,50) ou en présence de signe de congestion veineuse, d’épanchement pleural bilatéral, ou d’œdème interstitiel et/ou alvéolaire ( Fig. 6, 7 ).
Électrocardiogramme avec bloc de branche gauche.
Arbre décisionnel.
Diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë et chronique avec le dosage des peptides natriurétiques.
IC : insuffisance cardiaque ; ICC : IC chronique ;
ECG : électrocardiogramme ;
RX : radiographie ;
BNP : peptide natriurétique ;
NT pro-BNP : fragment inactif du pro-BNP.
radiographie pulmonaire d’œdème interstitiel.
Pic de consommation en oxygène (VO 2 ).
