Câncer de Laringe e Hipofaringe Flashcards
Quais as 3 principais lesões pré-malignas (e por qual exame costumam ser vistas)?
Lesões Pré-Malignas:
- Leucoplasia
- Eritroplasia
- Eritroleucoplasia
Primeiro exame:
- Laringoestroboscopia
O aspecto macroscópico no entanto não permite inferir a histologia e gravidade da lesão.
Qual o conceito e finalidade da Endoscopia de Contato para diagnóstico de lesões pré-malignas?
Endoscópio até a superfície, com azul de metileno, sendo feita magnificação e visualização de alterações como áreas de metaplasia, hiperqueratose, grau de displasia, hipercromasia nuclear, alteração de nucléolos, atipias, aumento de vascularização ou neovascularização, remoção completa da lesão ou não em intraoperatório. A presença de secreção pode contribuir fortemente para resultados falsos-negativos (corante não impregna direito)
Qual o conceito e finalidade da Narrow Band Imaging (NBI) para diagnóstico de lesões pré-malignas?
Tecnologia menos usada porém mais promissora. É um aprimoramento de imagem ótica para realçar vasos sanguíneos na superfície mucosa, permitindo visualizar estruturas vasculares intraepiteliais que não podem ser vistas com a luz branca convencional.
Qual o padrão-ouro para diagnóstico das lesões pré-malignas?
Biópsia (histopatológico).
Quais as 3 classificações histopatológicas utilizadas para lesões pré-malignas?
- Sistema Displasia (baseado em alterações arquiteturais e atipias, mas é subjetivo).
- Sistema NIE (divide epitélios em terços: terço basal (NIE 1), basal e médio (NIE 2) e todo o epitélio (NIE 3)
- Classificação de Ljubljana (maior concordância entre patologistas e melhor predição de evolução para CA invasivo. Lembrando que carcinoma invasivo é aquele que ultrapassa a membrana basal).
Dos tumores de cabeça e pescoço, qual porcentagem representa o CA de laringe?
- Cerca de 25% (sendo 2% de todas as neoplasias malignas no geral).
- São Paulo apresenta um dos maiores índices de CA de laringe do mundo.
Cite 7 fatores de risco gerais para o CA de laringe e alguns fatores de proteção.
Fatores de risco:
- Sexo masculino
- Tabagismo
- Etilismo
- HPV (16, 18, 33)
- Carne vermelha e ovos em excesso
- Risco Ocupacional (fumáca do ácido sulfúrico, níquel, amianto, fuligem, poeira de madeira, vapores de águas arras, óleos combustíveis, partículas de asbesto, inalação de pesticidas, etanol)
Proteção:
- Leite, vegetais, frutas, zinco e chá verde.
Nos últimos anos houve uma redução no sexo masculino, porém nas mulheres permaneceu estável.
Aumento de 23% cumulativo na chance de CA de laringe a cada 5 anos de tabagismo. A carga tabágica e o tipo de cigarro também influencia.
Álcool tem efeito sinérgico ao tabagismo. Dose diária de álcool aumenta o risco de CA de laringe em mais de 17% nos tabagistas.
Qual a idade mais acometida pelo CA de laringe e a proporção entre homens e mulheres?
- Entre 50 e 60 anos
- Cerca de H:M (7:1).
A incidência em homens vem reduzindo, mas permaneceu estável nas mulheres.
Qual o tipo e subtipo histológico mais comum?
Tipo histrológico mais comum:
- Carcinoma espinocelular (90%).
Subtipo histológico mais comum:
- MODERADAMENTE DIFERENCIADO
Outros subtipos:
- Muito bem diferenciado (carcinoma verrucoso)
- Carcinoma de células salivares menores
- Paragangliomas,
- Adenocarcinomas,
- Sarcomas,
- Linfomas
- Tumores neuroendócrinos
Que subtipo de carcinoma devemos suspeitar na imagem abaixo?
- CA verrucoso (muito bem diferenciado).
Parece algodão, imagem bem característica. Não responde bem a radioterapia.
Qual local predomina: região supraglótica, glótica ou subglótica?
- Cerca de 1/3 acomete supraglote (24-42%).
- Cerca de 2/3 a REGIÃO GLÓTICA (prega vocal, 55-75%).
- Menos de 2% a região subglótica (raríssimo).
Explique as estruturas que dividem a laringe e hipofaringe, e quais regiões tem maior drenagem linfática.
Divisão:
- LARINGE é dividida em supraglote, glote e subglote.
- Seios piriformes (2) e área retrocricóide, assim como parede posterior da faringe fazem parte da HIPOFARINGE.
Drenagem linfática:
- Supraglote (grande)
- Glote (PEQUENA)
- Subglote (grande)
- Hipofaringe (MUITO GRANDE)
Cite o nome de 4 barreiras membranosas da laringe que impedem a disseminação de um carcinoma.
- Cone elástico
- Membrana quadrangular
- Tendão da comissura
- Membrana subepitelial elástica ventricular
As barreiras membranosas citadas anteriormente delimitam 6 espaços de disseminação do CA de laringe. Cite todos.
- Espaço de Reinke
- Área Supraglótica
- Área Subglótica
- Área Retrocricóidea
- Espaço Pré-Epiglótico
- Espaço Paraglótico
Devemos ter máxima atenção com espaço pré-epiglótico e paraglótico porque o acometimento desses locais restringe muito as técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas.
Cite 3 pontos de fragilidade da laringe para disseminação do carcinoma.
- COMISSURA ANTERIOR (ligamento de Broyle).
Risco de extravasar o tumor para a parte externa da cartilagem tireóidea. É uma área de fragilidade de aproximadamente 5mm.
- ESPAÇO PRÉ-EPIGLÓTICO
- ESPAÇO PARAGLÓTICO
São preenchidos por gordura e podem permitir a disseminação do tumor.
Qual a diferença do quadro clínico de um tumor glótico, supraglótico e subglótico?
- Glótico: disfonia progressiva há vários meses
- Supraglótico: disfagia, odinofagia, otalgia reflexa, tosse, dispneia
- Subglótico: dispneia tardia
Para quais níveis linfonodais drenam o carcinoma de laringe na supraglote, glote e subglote?
- Supraglote: nível II e III
- Glote: pouca drenagem.
- Subglote: nível II, IV e VI
Cite o estadimento “T” para o CA glótico.
Estadiamento:
- (T1a) 1 prega vocal (podendo pegar ou não comissura).
- (T1b) 2 pregas vocais (sempre pega comissura).
- (T2) 2 SÍTIOS DA LARINGE (tumor de glote que pegou também subglote e/ou supraglote) OU REDUÇÃO DE MOBILIDADE DAS PREGAS VOCAIS (mas sem fixar, ou seja, não há imobilidade).
- (T3) FIXAÇÃO DE PREGA VOCAL, invasão do espaço paraglótico ou erosão até o limite externo da cartilagem tireóidea, sem ultrapassar ela (tumor ainda está confinado à laringe).
- (T4a) ULTRAPASSA CARTILAGEM TIREÓIDEA (traqueia, tecidos moles do pescoço, musculatura profunda extrínseca da língua, músculos pré-tireoidianos, esôfago). Ainda é ressecável.
- (T4b) Espaço pré-vertebral, mediastino, carótida (tumor irressecável).
Cite o estadimento “T” para o CA supraglótico.
- (T1) só 1 local da supraglote
- (T2) 2 PARTES da laringe (supraglote + glote ou estrutura adjacente como mucosa da base da língua, valécula, parede medial do recesso piriforme).
- (T3, T4a, T4b) igual da glote.
Obs: se mencionar invasão retrocricóidea é T3.
Cite o estadimento “T” para o CA subglótico.
- (T1) só na subglote
- (T2) subiu pra prega vocal (limita ou não a mobilidade dela).
- (T3, T4a, T4b) igual da glote.
Cite o estadimento “T” para o CA de hipofaringe.
- (T1) tumor < 2 cm
- (T2) tumor de 2-4 cm ou 2 PARTES da hipofaringe.
- (T3) tumor > 4 cm ou fixação na laringe
- (T4a, T4b) igual dos outros.
Cite o estadiamento “N” para os tumores de laringe e hipofaringe e o conceito de esvaziamento seletivo, radical modificado e radical clássico.
Estadiamento N:
- (N1) único ipsilateral e < 3 cm
- (N2a) único ipsilateral de 3-6 cm
- (N2b) múltiplos ipsilaterais < 6 cm
- (N2c) se contralateral ou bilateral < 6 cm
- (N3) qualquer linfonodo > 6 cm”
Tipos de esvaziamento:
- Seletivo (II, III, IV)
- Radical modificado (I, II, III, IV, V e preserva ECM, acessório e jugular)
- Radical clássico (I, II, III, IV, V, ECM, acessório, jugular).
Um paciente com CA na epiglote que acomete musculatura profunda da base da língua é estadiado como?
T4a (se pegasse só mucosa da base da língua, seria T2).
Um paciente com a lesão demonstrada abaixo e achado de prega vocal esquerda móvel, direita com redução de mobilidade (sem fixação da mesma), 2 linfonodos palpáveis em nível III e IV a direita com aproximadamente 2cm e ausência de metástase à distância tem qual estadiamento?
T4a N2b M0
Tomografia demonstra extravasamento para fora da cartilagem tireóidea (T4a). Tem linfonodos múltiplos ipsilaterais < 6cm (N2b) e sem metástase (M0).
Cite as 7 técnicas de LARINGECTOMIA PARCIAL VERTICAL (em ordem de agressividade) e mencione a localização dos tumores da laringe para qual elas são indicadas.
Para tumores GLÓTICOS.
- 1) Cordectomia (por Endoscopia)
(Microcirurgia de laringe com cordectomia, podendo ser de vários tipos conforme a imagem).
- 2) Cordectomia (por Laringofissura)
(É a menor das cirurgias abertas da laringe, com ressecção de uma prega vocal abrindo a porção mais anterior da cartilagem tireoidea , na quilha, no nivel da comissura anterior).
- 3) Laringectomia Frontal
(Resseca quilha, depois comissura anterior e terço anterior de ambas as pregas vocais. Para tumores de comissura anterior).
- 4) Laringectomia Frontolateral
(Resseca quilha, uma prega vocal, comissura anterior e 1/3 anterior da prega contralateral)
- 5) Hemilaringectomia
(Remoção da quilha e uma lâmina da cartilagem tireóidea com seu conteúdo interno (prega vocal, ventriculo de morgani, prega vestibular, comissura anterior e terço anterior da prega contralateral). O limite de ressecção é o pericôndrio externo da porção da cartilagem tireoidea removida. Bom quando o tumor se estende para o ventriculo de morgani).
- 6) Hemilaringectomia Ampliada
(Descrição anterior associado a cartilagem aritenóidea ou metade da prega vocal contralateral ou porção da subglote. Bom para tumores que pegam prega vestibular, aritenoide e regiao subglótica anterior até 1 cm).
- 7) Laringectomia Vertical Subtotal (ou Total)
(É a hemilaringectomia bilateral, preservando apenas uma das aritenóideas (ou não). Boa para tumores bilaterais e que se estendem para ventriculo e pregas vestibulares).
Sobre o tratamento dos CA da região GLÓTICA, cite qual é a melhor opção cirurgica para CA in situ e CA microinvasor.
CA in situ:
- MICROCIRURGIA DE LARINGE (indicada a cordectomia tipo 1, também chamada de decorticação, ou cordectomia subepitelial).
Ca microinvasor:
- MICROCIRURGIA DE LARINGE (somente decorticar não é suficiente, sendo indicada as cordectomias parciais mais amplas).
- RADIOTERAPIA (se for profissional da voz, paciente de segmento ambulatorial ruim ou com histórico de abordagem prévia, com 7000 cGy).
Nenhum deles precisa de esvaziamento cervical.
Sobre o tratamento dos CA da região GLÓTICA, cite qual é a melhor opção cirúrgica para:
A) T1a que pega 1/3 anterior
B) T1a que pega 2/3 posteriores
C) T1b que pega comissura isolada
D) T1b que pega prega contralateral
A) Microcirurgia de laringe com laser de CO2 (1/3 anterior) ou radioterapia (depende do serviço).
B) Cordectomia por Laringofissura (2/3 posteriores)
C) Laringectomia Frontal Anterior (comissura isolada)
D) Laringectomia Fronto-Lateral (prega contralateral)
Se não acometerem linfonodo, não esvaziar. Se acometer, esvaziamento seletivo (níveis II, III e IV).
Sobre o tratamento dos CA da região GLÓTICA, cite qual é a melhor opção para:
A) T2 que pega ventrículo de morgani mas preserva mobilidade
B) T2 que reduz mobilidade de prega vocal
C) T2 com acometimento bilateral
A) LARINGECTOMIA FRONTO-LATERAL (se ventrículo de morgani, com mobilidade preservada de pregas vocais). Ser não acometer linfonodo, não esvaziar. Fazer retalho de epiglote / falso ventrículo.
B) HEMILARINGECTOMIA (se reduzir mobilidade das pregas) e esvaziamento seletivo (níveis II, III e IV unilateral) mesmo se N0. Fazer retalho de epiglote ou falso ventrículo.
C) LARINGECTOMIA VERTICAL SUBTOTAL (se lesão bilateral) e EC seletivo, (II, III e IV) porém BILATERAL mesmo se N0. Fazer retalho miocutâneo de platisma.
Obs: se o T2 vier com N0, fazer conforme acima. Se vier com N1 ou N2 fazer esvaziamento RADICAL MODIFICADO (níveis I, II, III, IV e V, preservando ECM, nervo acessório e veia jugular).
Qual a contraindicação para o retalho miocutâneo de platisma?
Se for fazer ligadura da artéria facial, veia facial e/ou artéria submentoniana devemos evitar esse retalho!
Quais são os pacientes considerados com “CA glótico inicial” e qual uma boa alternativa cirurgica para eles?
Tumor glótico inicial:
- T1 ou T2
- SEM REDUÇÃO DE MOBILIDADE
- SEM LINFONODO ACOMETIDO
- SEM METÁSTASE
Alternativa cirúrgica:
- A Cirurgia Robótica Transoral (TORS) é boa alternativa, especialmente para CA glótico inicial com comprometimento da comissura anterior ou para tumores da região supraglótica.
Sobre o tratamento dos CA da região GLÓTICA, cite qual é a melhor opção para T3.
Cirurgia de escolha:
- LARINGECTOMIA TOTAL + PROTESE FONATÓRIA.
Esvaziamento:
- EC seletivo (N0)
- EC radical modificado (N1)
- EC radical clássico (N2a)
- EC radical clássico bilateral (N2b e N2c)
Quais os três critérios para podermos optar por uma HEMILARINGECTOMIA AMPLIADA no T3?
Casos selecionados com:
- Lesão ipsilateral
- Invasão subglótica até 1 cm no máximo
- Fixação da prega vocal não ocorre na articulação cricoaritenóidea
(Se a prega vocal está fixa como ocorre no T3, mas a aritenoide ainda consegue se mover eu posso fazer. Se a aritenóide também está fixa, não consigo fazer a hemilaringectomia ampliada).
Sobre o tratamento dos CA da região GLÓTICA, cite qual é a melhor opção para T4.
FARINGOLARINGECTOMIA +/- ESOFAGECTOMIAS (grandes ressecções) de acordo com a ressecabilidade (se não houver condições, fazer radioterapia e quimioterapia). Há necessidade de grandes reconstruções podendo ser feito:
- Enxerto (faringolaringectomia posterior)
- Enxerto + retalho bipediculado de músculos pré-vertebrais (faringolaringectomia postero-lateral). Opções: platisma, fascio-cutâneo supra-clavicular ou peitoral maior (se déficits grandes).
As técnicas de Laringectomia Parcial Horizontal são utilizadas para quais tipos de tumores de laringe?
Cite 2 técnicas.
Tumores SUPRAGLÓTICOS.
Técnicas:
- Laringectomia Horizontal Supraglótica.
(Remoção no plano horizontal de toda supraglote, incluindo epiglote, pregas vestibulares, ventriculos de morgagni e osso hioide. Limite inferior é o assoalho do ventriculo. Bom para tumores supraglóticos que não chegam na glote. Fixação realizada na base da lingua)
- Laringectomia Supracricoide.
(Remove no plano horizontal a regiao supraglotica e glotica. A cricoidea é sempre preservada junto das aritenóidea, e essa área é suspensa e fixada à epiglote e osso hióide. Bom para tumores que pegam glote também mas sem comprometer as aritenoides).
Sobre o tratamento dos CA da região SUPRAGLÓTICA, cite qual é a melhor opção para:
A) CA in situ ou microinvasor
B) T1
C) T2
A) MICRO DE LARINGE (Ca in situ ou microinvasor!)
B) LARINGECTOMIA HORIZONTAL SUPRAGLÓTICA. Associar sempre esvaziamento seletivo UNILATERAL e fixação na base da lingua.
C) LARINGECTOMIA SUPRACRICÓIDEA com esvaziamento BILATERAL seletivo.
Obs: se N1 e N2 fazer esvaziamento radical.
Sobre o tratamento dos CA da região SUPRAGLÓTICA, cite qual é a melhor opção para:
A) T3
B) T4
A) LARINGECTOMIA TOTAL + PRÓTESE FONATÓRIA e EC seletivo UNILATERAL.
B) FARINGOLARINGECTOMIA e EC seletivo BILATERAL.
(Lembrar que se N1 optar por radical modificado, N2a radical clássico, N2b-c radical bilateral).
Sobre o tratamento dos CA da região SUBGLÓTICA, cite qual é a melhor opção para:
A) T1
B) T2 e T3
C) T4a
A) RADIOTERAPIA (60-70 Gy)
B) LARINGECTOMIA TOTAL + PRÓTESE FONATÓRIA e EC seletivo bilateral (radical se N+) + nível VI (Quando acomete mais de 10mm da cricoide a laringe inteira perde sua sustentação, por isso a ressecção total).
C) FARINGOLARINGECTOMIA TOTAL e esvaziamento seletivo BILATERAL + VI nível (radical se N+) e retalho (enxerto simples ou enxerto + retalho de músculos pré-vertebrais).
Os esvaziamentos cervicais dos tumores SUBGLÓTICOS devem sempre incluir os NÍVEIS RECORRENCIAIS (VI) devido alta drenagem para essa região!
Sobre o tratamento dos CA da região HIPOFARÍNGEA, cite qual é a melhor opção para:
A) T1
B) T2
C) T3 e T4 (ressecável)
A) RADIOTERAPIA (60-70 Gy)
B) RADIOTERAPIA (60-70 Gy) ou LARINGECTOMIA PARCIAL (fazer cirurgia se acometer seio piriforme em sua parte superior, mas pelo menos 1,5cm de margem do ápice do seio, e tamanho < 2 cm).
(Se N0 fazer EC seletivo unilateral, ou optar por EC radical modificado e inclusão do nível VI do lado do tumor (N+))
C) FARINGOLARINGECTOMIA TOTAL e esvaziamento seletivo BILATERAL (radical se N+) e retalho (enxerto simples ou enxerto + retalho de músculos pré-vertebrais).
Obs: além do retalho de platisma, fascio-cutâneo supra-clavicular e peitoral maior, surgem como opções retalho radial de antebraço e de jejuno (radial tem menor morbidade, permite melhor reabilitação da deglutição e da voz, mas dá mais fístula).
Qual MARGEM INFERIOR devo obter na FARINGOLARINGECTOMIA TOTAL de um tumor de hipofaringe para EVITAR uma disseminação submucosa e a consequente necessidade de realização de ESFOFAGECTOMIA TOTAL?
Pensando nos tumores de hipofaringe, existe um risco de recorrência se ressecção inadequada, prrincipalmente dos limites inferiores ao fazer uma FARINGOLARINGECTOMIA TOTAL. Essa recorrência se associa a uma disseminação submucosa, que pode ocorrer superior (5-10mm) ou principalmente na porção inferior (5-30mm), e muitos autores tem optado por realizar ESOFAGECTOMIA TOTAL associada.
- Uma margem entre 4-6 cm inferior deve ser obtida para evitar esofagectomia total (embora seja difícil conseguir essa margem).
Qual reconstrução é optada após uma esofagectomia total?
- Transposição gástrica (mortalidade de 8-15% mas é o mais indicado).
Se cirurgia gástrica prévia, optar por tranposição colônica
Qual a indicação de radioterapia pós-operatória para CA de laringe e quando deve ser feita?
- Margens positivas, invasão perineural, de espaço vascular, N+ ou extensão extracapsular linfonodal.
- Fazer 2-3 semanas após a cirurgia (ou tão logo houver cicatrização da ferida).
Paciente com disfonia e lesão na foto abaixo. Tem prega vocal direita fixa. Não tem extensão subglótica. Linfonodomegalia bilateral porém com linfonodos menores que 6cm. Sem metástases.
- Qual o estadiamento?
- Qual a melhor proposta cirúrgica?
- T3 N2c M0
- Laringectomia total com prótese fonatória e esvaziamento cervical radical clássico bilateral.
Paciente fazia radioterapia e quimioterapia e a cisplatina produziu insuficiência renal sem melhora com medidas clínicas. Qual melhor substituição pode ser feita no esquema quimioterápico?
Trocar cisplatina por CETUXIMAB
Sobre reabilitação vocal:
- A voz esofágica apresenta baixo ou alto índice de sucesso?
- Qual o nome da prótese que pode ser colocada possibilitanto o som da voz ao ocluir a traqueostomia?
- Cite uma outra opção artifical que pode ser utilizada para reabilitação vocal.
- Baixo (27%). Exige treinamento especializado e prolongado e a qualidade é ruim (frases curtas).
- Prótese traqueo-esofágica
- Laringe eletrônica.
Qual o nome da técnica descrita abaixo para reabilitação vocal?
- Técnica de Amatsu
Paciente também precisa das mãos para vocalização (é como se fosse uma prótese TE permanente). Uma reserva pulmonar diminuída é uma contraindicação relativa (depende da pressão aérea suficiente para produz voz) e lesão com extensão subglótica posterior pegando traquéia contrindicação absoluta.
