Avaliação da Disfonia Flashcards
1
Q
Explique os conceitos de eufonia e disfonia.
A
- Eufonia: associação harmoniosa de elementos vocais na emissão vocal que resulta em sons agradáveis para o ouvido
- Disfonia: toda e qualquer dificuldade na emissão vocal que impeça a produção natural e harmoniosa da voz.
2
Q
Cite as duas escalas para avaliação perceptiva auditiva da voz, suas graduações e diferenças.
A
- GRBASI (mundial) e RASATI (brasileira).
- Graduação varia de 0 (ausente), 1 (leve), 2 (moderado), 3 (intenso) para cada parâmetro.
- A avaliação é subjetiva.
- Principal diferença é avaliar disfonia e irregularidade (GBARSI) ou rouquidão e aspereza (RASATI).
3
Q
Como a disfonia é classificada em relação a:
- Tempo de Evolução
- Causas
- Topografia
A
Tempo de evolução:
- Agudas (até 14 dias)
- Crônicas (após 14 dias)
Causas da disfonia:
- Funcionais
- Organo-funcionais
- Orgânicas
Topografia:
- Glótica (Fonte)
- Ressonância (Filtro)
Ressonância (filtro) inclui todo o resto do trato aerodigestivo. Por isso é importante fazer também a fibronasoendoscopia junto da laringoestroboscopia.
4
Q
Sobre as causas de disfonia:
- Explique a diferença entre as disfonias funcional, organo-funcionais e orgânicas.
- Onde se encaixam as alterações estruturais mínimase as lesões fonotraumáticas?
A
FUNCIONAIS (disfonia sem lesão).
- Psicogênica
- Uso inadequado da voz
- Inadaptações vocais (Alterações Estruturais Mínimas)
ORGANO-FUNCIONAIS (uso inadequado da voz causando lesão secundária).
- Lesões Fonotraumáticas.
ORGÂNICA (independentes do uso da voz).
- Laringites, papilomatose, câncer, paralisias, distonias, refluxo, doenças psiquiátricas.
5
Q
Sobre a DISFONIA FUNCIONAL HIPERCINÉTICA (uma das causas de disfonia funcional na infância, associado a uso inadequado da voz):
- Qual seu conceito?
- Qual sua prevalência?
- Quais são os achados clínicos e endoscópicos?
- Qual o tratamento?
A
Conceito:
- Alteração no comportamento fonatório fazendo com que se use em excesso toda a musculatura da fonação. Uso exagerado ou inadequado da voz. Relacionado com recreações infantis e atividades esportivas.
- Sem lesões estruturais ou alterações laríngeas que justifiquem os sintomas.
- Representa 15% das disfonias em crianças.
Quadro clínico:
- Esforço vocal
- Pitch mais grave
- Incoordenação vocal
- Ataque vocal brusco
- Voz soprosa
- Voz tensa
- Fadiga vocal
- Períodos de afonia
- Pigarro e odinofagia
- Tensão musculoesquelética
Laringoscopia:
- Acúmulo de secreção catarral
- Fenda triangular médio-posterior
- Hipertrofia e avanço das das bandas ventriculares
- Constrição supraglótica anteroposterior
Tratamento:
- Fonoterapia (escolha).
6
Q
Sobre as AEM:
- Podem causar repercussão respiratória e deglutitória?
- Quais são seus 7 tipos?
A
Conceitos:
- Quando causam sintomas, afetam EXCLUSIVAMENTE A FONAÇÃO (sem alteração de respiração e deglutição.
- São mudanças na estrutura da camada da LÂMINA PRÓPRIA que não interferem na função das pregas vocais, mas modifica a vibração e causa alteração na qualidade vocal do paciente.
Exemplos (7 tipos):
- Variação da proporção glótica
- Assimetria Laríngea
- Sulco
- Cisto
- Vasculodisgenesia
- Microdiafragma
- Ponte Mucosa
Esses últimos 5 são chamados de “AEM de cobertura”.
7
Q
Sobre as AEM:
- Qual a repercussão clínica da Assimetria Laríngea?
A
A laringe deve ser igual ou muito parecida dos dois lados. As assimetrias costumam ocorrer desde a infância, então o indivíduo acaba se adaptando e não manifesta sintomas. No entanto, a presença dela aumenta a predisposição à fadiga vocal e formação de lesões secundárias que alteram a qualidade vocal.
8
Q
Sobre as AEM:
- Qual o conceito de proporção glótica?
- Qual a proporção no homem, mulher e criança?
- Qual o local mais susceptível a lesões (devido às variações de proporção) na laringe masculina, e na mulher ou criança?
A
- Relação entre as dimensões medianas das regiões membranosa FONATÓRIA (anterior) e RESPIRATÓRIA (posterior) da glote.
- Homens: 1,3 (área fonatória maior). Devido a essa proporção, a laringe masculina é mais susceptível a lesões na REGIÃO POSTERIOR da glote (onde ocorre maior impacto durante adução) como o granuloma por fonotrauma.
- Mulher e criança: 1 (áreas semelhantes).
Nesses pacientes a área de mais impacto é o TERÇO MÉDIO, sendo a alteração mais comum o nódulo vocal.
9
Q
Sobre as AEM (Sulco Vocal):
- Cite a diferença do sulco estria menor e estria maior.
- Os sulcos estria costumam ser unilaterais ou bilaterais?
- Costumam ser simétricos ou assimétricos?
- Alteram onda mucosa?
- Qual a fenda característica?
- O que significa sulco oculto?
- Qual o conceito do sulco bolsa?
- Como o sulco bolsa pode se manifestar?
A
Sulcos Estria:
- ESTRIA MENOR (depressão longitudinal ao longo da prega vocal, formando um lábio superior e outro inferior. No estria menor, temos LÁBIOS EM CONTATO. Não costuma chegar no ligamento vocal).
- ESTRIA MAIOR (depressão longitudinal com LÁBIOS SEM CONTATO. Chega a tocar no ligamento vocal, porém não o ultrapassa).
- Os sulcos estria menor e maior são BILATERAIS e ASSIMÉTRICOS, com extensão e profundidade variável.
- REDUZEM ONDA MUCOSA (ou pode estar ausente).
- FENDA FUSIFORME (é a mais comum pelos sulcos estria).
- Podem ser SULCOS OCULTOS (não vistos em laringoscopia com luz contínua, apenas com estroboscopia).
Sulco Bolsa:
- BOLSA (depressão profunda em que os lábios superior e inferior mantém contato, deixando uma cavidade no interior. Deixa as PREGAS VOCAIS MAIS VOLUMOSAS, podendo fazer diagnóstico diferencial com Edema de Reinke. A COBERTURA DA PREGA VOCAL MANTÉM FLEXIBILIDADE, EXCETO NAS BORDAS DA ABERTURA. Costuma chegar até ligamento vocal e aderir a ele. É COMUM SE MANIFESTAR COMO MONOCORDITE, sendo frequente lesões secundárias).
10
Q
Sobre as AEM (Sulco Vocal):
- Cite 4 opções de tratamento para sulco estria (e quando são indicadas).
- Cite 2 opções de tratamento para sulco bolsa (e quando são indicadas).
A
Sulco Estria:
- FONOTERAPIA (fenda pequena).
- TIREOPLASTIA TIPO 1 ou PREENCHIMENTO INTRACORDAL: fáscia, gordura, ácido hialurônico (técnicas conservadoras para fendas moderadas).
- FRANJAMENTO: secções verticais para quebra de tensão, soltando as fibras (técnicas não conservadora, para estrias maiores com grande dano a cobertura).
Sulco Bolsa:
- Fonoterapia (casos leves, assintomáticos).
- CIRURGIA DE DESEPITELIZAÇÃO (do interior do sulco, deixando revestido apenas pelo tecido cojuntivo da lâmina própria que vai sofrer aderência e fechar o espaço).
11
Q
Sobre as AEM (Sulco Vocal):
- Qual o achado abaixo?
A
Pregas vocais em posição respiratória demonstrando sulco-estria maior bilateral.
12
Q
Sobre as AEM (Sulco Vocal):
- Qual o achado abaixo?
A
Sulco-bolsa (forma tipo uma tumoração na borda da prega vocal, como se fosse uma borda de pizza).
13
Q
Sobre as AEM (Cisto Epidermóide):
- Quais seus sinônimos?
- Qual sua diferença para um Cisto Mucoso?
- É um cisto verdadeiro?
- Qual a diferença na sintomatologia dos cistos superficiais e profundos?
- Como aparece na laringoscopia?
- Costuma ser UNI ou BILATERAL?
- Possui sinais inflamatórios?
- Quais as 2 fendas mais comuns?
- Reduz onda mucosa?
- Cite duas opções de tratamento.
A
Conceito:
- CISTO VERDADEIRO, INTRACORDAL ou de INCLUSÃO (possui epitélio estratificado escamoso o revestindo completamente).
Sintomas:
- Disfonia é variável. Quanto mais PROFUNDO E LATERALIZADO (separado do epitélio por tecido conjuntivo, e longe da borda livre) MENOR é a interferencia na voz (cistos superficiais comprometem mais a onda mucosa).
Laringoscopia:
- Formação nodular branco-amarelada no interior da prega vocal, podendo ou não fazer saliência na luz laríngea.
- UNILATERAL (pode ter reação contralateral, e quando isso ocorre, se torna o principal diagnóstico diferencial de nódulos vocais).
- SEM SINAIS DE INFLAMAÇÃO (embora 40% tenha infiltrados na lâmina).
- FENDA FUSIFORME ou AMPULHETA (com tendência a fechamento posterior, o que ajuda a diferenciar do nódulo).
- REDUZ ONDA MUCOSA.
Tratamento:
- FONOTERAPIA (casos leves)
- MICROCIRURGIA DE LARINGE (novamente, quanto mais profundo, mais fácil de remover e menor repercussão vocal pós-operatória. É essencial remover toda a camada epitelial, especialmente nos cistos superficiais ou fistulizados).
14
Q
Sobre as AEM (Vasculodisgenesia):
- Qual seu conceito?
- Altera a voz?
- O que costuma indicar?
- Qual a conduta?
A
- Vasos dilatados que NÃO CONSERVAM A DIREÇÃO (podem ficar TORTUOSOS, PERPENDICULARES, ARACNOIDES e variando ou reduzindo bruscamente de calibre.
- NÃO COSTUMA AFETAR VOZ.
- INDICA DESARRANJO DA LÂMINA PRÓPRIA e PODE VIR ACOMPANHADA DE OUTRAS AEM (principalmente o cisto epidermóide).
- EXPECTANTE ou CAUTERIZAÇÃO (se hematomas ou hemorragias, porém pode causar repercussão vocal). Alguns serviços realizam cirurgia (retirada com jelco).
15
Q
Sobre as AEM (Microdiafragma):
- Qual seu conceito?
- Qual o quadro clínico?
- Qual o tratamento indicado?
A
Conceito:
- (Microweb) pequena e fina membrana transparente que une as duas porções anteriores das pregas vocais.
Quadro clínico:
- Não causa alterações diretas na qualidade da voz mas FAVORECE APARECIMENTO DE NÓDULOS VOCAIS (por alterar a proporção glótica).
Tratamento:
- Geralmente não é abordado.
- Se formar nódulos, pode ser feita FONOTERAPIA ou se refratariedade, MICROCIRURGIA (retirada dos nódulos e abordagem do microweb com INCISÃO MEDIANA SEM REPARO DAS BORDAS (ou uso de splint de silicone anterior), para evitar sinéquia das áreas friáveis.
16
Q
Sobre as AEM (Ponte Mucosa):
- Qual o conceito?
- É comum?
- Qual pode ser o único sintoma?
A
- É uma fita de mucosa que se dispõe à semelhança de uma alça de bolsa, paralelamente á borda livre da prega vocal.
- É a mais rara das AEM. e de difícil diagnóstico.
- FADIGA VOCAL pode ser seu único sintoma. Mas costuma vir com outras lesões associadas.
- Geralmente indica-se apenas FONOTERAPIA pois a retirada pode causar fibrose e perda de qualidade vocal, ou CIRURGIA (se outras AEM associadas).
17
Q
Quais as três AEM’s observadas nessa imagem?
A
- Sulco estria-menor (seta preta)
- Cisto epidérmico (seta branca)
- Vasculodisgenesias
18
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas:
- Quais seus 5 tipos?
- Em que pacientes são mais comuns?
- Como é o ciclo de lesão?
- Qual pode aparecer após esforço vocal intenso isolado?
A
Tipos de lesões:
- Nódulo
- Pólipo
- Granuloma
- Edema de reinke
- Cisto mucoso
Pacientes:
- Associado a profissionais da voz (apresentadores, professores, locutores), fatores ambientais (tabagismo, etilismo), emocionais, psicológicas, artísticas do uso vocal.
Ciclo de lesão:
- A lesão fonotraumática vem de um ciclo: Esforço vocal > hiperfunção das estruturas laríngeas > fonotrauma > lesão fonotraumática > esforço vocal.
- Exceção é o PÓLIPO, que pode aparecer após um ESFORÇO VOCAL INTENSO ISOLADO.
19
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Nódulo Vocal):
- Qual seu conceito?
- Qual sua fisiopatologia?
- Qual a relação com as concentrações de fibronectina e ácido hialurônico?
- Qual a relação com a proporção glótica e sexo?
- Quais os sintomas?
- Como aparece na laringoscopia (aspecto, lateralidade, fenda, onda mucosa)?
- Qual seu principal diagnóstico diferencial?
- Qual o tratamento preferencial?
A
Conceitos:
- ESPESSAMENTO EPITELIAL LOCALIZADO, na borda livre das pregas vocais.
Fisiopatologia:
- FONOTRAUMA CRÔNICO (traumas sucessivos na borda livre, ruptura da microcirculação da camada superficial da lâmina própria, micro-hematomas e processo inflamatório local, fibrose cicatricial formada por fibronectina e formação do nódulo vocal).
- MAIS COMUM EM PACIENTES COM ALTA CONCENTRAÇÃO DE FIBRONECTINA (predispõe a fibroses mais intensas e formação do nódulo) E BAIXA CONCENTRAÇÃO DE ÁCIDO HIALURÔNICO (sua ausência aumenta o trauma, pois reduz o amortecimento).
- ASSOCIADO A MENOR PROPORÇÃO GLÓTICA (nódulos são mais comuns em MULHERES E CRIANÇAS, que tem maior atrito no terço médio). QUANDO OCORRE EM CRIANÇAS, É MAIS COMUM NO SEXO MASCULINO (devido a associação com maior esforço vocal nas atividades recreativas).
- É A PRINCIPAL CAUSA DE DISFONIA NA INFÂNCIA (5-10 ANOS).
Quadro clínico:
- Dsifonia e fadiga lentamente progressiva.
- Voz rugosa, soprosa, tensa, com quebra de sonoridade (tensão cervical).
Laringoscopia:
- Lesões nodulares BILATERAIS e SIMÉTRICAS.
- JUNÇÃO DO TERÇO MÉDIO E ANTERIOR (região de maior atrito durante emissão sonora).
- FENDA TRIANGULAR MÉDIO-POSTERIOR (mais comum), AMPULHETA (duplo fuso) ou DUPLA (aberta na sua região posterior).
- ONDA MUCOSA GERALMENTE PRESERVADA.
Principal diagnóstico diferencial:
- Cisto Epidermóide com reação contralateral (não preserva onda mucosa).
Tratamento:
- FONOTERAPIA (tratamento preferencial, com bons resultados.)
- Cirurgia (profissional da voz ou casos refratários).
20
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Nódulo Vocal):
- Em alguns casos, os nódulos podem vir igual a foto abaixo. Qual o nome desse aspecto?
A
Configuração em “TORRE E CRATERA” (um lado mais pontiagudo e o outro com uma pequena área de depressão central, escavada pelo atrito da lesão contralateral).
21
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Pólipo Vocal):
- Qual seu conceito?
- Qual sua fisiopatologia?
- Qual sua relação com fibronectina?
- Como é o quadro clínico?
- Como é a laringoscopia (aspectos, lateralidade, onda mucosa)?
- Quais seus diagnosticos diferenciais?
- Qual o tratamento indicado?
A
Conceito:
- Lesões fonotraumática unilateral, de aspecto variado, comum em adultos (raras em crianças antes da puberdade).
Fisiopatologia:
- FONOTRAUMA AGUDO (exsudato de fibrina em meio a fibroblastos e vasos neoformados, com processo inflamatório local).
- Comum em pacientes com BAIXA FIBRONECTINA nas suas pregas vocais (homens, por exemplo, que tem menor concentração).
Quadro clínico:
- Início SÚBITO, relacionada ao ABUSO VOCAL INTENSO.
- DISFONIA CONSTANTE (podendo ser progressiva em alguns casos).
- Voz rouca, soprosa, tensa e áspera.
Laringoscopia:
- Lesões arredondadas, translúcidas, de superfície lisa, bem vascularizados, pediculados ou sésseis (um puco mais profundo que o nódulo, mas também não ultrapassa espaço de Reinke). Pode apresentar aspectos ANGIOMATOSO, FIBROSO ou EDEMATOSO.
- UNILATERAL (podendo ter reação contralateral) em qualquer lugar, mas mais comum no terço médio.
- REDUZ ONDA MUCOSA.
- AEM’s associadas em 15% dos casos (cisto epidermóide, sulcos ou pontes mucosas).
Diagnóstico diferencial:
- Cisto mucoso e nódulos com reação contralateral.
Tratamento:
- CIRURGIA (tratamento preferencial, com fonoterapía pós-operatória).
- Pólipos MUITO PEQUENOS , ANGIOMATOSOS, NÃO-FUMANTES podemos tentar fonoterapia primeiro (nos demais casos, a fonoterapia isolada tem pouca eficácia).
PÓlipo = POuca fibronectina, POuca onda mucosa, POuca melhora com fonoterapia, POuco mais profundo que nódulos, POupeye (sexo masculino).
22
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Edema de Reinke):
- Qual o conceito?
- Qual o principal fator de risco?
- Acomete mais qual sexo?
- Qual a relação com fibronectina e colágeno tipo IV?
- Quais os achados histopatológicos?
- Qual o quadro clínico?
- Quais os 3 graus na laringoscopia?
- Qual o tratamento?
A
Conceito:
- Processo inflamatório crônico que acomete difusamente a camada superficial da lâmina própria de ambas as pregas vocais (edema não se resolve, devido pouca drenagem linfática da região glótica).
Fisiopatologia:
- TABAGISMO (PRINCIPAL), abuso vocal, refluxo laringofaríngeo e hipotireoidismo.
- Mais no SEXO FEMININO
- Pacientes com FIBRONECTINA E COLÁGENO TIPO IV BAIXOS nas pregas vocais.
- Achados histopatológicos: disqueratose, espessamento da membrana basal, edema camada superficial da lâmina própria, fibrose, ectasia vasculas, lagos edematosos e eritrócitos extravasculares.
Quadro clínico:
- Disfonia lentamente progressiva, aspereza, esforço e tensão.
- Dispnéia nos quadros avançados.
Laringoscopia:
- Grau I (leve): contato da parte anterior da glote.
- Grau II (moderado): contato das pregas no terço anterior e médio.
- Grau III (intenso): contato das pregas em toda porção membranosa das pregas vocais (até posterior).
Obs: onda mucosa pode estar reduzida ou até mesmo aumentada.
Tratamento:
- Controle de fatores de risco.
- Cirurgia (REMOÇÃO DO EDEMA da camada superficial da lâmina própria com a PRESERVAÇÃO DE RETALHO EPITELIAL, o qual é posteriormente utilizado para cobrir o leito operatório).
- Acompanhamento regular (avaliar surgimento de CA de laringe, especialmente em fumantes. Displasia ou carcinomas estão relacionadas ao tempo de exposição ao cigarro e não ao número de cigarros por dia. O Edema de Reinke como lesão pré-neoplásica ainda é tema controverso).
23
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Granuloma Vocal):
A
- Formado por tecido cicatricial e inflamatório (fibras colágenas, fibroblastos,
capilares proliferados e leucócitos) e geralmente é recoberto de epitélio.
Fisiopatologia:
- RELAÇÃO COM MAIOR PROPORÇÃO GLÓTICA (mais comum no SEXO MASCULINO, acometendo mais o terço posterior).
- Apesar de ser mais comum no sexo masculino, QUANDO A CAUSA FOR INTUBAÇÃO, É MAIS COMUM EM MULHERES E CRIANÇAS (pois a menor proporção glótica facilita o trauma pelo tubo).
- Outras causas: fonotrauma e refluxo faringolaríngeo.
Quadro clínico:
- Disfonia, tosse, globus faríngeo e pigarro (que perpetua o trauma).
Laringoscopia:
- Ulcerativos, pediculados ou sésseis, eritematosos ou leucoplásicos.
- Podem ser unilaterais ou bilaterais.
- Comumente no TERÇO POSTERIOR (PROCESSO VOCAL ou superfície medial da aritenóide).
- REDUZ ONDA MUCOSA.
- As vezes não é possível distinguir de carcinomas e granulomatoses.
Tratamento:
- Correção de hábitos (abuso vocal e RFL).
- FONOTERAPIA (sempre indicada).
- Corticoterapia inalatória
- Botox (na prega contralateral, para diminuir o trauma na região posterior).
- MICROCIRURGIA (não é primeira opção pois apresenta ALTA TAXA DE RECIDIVA. A exérese cirúrgica deve ser feita apenas nos casos em que o volume do granuloma é tal que compromete a via respiratória, ou naqueles
casos refratários ao tratamento conservador).
24
Q
Sobre as Lesões Fonotraumáticas (Cisto Mucoso):
- Qual seu conceito?
- Qual sua diferença para o Cisto Epidermóide?
A
- Cisto mucoso é considerado uma lesão fonotraumática, também chamada de RETENÇÃO ou FALSO CISTO).
- Ocorre por INFLAMAÇÃO (vista na laringoscopia) que leva a OBSTRUÇÃO GLANDULAR.
- Revestimento apenas parcial por epitélio cilíndrico ciliado (diferentemente do revestimento completo por epitélio estratificado escamoso do cisto verdadeiro, o cisto epidermóide, que é uma AEM).
25
Q
Faça uma distinção rápida entre as principais lesões fonotraumáticas,
A
