Laringites (Crônicas) Flashcards
1
Q
Cite as principais Laringites Crônicas (6).
A
Principais:
- Sífilis
- Tuberculose
- Hanseníase
- Candidíase
- Paracoccidioidomicose
- Leishmaniose
Outras:
- Actinomicose
- Rinoscleroma
- Rinosporidiose
- Histoplasmose
- Aspergilose
2
Q
Quando considero uma laringite crônica?
A
Se duração superior a 3 MESES.
3
Q
Qual o nome do processo inflamatório característico das laringites crônicas e sua definição?
A
- Granuloma
É um grupo de células epitelioides (macrófagos que sofreram transformação morfológica) envolvidas por linfócitos, e células multinucleares gigantes (células de Langhans), resultantes da fusão de macrófagos ativos.
4
Q
Sobre a Tuberculose Laríngea:
- Qual a importância?
- Qual seu agente?
- Qual sexo e idade predomina?
- Qual sua situação no Brasil?
- Como é sua transmissão?
A
Conceitos:
- Causa mais frequente de lesão granulomatosa da laringe.
- Mycobacterium tuberculosis (bactéria aeróbia, bacilo álcool-ácido resistente (BAAR) e relevante especialmente em pacientes imunodeprimidos).
- Sexo masculino e idosos (raramente na infância).
Brasil:
- Redução da morbimortalidade no Brasil e no mundo com surgimento das medicações tuberculostáticas, porém retorno do aumento com o HIV. O Brasil está entre os 30 países com maior prevalência da doença no mundo, embora as taxas tenham caído em 30% em 2012, em resposta a DOTS (directly observed therapy short course) que instituiu a vigilância do tratamento a partir de 1999.~
Transmissão:
- Mais comum é INOCULAÇÃO DIRETA (da forma pulmonar bacilífera, desenvolvendo-se em 40% dos pacientes, sendo comum achado de cavitações pulmonares). Disseminação hematogênica e linfática são raras.
- A TBC LARÍNGEA ISOLADA É RARA (mais comum se houver infecção pulmonar avançados ou coinfecção por paracoco).
- A forma laríngea é ALTAMENTE CONTAGIOSA.
5
Q
Sobre a Tuberculose Laríngea:
- Qual o quadro clínico?
- Quais as 3 formas de lesões na laringoscopia?
- Qual outro achado pode ser visto na laringoscopia, caso infecção pulmonar acometa mediastino?
A
Quadro clínico:
- Disfonia e disfagia são mais observados em adultos.
- Estridor e dispneia são mais observados em crianças.
Padrões na laringoscopia:
- VEGETANTE (tumoração endurecida, especialmente em pregas vestibulares e comissura anterior. Histologicamente com proliferação de tecido conjuntivo e infiltrado linfocítico).
- INFILTRANTE (aumento do volume por infiltrado linfocítico sem lesão de mucosa. Intenso infiltrado linfocítico).
- ULCERANTE (ulceração com necrose da mucosa).
Dica: “VIU”
Outro achado:
- Paralisia de prega vocal unilateral (acometimento de nervo laringeo recorrente, principalmente esquerdo, pode ocorrer se infecção disseminar para mediastino).
6
Q
Sobre a Tuberculose Laríngea:
- Quais exames importantes para serem solicitados além da laringoscopia (5)?
- Quais os principais diagnósticos diferenciais?
- Qual conduta devo realizar para todo caso suspeito?
A
Exames fundamentais:
- Biópsia da lesão suspeita (fundamental, devido ás formas diferentes de lesões, para afastar câncer e outros diagnósticos)
- Imagem de tórax (Rx ou TC)
- Baciloscopia do escarro (Pesquisa do bacilo de Koch). Apesar de importante nos adultos, crianças com tuberculose pulmonar geralmente são NEGATIVAS em baciloscopia.
- Teste tuberculínico (PPD, positivo em > 90% dos casos) para triagem inicial
- Sorologia anti-HIV (fundamental sempre que manifestações extrapulmonares).
Diagnósticos diferenciais:
- Sífilis, sarcoidose, infecções fúngicas, neoplasias, wegener
Para todo caso suspeito:
- Notificação compulsória da doença e busca ativa por contactantes para investigação clínica e laboratorial.
7
Q
Sobre a Tuberculose Laríngea:
- Cite o esquema básico de tratamento.
- Com quanto tempo do início do tratamento para de haver transmissão?
- Qual a conduta se baciloscopia positiva (BAAR) no final do segundo mês de tratamento?
- Pode ser utilizado corticoesteroide?
- Cite 4 complicações laríngeas da tuberculose.
A
Esquema de tratamento:
- Fase intensiva (RIPE) por 2 meses.
- Fase de manutenção (RI) por 4 meses
(R) Rifampicina
(I) Isoniazida
(P) Pirazinamida
(E) Etambutol
Esse tratamento é igual para tuberculose pulmonar e extrapulmonar (exceto meningoencefalites) e acompanhado em centros de referência.
Interrupção da transmissão:
- A eliminação de bacilos tende a diminuir e atingir níveis insignificantes após 15 DIAS DE INÍCIO DE TRATAMENTO (PARA DE TRANSMITIR).
Se BAAR positiva no segundo mês de tratamento:
- Cultura e antibiograma (pode haver micobactéria resistente).
Corticoterapia:
- Preconizado por alguns autores diante do DOR INTENSA OU COMPROMETIMENTO DE VIA AÉREA, na TENTATIVA DE EVITAR ESTENOSE laringotraqueal.
Complicações:
- Estenose laríngea
- Fixação da articulação cricoaritenóidea
- Erosão ou amputação da epiglote
- Lesões cicatriciais de pregas vocais
Outras complicações não laríngeas citadas são Enterite Tuberculosa (deglutição de saliva contaminada, bastante frequente) e Meningite (pacientes com HIV).
8
Q
Sobre a Hanseníase:
- Qual seu principal agente?
- Como é feita a transmissão?
- Qual faixa etária é mais susceptível à transmissão?
- Como o agente é em relação a infecciosidade, patogenicidade e virulência?
- Cite suas duas classificações pela OMS, e suas diferenças (Teste de Mitsuda, Índice Baciloscópico e Formas de Lesão).
- Qual a mais associada a comprometimento otorrinolaringológico?
A
Agente e transmissão:
- Mycobacterium leprae (BAAR)
- Afeta qualquer idade ou sexo, sendo crianças mais susceptíveis.
- Transmitido por secreções nasais, de orofaringe ou ferimento de pele em pacientes bacilíferos. Afeta qualquer idade ou sexo, sendo crianças mais susceptíveis.
- Alta infecciosidade
- Baixa patogenicidade
- Baixa virulência
- Acometimento laríngeo por INOCULAÇÃO DIRETA (bacilos do nariz e boca).
Classificações:
- PAUCIBACILAR (Mitsuda positivo e índice baciloscópico < 2. Forma mais frequente e benigna, abrange tipos tuberculoide e indeterminado da doença).
- MULTIBACILAR (Mitsuda negativo, índice baciloscópico igual ou maior a 2. Abrage tipos virchowiano e dimorfo). ESSA FORMA É MAIS COMUM DE ACOMETIMENTO NA ORL.
Dica: “PTI” (paucibailar, tuberculoide, indeterminado)
9
Q
Sobre a Hanseníase:
- Qual o período de incubação?
- Como se dissemina pelas vias aéreas e laringe?
- Qual a sintomatologia laríngea?
- Quais os 4 aspectos laríngeos?
- Cite 2 formas de avaliar sensibilidade laríngea.
A
Incubação:
- Incubação longa, de 3-5 anos (e requer longo período de exposição).
Evoluação:
- Tem CARÁTER DESCENDENTE (nariz > boca > laringe).
- Também é descendente na laringe (epiglote > pregas vocais)
Acometimento laríngeo:
- Sintomatologia laríngea é inespecífica, podendo haver discreta aspereza na voz, tosse não produtiva ou sensação de corpo estranho na garganta. Quadros mais tardios e graves pode se associar a afonia, hemoptise e dispneia.
- Aspecto laríngeo variável, podendo ter aspecto (F)ibrótico, (U)lcerativo, (N)odular, (G)ranulomatos(O).
Dica: “FUNGO”
Avaliando sensibilidade laríngea:
- Inalação de ácido cítrico a 10%
- Avaliar reflexo da tosse (naso flexível).
10
Q
Sobre a Hanseníase:
- Como é suspeitada?
- Quais exames posso solicitar nos quadros atípicos?
- Como é feito o tratamento?
A
Suspeita:
- Lesão geralmente granulomatosa na laringe com sinais da lesão de pele (única ou múltipla, em geral hipopigmentada) com perda de sensibilidade e baciloscopia positiva à biópsia (áreas afetadas de pele ou mucosa).
Exames (quadros atípicos):
- Prova da histamina
- Prova da pilocarpina
- Baciloscopia
- Exame histológico
- Exame citológico
- Teste PCR
- Sorologia
- Reação de glicolipídeo fenólico 1
Tratamento:
- Esquema RIFAMPICINA, DAPSONA e CLOFAZIMINA.
- Acompanhado em centros de referência.
Dica: “CLO FAZ a MINA RI DA PERSONA com HANSENÍASE”
11
Q
Sobre a Sífilis Laríngea:
- Qual seu agente?
- Qual a transmissão?
- Quais suas duas associações?
- Qual fase acomete a laringe?
- Cite as manifestações das fases da forma adquirida e congênita.
A
Conceitos:
- Treponema pallidum
- Relação sexual ou Transplacentária
- Associação com HIV (25%) e crack
- TODAS AS FASES PODEM ACOMETER LARINGE.
Adquirida:
- PRIMÁRIA (o cancro primário surge 10 a 90 dias após inoculação. Lesão ulcerada, de bordas elevadas. É mais frequente nas regiões genital, anal ou oral. RARO NA LARINGE (evolução semelhante, some sem deixar sequelas).
- SECUNDÁRIA (4 a 10 semanas após a primária) temos lesões orais, faríngeas e laringeas, causando DISFAGIA e DISFONIA. Podem ser ENANTEMAS difusos, EROSÕES da mucosa e processo inflamatório do tipo HIPERPLASIA. Lesões são RICAS em treponemas e altamente CONTAMINANTES.
- TERCIÁRIA (3 a 15 anos após a infecção inicial) temos predileção de EPIGLOTE e LARINGE POSTERIOR. Tem polimorfismo de lesões em diversos estágios evolutivos. Pode haver POLIMORFISMO DE LESÕES, com infiltração, goma, goma ulcerada e hiperplasia (os 4 tipos de lesões), com risco de ESTENOSE laringotraqueal.
Congênita:
- Precoce (ate segundo ano de vida): choro fraco ou rouco, com algumas lesões de mucosa brônquica ou pneumonite intersticial).
- Tardia (segundo ano de vida): muitos sintomas da ORL (semelhantes à forma terciária).
12
Q
Sobre a Sífilis Laríngea:
- Cite 4 características altamente sugestivas de sífilis laríngea.
- Como é confirmado o diangóstico?
A
Suspeição:
- Localização preferencial em epiglote e pregas vocais.
- Recidivas frequentes
- Alteração de mucosas de outras regiões (faringea, oral)
- Adenite satélite (única na sífilis primária e múltipla na secundária).
Diagnóstico:
- Pesquisa direta em campo escuro (ou imunofluorescência direta com anticorpos antitreponêmicos), indicado no cancro duro.
- Testes sorológicos: VDRL (triagem e acompanhamento pós-tratamento) e FTA-ABS (confirmação diagnóstica, sendo mais específico).
- Biópsia com anatomopatológico (coloração pela prata, bem visualizado nas lesões primárias ou secundárias).
Tratamento:
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI em dose única (primária, secundária ou latente até 1 ano de evolução).
- Penicilina G Benzatina 2,4 milhões UI em 3 doses com intervalo semanal (latente após 1 ano de evolução, sífilis terciária ou duração desconhecida).
13
Q
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Qual o agente?
- Predomina em qual sexo e idade?
- Qual fator de risco relacionado a trabalho?
- Após inalação do esporo e formação do complexo pulmonar, quais as 3 possibilidades?
- Cite suas duas formas clínicas.
- Como ocorre disseminação para laríngea?
- Acometimento laríngeo é comum?
A
- Paracoccidioides brasiliensis
- SEXO MASCULINO (90%)
- Por volta de 30-50 anos (raro na infância)
- Trabalhadores rurais (inalação de esporos)
Após inalação e formação do complexo pulmonar primário:
- Imunidade celular e bloqueio do complexo primário.
- Disseminação linfohematogênica transitória e focos metastáticos em múltiplos órgãos.
- Evolução progressiva aguda da doença pulmonar ou em órgãos.
Formas clínicas:
- Aguda/subaguda: mais indivíduos jovens e gera linfadenomegalia (cervical, mesentérica, medistinal) e sintomas gerais (febre e emagrecimento). Confunde com neoplasias.
- Crônica: MAIS COMUM, com lesões mucosas e pulmonares, com evolução arrastada por anos e histórico de reagudizações.
Acometimento laríngeo:
- Ocorre por disseminação LINFO-HEMATOGÊNICA da infecção pulmonar.
- NA FORMA CRÔNICA, MAIS DE 50% DOS PACIENTES PODERÃO TER MANIFESTAÇÕES ORAIS E LARÍNGEAS.
- Enantema difuso, com áreas de ulceração ou lesões vegetantes, perda de substância, sinéquias.
- Também observa-se áreas da MUCOSA COM PONTILHADO HEMORRÁGICO descritas como “PICADA DE PULGA” semelhantes à lesão oral (estomatite moriforme de Aguiar Pupo).
14
Q
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Como é feito o diagnóstico?
A
- Biópsia com anatomopatológico (diagnóstico de certeza. Evitar biopsiar áreas de necrose, infecção secundária e hiperqueratose). Pode apresentar achado característico de fungo em aspecto de “roda de leme” ou brotamento em “cabeça de mickey”
- Sorologias: IMUNODIFUSÃO DUPLA (IDD), contraimunoeletroforese (CIE), imunofluorescência indireta (IFI), ensaio imunoenzimático (ELISA) e imunoblot (IB).
Tratamento:
- Itraconazol 200mg por dia (6 a 9 meses ou 12 a 18 meses se leve ou moderado respectivamente).
15
Q
Sobre a Paracoccidioidomicose:
- Qual a principal droga indicada nas formas leves e moderadas da doença?
- Como as formas graves são tradadas?
- Qual a droga de escolha para acometimento do SNC?
A
Casos leves e moderados:
- ITRACONAZOL 200mg por dia (6 a 9 meses ou 12 a 18 meses se leve ou moderado respectivamente).
- Sulfametoxazol-trimetoprima como alternativa (bacteriostático que imobiliza a membrana do fungo e impede sua replicação).
Casos graves:
- ANFOTERICINA B (1mg/Kg/dia) é a droga de escolha.
- SMT-TMP EV como alternativa, com duas ampolas a cada 8h até que a melhora clínica permita introdução VO.
Neuroparacoccidioidomicose:
- VORICONAZOL
16
Q
Sobre a Candidíase laríngea:
- Qual o principal agente?
- Quais grupos de pacientes tem maior predisposição?
- Candidíase larínge costuma se originar de quais outros 2 focos na via aérea?
- Qual suas 2 classificações?
- Quais suas 3 formas de lesões laríngeas?
- Cite os principais diagnósticos diferenciais.
A
Agente
- Candida albicans (endógena).
Pacientes submetidos a terapêutica avançada (idosos, transplantados, neoplasias) e nos casos de:
- Antibioticoterapia
- Corticoterapia
- Radioterapia
- Imunossupressores
- Intubação prolongada
- Pós-operatório de laringe
- Doenças linfoproliferativas
- Hipoparatireoidismo
- Alcoolismo e tabagismo
Obs: alta relação com imunidade por linfócitos T (razão pela qual é mais comum também na AIDS).
- Candidíase laríngea costuma ser consequência de infecção em OROFARINGE ou PULMÃO. Mas ausência de manifestações nessas regiões não afasta o comprometimento laríngeo.
Classificação:
- Superficial (não passou membrana basal).
- Invasiva (ultrapassa membrana basal).
Lesões laríngeas:
- Enantema (forma aguda atrófica)
- Placas brancas esparsas (forma pseudomembranosa, mais comum)
- Vegetante (forma hiperplásica)
Diagnósticos diferenciais:
- Forma pseudomembranosa (leucoplasias).
- Forma hiperplásica (refluxo faringolaríngeo, carcinomas, papilomatose, tuberculose, sarcoidose, sífilis, micoses)
17
Q
Sobre a Candidíase laríngea:
- Como é feito o diagnóstico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Diagnóstico:
- É clínico.
- Pode ser comprovado com micológico direto, cultura ou biópsia (raramente indicados).
Tratamento:
- Suspensão de Nistatina em gargarejo e deglutição, 4x/dia (para formas superficiais).
- Intraconazol, Fluconazol ou Anfotericina B (casos invasivos ou graves).
18
Q
Sobre a Leishmaniose Laríngea:
- Qual o agente?
- Qual o vetor?
- Qual sexo e idade?
- Como é a disseminação?
- Lesões mucosas aparecem após quanto tempo de incubação?
- Como se manifesta na laringe?
A
Agente:
- Leishmania brasiliensis (existem ainda no Brasil a amazonensis e guyanensis)
- Vetor: flebótomo Lutzomyia.
- Sexo masculino (75%), acima dos 10 anos de idade.
Lesões mucosas:
- Podem ser precoces, mas geralmente após 1-2 anos do início da infecção, quase sempre por disseminação HEMATOGÊNICA, afetando inicialmente septo nasal (infiltrado e eritema), depois lábio, palato, faringe e depois laringe.
Lesões Laríngeas:
- Lesões infiltrativas, ulceradas, vegetantes, tumorais, com reabsorção de substância e até mesmo amputação das cartilagens.
- Podem ser localizadas ou difusas e acometer qualquer parte da laringe, porém tem PREDILEÇÃO PELA SUPRAGLOTE (EPIGLOTE, PREGAS ARIEPIGLÓTICAS).
19
Q
Sobre a Leishmaniose Laríngea:
- Como é feito o diagnóstico?
A
Diagnóstico:
- Exames parasitológicos (demonstração do parasita, isolamento in vitro ou in vivo).
- Exames imunológicos (ELISA é o mais usado, mas pode ser solicitado imunofluorescência indireta ou intradermoreação de Montenegro, embora esse último pode ser negativo até 2 meses após início da doença, em imunodeprimidos ou nas formas difusa e visceral. Montenegro acaba sendo bnom para controle evolutivo, refletindo estado imunológico do paciente, e não para diagnóstico).
- Testes moleculares (PCR, anticorpos monoclonais)
