Disfagia e Aspiração Flashcards
Qual o conceito de disfagia?
Qualquer distúrbio da deglutição que afeta a rotina diária das pessoas.
Cite as principais causas de disfagia funcional e mecânica.
Funcional:
- Neurológica (AVC, tumores, parkinson, paralisia cerebral).
- Muscular (miastenias, polimiosite, dermatopolimiosite, idiopática).
Mecânica:
- Tumoral (benignos e malignos).
- Iatrogênica (radioterapia, lesão nervosa ou traumática).
- Compressão extrínseca (tumores, coluna, linfadenopatia).
Sobre a deglutição:
- Cite os 3 componentes anatômicos que devem estar preservados.
- Quais núcleos bulbares participam da aferência e eferência?
- Quais nervos emitem fibras aferentes e eferentes?
1) Cartilagens e ossos (suporte)
2) Musculatura estriada e lisa
- Musculos da mastigação, linguais, faríngeos e esôfago proximal (estriada)
- Esôfago distal (lisa)
3) Elementos neurais
- TRATO SOLITÁRIO (bulbo): mais posterior, recebe fibras aferentes.
- NÚCLEO AMBÍGUO (bulbo): mais anterior, emite fibras eferentes.
- Fibras AFERENTES (V,VII,IX,X)
- Fibras EFERENTES (V,VII,IX,X + XI,XII).
- Também participam fibras neurais sinápticas que conectam os centros da deglutição com CÓRTEX cerebral e CEREBELO (principalmente para intensificar e coordenar os movimentos).
Sobre a deglutição:
- Descreva o nervo que faz a motricidade lingual e a clínica caso seja lesionado.
- Descreva a inervação dolorosa e térmica da língua.
- Descreva a inervação gustativa da língua,
- Descreva os 4 tipos de papilas linguais (cite suas regiões e qual delas não tem função gustativa).
MOTORA:
- HIPOGLOSSO (inerva musculatura íntrinseca e extrínseca da língua).
Os 4 músculos intrínsecos da língua são: o longitudinal superior, o longitudinal inferior, o transverso e o vertical. Os 4 músculos extrínsecos da língua são: o genioglosso, o hioglosso, o estiloglosso e o palatoglosso. TODOS ELES SÃO INVERVADOS PELO HIPOGLOSSO, COM EXCEÇÃO DO PALATOGLOSSO (NERVO VAGO).
- Lesão do hipoglosso pode gerar atrofia, tremor e/ou desvio para o lado afetado.
SENSITIVA:
- TRIGÊMEO (2/3 anteriores, através do nervo lingual, ramo do nervo mandibular).
- GLOSSOFARÍNGEO E VAGO (1/3 posterior).
Lembrar que o Vago também faz inervação sensitiva e motora do palato, faringe, laringe, esôfago, estômago (com exceção do músculo estilofaríngeo (inervado pelo glossofaríngeo) e músculo tensor do véu palatino (inervado pelo trigêmeo). E que o trigêmeo também inerva sensitivamente a face e faz inervação motora para mastigação.
GUSTATIVA:
- GLOSSOFARÍNGEO (1/3 posterior, papilas circunvaladas e foliadas).
- FACIAL (2/3 anteriores, através do n. corda do tímpano, papilas fungiformes e filiformes).
Lembrar que o facial também faz Inervação motora da face e parassimpática de glândulas salivares.
PAPILAS :
- FILIFORMES (centro)
- FUNGIFORMES (ponta da língua)
- CIRCUNVALADAS (base da língua)
- FOLIADAS (laterais)
As únicas que não possuem botões gustativos são as filiformes (não estão envolvidas com a gustação).
Foliácias tem participação também do trigêmeo.
SENSIBILIDADE PALATO MOLE: petroso superficial maior.
Sobre a deglutição:
- Cite suas 5 fases.
- Cite qual a frequência normal de movimentos espontâneos de deglutição por minuto.
- Qual a produção normal de saliva?
Fases da deglutição:
- PRÉ-ORAL (fome, emocional).
- ORAL PREPARATÓRIA (mastigação, mistura com saliva e bolo).
- ORAL TRANSPORTIVA (ejeção do bolo alimentar da cavidade oral para faringe).
- FARÍNGEA (transporte para o esfôfago)
- ESOFÁGICA (transporte para o estômago).
Fisiologia:
- Movimentos espontâneos de deglutição: 1/min.
- Produção de saliva: 0,5 mL/min.
Sobre a deglutição:
- Cite 6 eventos, que coordenadamente, RECONFIGURA A FARINGE, transformando ela de via aérea em via digestiva.
1) Elevação e retração do véu palatino (fecha nasofaringe).
2) Abertura do esfínceter esofagiano superior
3) Fechamento laríngeo (a nível do vestíbulo da laringe).
4) Elevação e posteriorização da língua com abertura da junção glossopalatal (JGP).
5) Propulsão da língua
6) Contração da faringe com clareamento faríngeo.
Sobre a disfagia:
- Cite manifestações clínicas que sugerem disfagia alta (orofaríngea) e baixa (esofágica).
- Qual é mais comum engasgo e entalo?
- Qual é mais comum disfagia para líquidos e sólidos?
- Cite também quais os 3 pontos de estreitamento esofagiano.
DISFAGIA ALTA (OROFARÍNGEA):
- Dificuldade para iniciar a deglutição
- Dificuldade de manejar saliva e secreções
- Inabilidade em mastigar ou impulsionar o alimento
- Elevação ausente ou anormal da laringe
- Múltiplas deglutições para esvaziar a faringe
- “ENGASGOS”, afogamentos, sensação de sufocação (principalmente para LÍQUIDOS).
- Tosse em paroxismos ao deglutir, pigarro, voz úmida e borbulhante, disfonia
- Xerostomia, odinofagia
- Sialorreia, regurgitação nasal, regurgitação faríngea
- Aspiração, desconforto respiratório, dispneia, estridor
- Pneumonias aspirativas
DISFAGIA BAIXA (ESOFÁGICA):
- Sensação de globus faríngeo
- Sensação de “ENTALO” após deglutição normal
- Dificuldade para deglutição de SÓLIDOS, com necessidade de coluna de água
- Refluxo, regurgitação, vômitos
- Dor precordial e dor torácica
- Queixa crônica de pirose e azia
- Halitose
- Tosse seca crônica
- Sialorreia
- Sensação de alimento parado
Existem 3 níveis de estreitamento esofágico.
- Cartilagem cricóide (EES)
- Arco da aorta brônquio principal esquerdo
- Hiato esofágico (EEI).
Quais as três complicações mais graves da disfagia?
- Desidratação
- Desnutrição
- Pneumonia aspirativa
Observação: a aspiração laringotraqueal pode ocorrer tantto antes, quanto durante ou após a deglutição.
Qual a diferença entre ASPIRAÇÃO e PENETRAÇÃO?
- PENETRAÇÃO: ultrapassou os limites do ádito laringeo (caiu na laringe).
- ASPIRAÇÃO: ultrapassou a glote (passou das pregas vocais).
Sobre exames para avaliação da disfagia:
- Quais os principais (2)?
- Cite outras opções (10) com suas indicações.
Principais:
- Videoendoscopia da deglutição (VED)
- Videofluoroscopia da deglutição (VEG)
Outros:
- Endoscopia digestiva alta (EDA. Boa para avaliação de tumores e doenças estruturais).
- Manometria esofágica computadorizada (padrão ouro para distúrbios de motilidade).
- Esofagograma contrastado (EED. Utiliza principalmente bário, bom para acalásias e estenoses).
- Cintilografia (bom em crianças para avaliação de refluxo, porém pouco disponível e caro).
- pHmetria de Duplo Pobre (padrão-ouro para DRGE).
- Impedancio-pHmetria (permite diferenciar relfuxo ácido e não ácido, e nível de pressão no esfíncter).
- Radiografia ou TC de tórax (pneumonia aspirativa ou bronquiectasias).
- Ultrassonografia e RM funcional (volume de língua, osso hióide, transito oral).
- Broncoscopia com lavado broncoalveolar (avaliar índice lipídico em macrófagos pulmonares).
- Broncoscopia com azul de metileno (adminstra-se 1mL de azul 2h antes do exame).
Sobre a Videoendoscopia da Deglutição (VED):
- Cite vantagens e desvantagens do exame.
- Explique como é realizado, e se é necessário anestesia.
- Qual a ordem da consistência dos alimentos oferecidos?
- Quais os parâmetros qualitativos e quantitativos?
- O que é efeito White-Off?
Vantagens:
- Barato e portátil (qualquer ambiente)
- Pouco invasivo
- Sem radiação
- Capaz de testar sensibilidade
- Permite manobras deglutitórias, posicionais e respiratórias
Desvantagens:
- Avaliação limitada à fase FARÍNGEA da deglutição.
- Não avalia o momento exato da deglutição (efeito white-off).
Como é realizado:
- Realizada com fibronasoendoscopia SEM ANESTESIA TÓPICA, para não interferir na sensibilidade.
- Paciente em jejum, sentado com aparelho posicionado acima do esfíncter velofaríngeo.
- É oferecido alimentos nessa ordem: SÓLIDO, depois PASTOSO (grosso e fino) e por último LÍQUIDO (engrossado e líquido propriamento dito).
- São observadas as fases orais e faríngeas, avaliando parâmertros qualitativos e quantitativos.
- Também é testado a sensibilidade faringolaríngea tocando o aparelho nas estruturas gerando desconforto, reflexo ou adução.
Parâmetros qualitativos:
- ESCAPE PRECOCE (lábios ou faringe posterior).
- REFLUXO NASAL (competência velofaríngea).
- ESTASE SALIVAR OU RESÍDUOS
- PENETRAÇÃO (cai na laringe)
- ASPIRAÇÃO (ultrapassa glote)
Parâmetros quantitativos:
- NÚMERO DE DEGLUTIÇÕES (normal é 1-3 para eliminação completa do alimento)
Efeito White-Out:
- Perda momentânea da visão endoscópica (no momento da deglutição há contração das paredes faríngeas sobre o nasofibroscópio deixando tudo branco como um clarão). Por isso NÃO CONSEGUIMOS VER O EXATO MOMENTO DA DEGLUTIÇÃO nesse tipo de exame (foto).
Sobre a Videoendoscopia da Deglutição (VED):
- Como podemos classificar a disfagia em leve, moderada ou grave de acordo com os parâmetros observados (e a dica para decorar)?
Sobre a Videofluoroscopia da Deglutição (VEG):
- Qual seu sinônimo?
- Cite suas vantagens e desvantagens.
- Quais suas principais contraindicações?
Sinônimo:
- Videodeglutograma
Vantagens:
- MÉTODO PADRÃO-OURO PARA DISFAGIA (AVALIA TODAS AS FASES DA DEGLUTIÇÃO).
- Permite avaliar o MOMENTO EXATO DA DEGLUTIÇÃO (coisa que a VED não permite).
- Permite realização de manobras (posturais e respiratórias).
Desvantagens:
- Usa radiação
- Não testa sensibilidade
- Realizado em ambientes selecionados
- RISCO DE ASPIRAÇÃO DE CONTRASTE EM PACIENTES COM DISFAGIA GRAVE.
Contraindicações:
- Ausência de deglutição
- Aspiração em grande quantidade
- Rebaixamento do nível de consciência
- Instabilidade clínca importante
Lembrar: visão do exame é sagital, sendo o tubo anterior (traqueia) e tubo posterior (esôfago).
Sobre o tratamento:
- Quais profissionais devem ser envolvidos?
- Quais deve ser as primeiras medidas para casos de aspiração?
- Cite opções de tratamento.
Profissionais:
- Tratamento deverá ser MULTIDISCIPLINAR (otorrino, gastro, cirurgião de cabeça e pescoço, endoscopista, neurologista) e MULTIPROFISSIONAL (fono, nutrição, fisio, enfermagem).
Primeiras medidas:
- SONDA NASOENTERAL (primeira opção para casos de disfagia até a obtenção de condição alimentar basal, embora maior risco de refluxo gastroesofágico e irritação com inflamação de VAS).
- GASTROSTOMIA ENDOSCÓPICA PERCUTÂNEA (se uso da sonda nasogástrica por tempo superior a 3 meses).
Tratamento:
- Orientações (comer acordado, sentado, controle da velocidade e volume das ofertas, utensílios, consistências alimentares).
- Espessantes alimentares (disfagias para líquidos).
- Tratamento fonoaudiológico (estimulação sensorial, tátil, térmica, gustativa, exercícios miofuncionais e de resistência, manobras posturais, manobras protetivas, manobras de limpeza dos resíduos).
- Tratamento da DRGE (incidência de infecção pulmonar é maior quando associada).
- Redução da produção de saliva (drogas anticolinérgicas 30 minutos antes das principais refeições, toxina botulínica ou cirurgias).
- Cirurgias e procedimentos (conservadores e radicais).
Sobre o tratamento:
- Cite procedimentos conservadores (8) e radicais (6) para controle da aspiração.
- Quais os 2 métodos considerados preferenciais quando não for mais possível usar métodos conservadores?
Conservadores:
- Toxina botulínica em glândulas salivares.
- Cirurgias de redução salivar
- Toxina botulínica no esfíncter esofagiano superior
- Miotomia do cricofaríngeo
- Ressecção parcial cricóidea
- Tireoplastia tipo 1
- Suspensão laríngea
- Epiglotoplastia
Radicais:
- Traqueostomia
- Cânulas com balão insuflado
- Moldes endolaríngeos (próteses glóticas)
- Separação laringotraqueal*
- Anastomose traqueoesofagiana*
- Laringectomia (desuso).
A SEPARAÇÃO LARINGOTRAQUEAL* ou a ANASTOMOSE TRAQUEOESOFÁGICA* costituem MÉTODOS DE PREFERÊNCIA PARA CONTROLE DA ASPIRAÇÃO segundo o tratado, quando não resolvermos por métodos conservadores (que devem ser tentados por pelo menos 6 meses) ou quando se percebe rápida deterioração pulmonar e geral.
Sobre a redução salivar:
- Cite opções cirúrgicas para glândulas submandibulares (2) e parótidas (2).
- Qual cirurgia hoje é considerado o padrão-ouro para redução salivar?
- Cite 2 alternativas cirurgicas, além das citadas.
Submandibulares:
- SUBMANDIBULECTOMIA* (quando isolada é ineficiente, pela persistencia da produção pela parótida e salivares menores).
- REALOCAÇÃO POSTERIOR DOS DUTOS SUBMANDIBULARES (não é indicada para aspiração salivar, mas ajuda a controlar escape oral anterior)
Parótida:
- PAROTIDECTOMIA (mais complexa e risco de lesar o facial).
- LIGADURA DOS DUCTOS PAROTÍDEOS* (causa atrofia da glândula, que se torna disfuncional).
PADRÃO-OURO (foto abaixo):
- PROCEDIMENTO DE WILKIE MODIFICADO* (submandibulectomia bilateral + ligadura dos ductos parotídeos).
Alternativas:
- PARASSSIMPATECTOMIA (secção do corda do tímpano ou jacobson via cirurgia otológica. Isso causa interrupção do suprimento eferente para as glândulas salivares. Porém pode complicar com perda do paladar e reinervação espontânea em 4-6 meses, sendo o procedimento pouco efetivo no longo prazo).
- RADIOTERAPIA DAS GLÂNDULAS SALIVARES (elevada taxa de complicações precoces e tardias, não sendo indicado).
Sobre procedimentos no esfíncter esofagiano superior:
- Quais músculos formam o EES?
- Quais 2 mecanismos devem estar presentes para sua abertura?
- A aspiração ocorre antes, durante ou após a deglutição se houver falha de abertura do EES?
- Cite 3 opções de tratamento para EES, e quando indicá-las.
Formação do EES:
- Formado pelos músculos cricofaríngeo e constritor inferior da faringe.
Para haver abertura do EES:
- RELAXAMENTO DO CRICOFARÍNGEO
- EFEITO BIOMECÂNICO DO COMPLEXO HIOLARÍNGEO (durante a deglutição, o hióide junto da musculatura suprahióidea puxa a laringe para cima, e além de proteger via aérea, elimina a tensão posterior no esfíncter, que se abre).
Se abertura irregular do EES:
- Risco de ASPIRAÇÃO APÓS A DEGLUTIÇÃO (de secreções e resíduos alimentares no recesso piriforme).
Opções para tratamento:
- BOTOX (se o problema for ausencia de inibição do tônus do cricofaríngeo, para relaxar o esfincter).
- MIOTOMIA DO CRICOFARÍNGEO (se o paciente obtiver BONS resultados com o botox esse procedimento pode ser indicado, pois é um preditor de sucesso. Também é indicado se paciente apresentar DIVERTÍCULO DE ZENKER (foto), que surge em uma área de fragilidade entre os dois músculos do EES).
- RESSECÇÃO CRICÓIDEA PARCIAL (quando o problema é no efeito biomecânico do complexo hiolaríngeo. É removida a lâmina posterior da cricóide, reduzindo a resistência ao trânsito alimentar. Pode ser associada a miotomia do cricofaríngeo para melhorar a eficácia).
Sobre a Separação Laringotraqueal:
- Qual seu sinônimo?
- Qual sua importância?
- Qual sua técnica?
- Cite suas vantagens.
- Pode ser feito em crianças?
- É reversível?
- Qual sua complicação mais frequente?
- Qual sua maior sequela?
Sinônimo:
- Procedimento de Lindeman Modificado.
Importância:
- Tecnica mais amplamente utilizada para correção da aspiração (corrige em 100% dos casos).
Técnica:
- Coto proximal da traqueia é fechado em fundo cego, com implantação da traqueia distal à região cervical (fazendo o traqueostoma), com isolamento completo da via aérea inferior (foto).
Vantagens:
- Facilidade técnica e acesso familiar
- Potencialmente REVERSÍVEL
- PODE SER FEITA EM CRIANÇAS.
- Evita manipular pregas vocais
- Anestesia geral ou local
Obs: caso seja revertida, não há prejuízos para respiração, fala ou deglutição.
Complicação mais frequente:
- FÍSTULA PÓS-OPERATÓRIA (maior incidência se traqueostomia prévia. Melhora após medidas clínicas em quase todos os pacientes).
Maior sequela:
- PERDA DA FALA (em torno de 70% pode apresentar fala ininteligivel pós-operatória).
Obs: em torno de 60% dos pacientes alimentam-se exclusivamente por via oral
e o restante necessita de suporte alimentar via sonda nasogástrica ou
gastrostomia.
