Tosse Crônica Não-Pulmonar

Question 1

Sobre a Tosse:

• Qual a definição de tosse crônica?
• Qual a prevalência?
• Qual sexo e idade predomina?

Answer 1

• Tosse > 8 semanas.
• 12-16% da população.
• Mulheres (2:1)
• Após 50 anos

Question 2

Sobre o Arco Reflexo da Tosse:

• Quais os dois tipos de estímulos de receptores da tosse?
• Onde se localizam a maior parte dos receptores da tosse?
• Qual o principal nervo da aferência do estímulo da tosse?
• Quais locais (2) ocorrem a primeira sinapse no SNC?
• Cite 2 tipos de fibras nervosas sensitivas vagais.
• Qual dessas fibras está relacionado a capsaicina e mediadores inflamatórios?
• A via eferente envolve tres nervos. Quais são?

Answer 2

Iniciado por estímulos MECÂNICOS (partículas, corpos estranhos, massas tumorais) ou QUÍMICOS (gases, irritantes, agentes infecciosos) que deflagram receptores.

Via aferente:

• A maioria dos receptores se localizam na LARINGE, CARINA e BIFURCAÇÃO DOS BRÔNQUIS PRINCIPAIS (VAGO). Também há receptores associados a nervos sensitivos nas regiões paranasal (n. trigêmio), faríngea (glossofaríngeo), canal auditivo externo e membrana timpânica (vago), esôfago, estômago e pleura (vago), diafragma e pericárdio (frênico).
• Esses nervos sensoriais AFERENTES transmitem informação via nervo VAGO até o tronco cerebral (1° sinapse), principalmente TRATO SOLITÁRIO e NÚCLEO PARATRIGEMINAL (portanto é um reflexo mediado via SNC). Há ativação de redes corticais e subcorticais, o que rapidamente inicia o reflexo da tosse.

Subtipos de nervos aferentes sensitivos vagais:

• Fibras-C (não-mielinizados), por toda via respiratória, sensíveis a capsaicina: extrato de pimenta “chilli”) através da ativação do receptor TRPV1 e outros irritantes. Também responde a calor, acidez e mediadores inflamatórios.
• Fibras Aδ (mielinizadas subepiteliais), mais em vias aéreas proximais, respondem a estímulos mecânicos, osmolaridade e acidez. Não expressam TRPV1, sendo insensíveis a capsaicina e mediadores inflamatórios.

Vias EFERENTES:

• No tronco cerebral começa o reflexo da tosse fazendo com que os nervos ativem reflexos neurais (vias EFERENTES pelo nervo VAGO, FRÊNICO e nervos ESPINHAIS C3 a S2, ativando diafragma, músculos intercostais, da laringe, abdominais, pélvicos).

Question 3

Sobre as Fases da Tosse:

• Quais as 3 fases e os eventos que ocorrem?

Answer 3

• INSPIRATÓRIA (encher pulmões de ar)
• COMPRESSIVA (fechamento da laringe e supraglote associado a contração de músculos expiratórios, aumentando pressão na via aérea inferior e subglótica).
• EXPIRATÓRIA (abertura do esfíncter laríngeo, explosão do ar sobre pressão, manutenção da compressão dos músculos expiratórios e rápido fluxo aéreo, associada a compressão de 80% da luz da traquéia).

Question 4

Quais as 3 principais etiologias de tosse não-pulmonar?

Answer 4

Em indivíduos não-tabagistas, sem uso de IECA e radiografia de tórax normal:

• 1) DRGE e RFL (tosse em 40% dos casos, visto com mais detalhes a seguir).
• 2) ASMA ATÍPICA (ocorre sem broncoespasmo e dispneia, apenas com tosse seca inespecífica. Diagnóstico auxiliado por redução de 20% do VEF1 associado a melhora com broncodilatador na espirometria. Se espirometria negativa, pode ser feito testeterapêutico com corticoide inalatório por 4-8 semanas).
• 3) GOTEJAMENTO NASAL POSTERIOR (rinites e rinossinusites, flashcards de rinologia).

Obs: muitas vezes é multifatorial.

Question 5

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Qual a prevalência?
• Quais tipos de refluxo existem?
• Quais os 2 mecanismos da tosse envolvidos?

Answer 5

Prevalência:

• Cerca de 12% na população em geral.
• Esôfago de Barret: risco 30x maior de CA esofágico.
• Relação com distúrbios do sono.

Refluxos:

• Ácido (mais comum e mais importante na DRGE).
• Não-Ácido (menos comum, suspeitar em sintomas persistentes em pacientes que fazem uso de IBP).

Porque gera tosse:

• Reflexo esôfago-traquebrônquico.
• Microaspiração de conteúdo gástrico.

Question 6

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Qual as duas classificações usadas para DRGE?
• Qual a diferença entre DRGE e DRFL?

Answer 6

Classificação da DRGE:

• NÃO-EROSIVA: forma MAIS FREQUENTE, em que a EDA tem baixa sensibilidade (sem erosões, portanto menos de 50% são diagnosticados no exame), teste terapêutico é útil para diagnosticar.
• EROSIVA: forma clássica, sintomatologia clínica, presença de erosões ao exame endoscópico. Cerca de 80-90% com recidiva após 6 meses do tratamento (necessitam manutenção).

DRGE e DRFL:

• DRGE (Sintomas típicos): Pirose e regurgitação.
• DRLF (Sintomas atípicos): necessidade de limpar a garganta, sensação de corpo estranho, bolus, pigarro, disfonia e tosse (predominantemente diurnas).

Observação: refluxo costuma ser causa mais comum de dor torácica após afastada etiologia cardíaca, podendo corresponder a 50% dos casos

Question 7

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Cite seus mecanismos fisiopatológicos.

Answer 7

• Relaxamento ou redução do tônus do EEI
• Baixa depuração esofágica
• Baixa resistência do epitélio esofágico
• Conteúdo refluído agressivo
• Esvaziamento gástrico lento
• Alterações anatômicas

Question 8

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Cite as principais alterações laríngeas na laringoscopia.

Answer 8

Principais achados

• Laringite posterior (edema e hiperemia, principalmente de aritenoides).
• Alteração interaritenóidea (edema, eritema ou espessamento).
• Edema e hiperemia de bandas ventriculares ou pregas vocais.
• Pseudossulco vocal (edema na face subglótica das pregas vocais).
• Leucoplasias
• Granulomas
• Pólipos
• Úlceras
• Tumores
• Estenose da glote posterior
• Estenose subglótica
• Laringomalácia
• Papilomatose

Estatísticas:

• Cerca de 80-90% da população tem sinais atribuídos a refluxo.
• Cerca de 52% apresenta espessamento de comissura posterior
• Cerca de 50-70% teve edema ou hiperemia de aritenoides.

Question 9

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Quais os sinais demonstrados em cada imagem abaixo?

Answer 9

Nas imagens:

• (a) Laringe normal (comparação)
• (b) Hiperemia interaritenóidea
• (c) Espessamento interaritenóideo
• (d) e (f) Granulomas
• (g), (h), (i) Edema e degeneração polipóide

Question 10

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Cite 5 sinais de alarme relacionados a RFL.

Answer 10

• Anemia
• Hemorragia digestiva
• Emagrecimento
• Disfagia ou odinofagia
• Sintomas de grande intensidade (principalmente os que tem início recente em idosos ou com história familiar de câncer).

Question 11

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Cite 5 testes diagnósticos.
• Qual deles é indicado em todos os pacientes com suspeita ou diagnóstico, antes de iniciar tratamento?
• Quando é indicado biopsia?
• Qual achado de biópsia?
• Qual exame é bom para crianças e manifestações respiratórias atípicas?
• Qual exame permite localizar o EEI (antes da pHmetria) e é usado também antes de pré-operatórios?
• Qual exame é o padrão-ouro?
• O que é impedancio-pHmetria?
• O uso de IBP interfere na impedancio-Phmetria?

Answer 11

Teste diagnóstico-terapêutico:

• Pacientes < 45 anos com sintomas típicos e sem sinais de alarme.
• Pode vir negativo porque muitos necessitam altas doses e tempo mais prolongado.

Endoscopia digestiva alta:

• PELO TRATADO, PEDIR PARA TODOS OS PACIENTES COM SUSPEITA OU DIAGNÓSTICO ANTES DE INICIAR TRATAMENTO (III Consenso Brasileiro Sobre Refluxo, de 2008).
• Método de escolha para avaliar lesões causadas pelo refluxo (porém com SENSIBILIDADE BAIXA, em torno de 50%, devido número elevado de DRGE não-erosiva).
• Classificação mais utilizada é a de LOS ANGELES (foto)
• Avaliação de SINAIS DE ALARME.
• BIOPSIA (indicada PARA COMPLICAÇÕES como Barret, úlcera ou estenose. Além disso, em pacientes refratários ao tratamento com IBP, a observação das dimensões do espaço intercelular do epitélio do esôfago distal aumenta a probabilidade de certeza diagnóstica e permite a análise da resposta terapêutica. Sugere DRGE se DILATAÇÃO DO ESPAÇO INTERCELULAR).

Cintilografia:

• Cara, pouco disponível e utiliza Tecnécio-99.
• Indicada em CRIANÇAS e MANIFESTAÇÕES ATÍPICAS RESPIRATÓRIAS.

Manometria esofágica:

• Valor limitado na investigação inicial.
• Indicada para LOCALIZAR O EEI (antes do exame pHmétrico) e PRÉ-OPERATÓRIO (afastar afastar acalasia, distúrbios de mobilidade, esclerose sistêmica, espasmo esofagiano difuso e outras cauisas de disfagia).

pHmetria de 24h (duplo probe):

• PADRÃO-OURO (DRGE).
• Dois sensores (EES e EEI). Ajuda a ver se o ácido sobe pra cima e se tem DRLF.
• Indicada para registrar refluxo em pacientes com EDA negativa com sintomas típicos ou atípicos e que são refratários ao IBP, ou que estão sendo considerados para tratamento cirúrgico.
• Indicada para controle de tratamento de IBP em pacientes com complicações (Barrett por exemplo).
• Limitação é não determinar a quantidade de volume de ácido.

Impedancio-pHmetria:

• Maior sensibilidade que a pHmetria isolada na detecção do DRGe pela capacidade de deterctar refluxo ÁCIDO e NÃO-ACIDO, avaliar sua composição.
• É indicada para pacients com sintomas típicos e EDA negativa, a despeito de terapia adequada com IBP (importante frisar que A ACURÁCIA DESSE EXAME É AINDA MAIOR QUANDO PACIENTE ESTÁ EM USO DE IBP). Também pode ser indicada se dor torácia não cardíaca.

pHmetria sem fio (cápsula bravo):

• Constitui um aperfeiçoamento da pHmetria de 24h, evitando algumas de suas limitações (como a dificuldade para a localização do eletrodo, possibilidade de deslocamento do cateter durante o período de exame, limitações físicas e dietéticas para o paciente.
• Dispensa uso de cateteres (MAIS CONFORTÁVEL), pode registrar o pH por até 96h, ou seja, MAIOR TEMPO DE REGISTRO, e MAIOR ACURÁCIA para diagnóstico. Porém é um exame caro no nosso meio e pouco disponível.

Question 12

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Quais as principais medidas clínicas antirrefluxo?

Answer 12

Medidas clínicas:

• Elevação da cabeceira da cama (15 cm).
• Moderação na ingestão dos seguintes alimentos, com observação à correlação com os sintomas: alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, bebidas alcóolicas, carboidratos, hortelã, tomate e derivados.
• Evitar deitar-se por 2 horas após as refeições.
• Evitar refeições copiosas.
• Cuidado com medicações de “risco”: anticolinérgicos, teofilia, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores dos canais de cálcio, agonistas beta adrenérgicos e alendronato.
• Redução drástica ou cessação do tabagismo.
• Redução do peso corporal nos casos de sobrepeso e obesidade.

Question 13

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Quais os principais medicamentos?
• Quando usar dose plena e dobrada de IBP?

Answer 13

Medicamentos:

• IBP (medicamentos de escolha, em ciclos de 6 a 12 semanas de tratamento para a fase aguda. Fase de manutenção tem doses inferiores. Em DOSE PLENA (tabela abaixo) para tratamento inicial e DOSE DOBRADA (dobro da tabela abaixo) para pacientes com complicações ou manifestações atípicas presentes há mais de 6 meses de tratamento. Em pacientes com RLF, o uso de IBPs levou a melhora dos sintomas em apenas 63% dos casos. Efeitos colaterais incluem diarreia, cefaleia, dor abdominal. Na gestação, evitar uso do Omeprazol (categoria C, diferentemente dos outros, que são B).
• Bloqueadores dos receptores de H2 da histamina (cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina): boa opção se escape noturno, alergia a IBP e ajudam na cicatrização da esofagite leve.
• Alcalinos ou antiácidos (alginato, sulfacrato): neutralizar a secreção ácida gástrica e controle IMEDIATO dos sintomas (alívio pontual).
• Procinéticos (metoclopramida, domperidona, bromoprida).

Question 14

Sobre o Refluxo Laringofaríngeo (RFL):

• Qual a cirurgia mais mais realizada para DRGE e qual sua indicação?

Answer 14

• Fundoaplicadura de Nissen. Taxa de sucesso de 85%.
• Refluxo que exige tratamento de manutenção, especialmente em pacientes com < 40 anos com presença de complicações, para evitar uso crônico de IBP.

Question 15

Além de RFL, asma atípica e gotejamento posterior, cite outros 6 diagnósticos para tosse não-pulmonar.

Answer 15

• Aspiração Crônica: pacientes idosos com queixa de tosse sempre após se alimentar. Risco de pneumonia aspirativa. Recomendados exames de disfagia e tratamentos para aspiração (flashcards a parte).
• Neuropatia Vagal: pós-viral ou trauma. Diagnóstico pode ser auxiliado por ELETROMIOGRAFIA em 70% dos casos, mas geralmente é de exclusão. Pode ser tratada com GABAPENTINA (100-900mg ao dia, doses fracionadas) ou AMITRIPTILINA (10mg ao dia, á noite devido sonolência).
• Tosse Induzida por IECA (trocar para BRA).
• Coqueluche (Bordetella pertussis. Quadro de IVAS depois mantendo tosse incoercível com estridor inspiratório. Tosse em média dura 2-4 semanas mas pode durar meses. Cultura de secreção orofaríngea nas fases iniciais ou sorologia nas fases tardias. Tratada com macrolídeo ou sulfa, mas não muda curso da doença).
• Tosse Pisicogênica (diagnóstico de exclusão, mais em crianças e adoslecentes. Tratada com psicoterapia e fonoterapia).
• Corpo estranho na região faringolaríngea (cerca de 11% das urgências da ORL, mais comum em ouvido e cavidade nasal, ocorrendo em 13% na faringe e 0,3% na laringe. Incidência maior entre 0-3 aos de idade, mas pode ocorrer na vida adulta. Crianças pensar em alimentos, semenetes, objetos plásticos e adultos em espinhas e ossos, ou próteses dentárias. Quando mais DISTAL, menor a precisão da percepção do paciente. Principais exames complementares são videolaringoscopia, radiografia, TC, EDA e broncoscopia. Devemos garantir via aérea, localizar o corpo estranho, indicar antibioticoterapia, escolher método de remoção. SE BATERIAS, OBJETOS PÉRFURO-CORTANTES, INCAPACIDADE DE MANEJO DE SECREÇÕES OU OBSTRUÇÃO RESPIRATÓRIA, É CONSIDERADO EMERGÊNCIA DEVENDO SER FEITA REMOÇÃO EM ATÉ 6 HORAS. NAS DEMAIS SITUAÇÕES, É UMA URGÊNCIA COM REMOÇÃO EM ATÉ 24H)