Traitement Flashcards
Traitement de l’insuffisance cardiaque à fonction d’éjection préservée
Aucun traitement à ce jour n’a montré une efficacité sur la morbi-mortalité dans l’insuffisance cardiaque à FE préservée. Les poussées aiguës sont traitées par les diurétiques de l’anse. Le traitement essentiel consiste à prendre en charge les facteurs favorisant : l’hypertension artérielle, l’obésité, la fibrillation atriale, le diabète, l’ischémie myocardique. La réadaptation a pu montrer quelques effets positifs chez ces patients concernant essentiellement la qualité de vie. Enfin, la plupart des auteurs préconisent de très faibles doses de diurétiques entre les décompensations afin d’espacer celles-ci.
On retient pour l’insuffisance cardiaque à FE altérée :
• débuter par IEC et bêtabloquants simultanément (classe I) ; • diurétiques chez tous les patients congestifs avec la dose efficace la plus faible possible (classe I) ; • antagonistes des récepteurs aux minéralo-corticoïdes si classe II NYHA persistante et FE inférieure à 35 % (classe I) ; • en 3 e ligne (persistance des symptômes et FE < 35 %) : changer l’IEC ou ARA2 par un inhibiteur de l’angiotensine 2 et de la néprilysine (classe Ib) et/ou introduction de l’ivabradine en cas de rythme sinusal supérieur à 70 battements/min et FE inférieure à 35 % (classe IIa) ( Fig. 4 ) ; • réadaptation cardiaque à l’effort et prise en charge multidisciplinaire pour toutes insuffisances cardiaques (classe Ia).
Mortalité comparative selon les associations thérapeutiques
réadaptation cardiaque à l’effort et prise en charge multidisciplinaire pour toutes insuffisances cardiaques (classe Ia).
réadaptation cardiaque à l’effort et prise en charge multidisciplinaire pour toutes insuffisances cardiaques (classe Ia).
réadaptation cardiaque à l’effort et prise en charge multidisciplinaire pour toutes insuffisances cardiaques (classe Ia).
Arbre décisionnel. Insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection (FE) altérée symptomatique. Recommandations de l’European Society of Cardiology en 2016. IEC : inhibiteur de l’enzyme de conversion ; ARM : antagonistes des récepteurs minéralo-corticoïdes ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche ; ARA2 : antagonistes du récepteur de l’angiotensine 2 ; BPM : battements par minute ; IRAN : inhibiteur du récepteur de l’angiotensine et de la néprilysine ; TV : tachycardie ventriculaire ; FV : fibrillation ventriculaire ; DAI : défibrillateur automatique implantable.
Arbre décisionnel.
Importance des traitements des comorbidités
• Recherche de la carence martiale et traitement par du fer injectable en cas de ferritinémie inférieure à 100 mg/l ou de ferritinémie entre 100 et 300 mg/l avec saturation de la transferrine inférieure à 20 %. Le bénéfice est essentiellement clinique. • Diabète : metformine en première intention (classe IIa) et contre-indication des glitazones.
Fibrillation auriculaire
Enfin le problème de la FA et de la surveillance par le BNP : les anticoagulants oraux directs (AOD) sont possibles, voire à privilégier : meilleure balance bénéfice/risque que les antivitamines K (AVK) (classe Ib) en dehors d’une contre-indication (prothèse valvulaire mécanique). Le contrôle du rythme se fait de préférence par les bêtabloquants sauf si insuffisance cardiaque décompensée. La digoxine et/ou l’amiodarone peuvent être utilisés en 2 e intention. L’intérêt d’une réduction est très faible en dehors d’une mauvaise tolérance ou d’un événement causal.
Place des peptides natriurétiques dans le suivi des patients insuffisants cardiaques chroniques :
l’utilisation des peptides natriurétiques de type B dans le suivi de l’ICC reste débattue alors que leur place dans le diagnostic de l’insuffisance cardiaque aiguë et chronique est établie avec des valeurs seuils d’élimination clairement déterminées. Or le dosage de ces marqueurs pour guider le traitement peut être d’un grand intérêt. En effet, ils peuvent aider à optimiser le traitement, à condition d’être toujours confrontés à la clinique afin notamment de diminuer les réhospitalisations. Un algorithme décisionnel peut être mis en place tenant compte de la prise de poids, des symptômes et du dosage du peptide natriurétique pour un patient donné.
Bénéfices du réentraînement physique dans l’insuffisance cardiaque Bénéfices physiopathologiques
Le réentraînement physique permet de lutter contre les conséquences de l’insuffisance cardiaque : • diminution de la stimulation sympathique, renforcement du tonus vagal ainsi qu’une diminution de production de cytokines pro-inflammatoires et d’hormones natriurétiques (BNP) ; • régression de l’espace mort et amélioration de l’efficience respiratoire ; • amélioration de la compliance des gros vaisseaux dits « conductifs » et des petits vaisseaux dits « résistifs » ; • diminution de l’atrophie musculaire, de l’infiltration graisseuse et amélioration du ratio fibres oxydatives/fibres glycolytique.
Bénéfices du réentraînement physique dans l’insuffisance cardiaque Bénéfices cliniques
Qualité de vie et tolérance à l’effort Une amélioration de la qualité de vie est assez unanimement observée ainsi qu’une amélioration de la tolérance à l’effort objectivée par une augmentation du pic de VO 2 de 12 à 31 %, après un programme de réentraînement physique, et ce quel que soit le protocole utilisé. On note également une diminution de la fréquence cardiaque pour chaque palier et un effort en watt plus important à la fin de la rééducation.
Effets du réentraînement physique sur le pronostic
Le bénéfice du réentraînement physique sur le pronostic des patients est probable mais reste plus discuté. Une étude prospective randomisée contrôlée, Heart Failure and a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training (HF-ACTION) [50] , évaluant l’intérêt pronostique du réentraînement physique dans l’insuffisance cardiaque sur plus de 2000 patients a montré des résultats mitigés, ne montrant un gain sur la réduction de la mortalité globale et sur le taux de réhospitalisation des patients qu’après ajustement des critères préspécifiés. D’autres registres et méta-analyses montraient au contraire un effet bénéfique de la réadaptation sur le pronostic des patients insuffisants cardiaques à FE altérée. Les divergences de résultats peuvent s’expliquer en partie par l’observance du patient dans la période ambulatoire de l’exercice. Il faut insister, en dehors de l’effet sur la qualité de vie, sur l’effet psychologique de la mise en confiance pour pratiquer un exercice. En France, pour encourager les patients à poursuivre une activité physique régulière après la réadaptation, des clubs Cœur et santé ont été mis en place par la Fédération française de cardiologie. Les guidelines recommandent la prescription de réadaptation cardiaque chez tout patient insuffisant cardiaque stable en classe 2 ou 3 de la NYHA. Elle reste actuellement sous-utilisée dans la mesure où l’on considère que moins de 10 % des patients insuffisants cardiaques bénéficient de la réadaptation. Une absence d’amélioration des capacités physiques définie comme une amélioration du pic VO 2 inférieure à 6 % (soit 1,5 à 2 ml/kg/min) après réentraînement physique est un facteur indépendant de mauvais pronostic et donc doit faire considérer ces patients à très haut risque d’événement à court et moyen termes.
Traitements à visée étiologique
Ils doivent toujours être envisagés et discutés, quel que soit le type d’IC, même chez la personne très âgée.
vaccination
Les vaccinations grippale et pneumococcique évitent des facteurs de décompensation de l’IC et sont donc indiquées afin de diminuer le risque de pneumopathie, de décompensation cardiaque et de recours à l’hospitalisation. La vaccination grippale doit être faite tous les ans. La vaccination pneumococcique se fait selon le schéma vaccin à 13 valences (Prévenar®), suivi du vaccin à 23 valences huit semaines plus tard (Pneumovax®), puis une revaccination une seule fois avec le vaccin à 23 valences en respectant un intervalle de cinq ans.
Les autres traitements
Les autres traitements étiologiques peuvent s’avérer utiles : prise en charge d’un syndrome d’apnée du sommeil, d’une hyperlipidémie, d’un diabète, d’une hyperthyroïdie, d’une anémie, etc.
Traitement médicamenteux Insuffisance cardiaque aiguë
Le traitement médicamenteux de l’IC aiguë ne présente pas de particularité chez les PA et une hospitalisation est le plus souvent nécessaire. Elle permet de rechercher et traiter les facteurs étiologiques et déclenchants. Le traitement symptomatique fait appel à l’administration d’oxygène par voie nasale, aux diurétiques de l’anse administrés par voie veineuse (par exemple, furosémide en bolus intraveineux ou en perfusion continue à la seringue électrique) et la trinitrine à la dose de 1 mg/h à la seringue électrique. Les patchs de trinitrine n’ont pas d’intérêt dans ce contexte d’urgence. La trinitrine est contre-indiquée en cas d’hypotension. L’héparine, et notamment l’héparine de bas poids moléculaire, peut être utilisée à dose préventive en raison du risque de thrombose veineuse, avec certaines précautions lorsque la fonction rénale est altérée. Dans certains cas résistants à cette première approche, le traitement peut être renforcé par des agents inotropes positifs comme la dobutamine, administrée par voie veineuse en seringue électrique. Dans des cas d’insuffisance respiratoire aiguë (OAP), il est possible de recourir à une ventilation non invasive (VNI), qui réalise une assistance ventilatoire administrée à l’aide d’un masque facial et d’un appareil générant une pression positive (CPAP) associée ou non à une aide inspiratoire dans des contextes de médecine d’urgence ou de réanimation.
