Insuffisance cardiaque gauche diastolique Flashcards
frequence
L’IC dite diastolique représente 30 à 40 % des IC chroniques
La dysfonction diastolique du VG résulte de
d’une augmentation des pressions de remplissage du VG
L’analyse précise du remplissage ventriculaire gauche permet
le diagnostic d’IC diastolique qui peut être pure, avec une FE préservée, ou associée à une dysfonction systolique du VG.
Le diagnostic de l’IC à FE préservée repose sur
l’association de symptômes d’IC, d’une FE > 50 % et d’une anomalie de la fonction diastolique du VG.
L’imagerie de déformation a permis de
démasquer dans cette forme particulière d’IC une dysfonction systolique longitudinale isolée du VG (↓ strain longitudinal < − 16 %) avec des fonctions radiales et circonférentielles conservées.
Paramètres d’évaluation de la fonction diastolique du VG
Profil du flux mitral enregistré en Doppler pulsé à partir de la coupe apicale des 4 cavités Durée du temps de relaxation isovolumétrique du VG (TRIV) Profil du flux veineux pulmonaire (FVP) enregistré en Doppler pulsé selon la coupe apicale Vitesse de propagation du flux mitral (Vp) mesurée en Doppler couleur TM Vitesse de déplacement de l’anneau mitral analysée en Doppler pulsé tissulaire (DTI)
Profil du flux mitral paramètres mesurés en routine
• le rapport des vélocités maximales des ondes E sur A : E/A (n = 1–2) ; • le temps de décélération de l’onde E : TD (n = 150–220 ms) ; • la durée de l’onde A : dAm (n = dAm > dAp)
Durée du temps de relaxation isovolumétrique du VG (TRIV): mesure
Le TRIV est mesuré en Doppler pulsé (ou continu) selon la coupe apicale entre le clic de fermeture aortique et le début du flux mitral (n = 70 ± 10 ms).
Profil du flux veineux pulmonaire (FVP) paramètres mesurés
• le rapport S/D (n > 1) ; • l’amplitude de l’onde A (Ap) (n < 35 cm/s) ; • la durée de l’onde A pulmonaire (dAp) par rapport à la durée de l’onde A mitrale (dAm) (n = dAp < dAm).
Vitesse de propagation du flux mitral (Vp) reflète
La Vp reflète le remplissage du VG en protodiastole (n > 45 cm/s). C’est un indice de relaxation du VG relativement indépendant des conditions de charge
Vitesse de déplacement de l’anneau mitral La courbe des vélocités annulaires mitrales comporte trois ondes (voir chapitre 2, Doppler tissulaire ) chez le sujet normal en rythme sinusal
• une onde systolique positive (Sa), correspondant au déplacement de l’anneau mitral vers l’apex du cœur (n = 9,7 ± 1,9 cm/s) ; • des ondes négatives dues au déplacement de l’anneau mitral vers la base du cœur, protodiastolique (Ea : n = 16 ± 3,7 cm/s) et télédiastolique (Aa : n = 10,9 ± 2 cm/s). En pratique, les valeurs normales à retenir sont : onde Ea > 8 cm/s et rapport E/Ea < 8.
l’aspect vélocimétrique du flux mitral dépend de
plusieurs situations : conditions de charge, contractilité, relaxation et compliance VG, tachycardie, bloc de branche gauche… Le rapport E/A diminue progressivement avec l’âge. (âge, conditions de charge, relaxation et compliance VG, respiration). La fibrillation auriculaire entraîne la suppression de l’onde A mitrale.
le passage du profil I vers le profil III se fera par
une « pseudo-normalisation » du flux mitral (profil II intermédiaire)
Cet aspect pseudo-normal est particulièrement piégeant car faussement rassurant. Il peut être démasqué par
des épreuves (Valsalva, trinitrine), en démontrant une diminution exclusive de l’onde E mitrale lorsque le flux mitral est pseudo-normal
le profil hémodynamique III dit restrictif témoigne
d’une altération sévère de la fonction diastolique du VG. Il résulte d’une nette élévation des pressions de remplissage du VG.
le profil hémodynamique III, ce profil est observé dans
Ce profil est observé dans les cardiopathies ischémiques, hypertrophiques et dilatées très évoluées ainsi que dans les myocardiopathies restrictives.
Les pressions de remplissage ventriculaire gauche (PRVG) reflètent
l’état de remplissage diastolique auriculo-ventriculaire. Leur estimation est possible à partir des paramètres écho-Doppler.
L’utilisation des indices intéressante pour l’évaluation des PRVG.:
E/Ea, E/Vp, durée Ap − durée Am (dAp − dAm)
En pratique courante, les valeurs de ces indices en faveur d’une augmentation des PRVG sont :
E/Ea > 15, E/Vp > 2,5, dAp − dAm > 30 ms.
Les valeurs évoquant des PRVG normales sont :
E/Ea < 8, E/Vp < 1,5, dAp − dAm < 0.
Les valeurs intermédiaires de ces indices (zones grises) ne permettent pas de conclure formellement l’élévation des PRVG Dans ces cas difficiles, il faut
utiliser les autres arguments cliniques et échocardiographiques (volume de l’OG, rapport E/A dans le Valsalva, PAP systolique…). L’éventuelle échographie d’effort permet de « démasquer » une élévation des PRVG à l’effort.
Flux veineux pulmonaire enregistré en Doppler transthoracique couleur et pulsé.
Onde S = 44 cm/s ; onde D = 92 cm/s ; onde A = 23 cm/s.
Flux veineux pulmonaire enregistré en Doppler transthoracique couleur et pulsé.
Onde S = 44 cm/s ; onde D = 92 cm/s ; onde A = 23 cm/s.
Étude de la vitesse de propagation (Vp) du flux mitral en écho TM couleur.
a. Aspect normal (Vp = 50 cm/s). b. Aspect pathologique (Vp = 30 cm/s).
Caractéristiques des trois profils de dysfonction diastolique du VG.
Dysfonction ventriculaire gauche diastolique. Profil I (trouble de la relaxation).
a. Flux mitral (Doppler pulsé classique) : E/A = 0,55, TD = 253 ms.
b. Vitesses annulaires mitrales (Doppler pulsé tissulaire). Ea = 6,5 cm/s, Ea/Aa = 0,61.
c. Vitesse de propagation mitrale (TM couleur). Vp = 38,7 cm/s.
Indices : E/Ea = 5,9, E/Vp = 1,0 (pressions de remplissage du VG normales).
Dysfonction ventriculaire gauche diastolique. Profil III (restrictif).
a. Flux mitral (Doppler pulsé classique) : E/A = 2,16, TD = 112 ms.
b. Vitesses annulaires mitrales (Doppler pulsé tissulaire). Ea = 6,7 cm/s, Ea/Aa = 1,2.
c. Vitesse de propagation mitrale (TM couleur). Vp = 26,2 cm/s.
Indices : E/Ea = 16,3, E/Vp = 4,2 (pressions de remplissage du VG élevées).
Détection de la dysfonction diastolique du VG en présence du flux mitral pseudo-normal (en haut). Trouble de la relaxation du VG démasqué par le test à la trinitrine (inversion du rapport E/A du flux mitral) et en DTI annulaire mitral (inversion du rapport Ea/Aa) (en bas).
Algorithme d’évaluation des pressions de remplissage du VG (PRVG) chez les patients avec fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche normale.
Algorithme d’évaluation des pressions de remplissage du VG (PRVG) chez les patients avec fraction d’éjection (FE) du ventricule gauche basse.
Indices écho-Doppler utilisés dans l’évaluation des pressions de remplissage du VG
Paramètres écho-Doppler en faveur d’un pronostic péjoratif dans l’IC
