Paralisia de Pregas Vocais Flashcards
Como as paralisias laríngeas podem ser classificadas?
- CENTRAIS
- PERIFÉRICAS (podem ser recorrenciais ou do nervo laringeo superior).
Cite as 4 possíveis posições da prega vocal paralisada e as repercussões clínicas.
Posições:
- Mediana (aduzidas).
- Paramediana
- Intermediária
- Lateral (abduzidas)
Clínica:
- Quanto mais medial as pregas melhor o padrão vocal e pior o padrão respiratório (obstrução de vias aéreas).
- Quato mais lateral a paralisia, pior o padrão vocal e melhor o padrão respiratório (porém com maior risco de aspiração).
Sobre as Paralisias Centrais:
- Quais as causas e sintomas de uma lesão surpanuclear?
- O que é a paralisia suprabulbar?
- Quais as causas e sintomas de uma lesão infranuclear?
Paralisia supranuclear (neurônio motor superior, acima do bulbo):
- AVC (1º) MENINGITE (2º) e tumores.
- NÃO CURSAM COM IMOBILIDADE DA LARINGE (NÚCLEO AMBÍGUO TEM REPRESENTAÇÃO CORTICAL BILATERAL). No entanto, mesmo não causando imobilidade, pode haver alterações na voz.
- ESPASTICIDADE DAS PREGAS
- Falta de harmonia do movimento
- Retardo no ínicio do movimento
- Assimetria na coaptação glótica
- Disfagia (principalmente se afetar cricofaríngeo).
- PARALISIA PSEUDOBULBAR: é na verdade um AVC DA CÁPSULA INTERNA, que pode alterar a fala (disartria, voz monótona, pitch agravado, HIPERNASALIDADE devido mal funcionamento velofaringeo), disfagia, RISO/CHORO IMOTIVADOS (centro bulbar que regula), espasticidade e hiperreflexia das pregas vocais.
Paralisia infranuclear (neurônio motor inferior):
- MALFORMAÇÃO DE ARNOLD-CHIARI (principal causa de PARALISIA BILATERAL CONGÊNITA DE PREGAS VOCAIS, tecido cerebral invade o canal espinhal).
- SÍNDROME DE WALLENBERG (obstrução da artéria cerebelar posteroinferior (PICA).
- Siringobulbia (cisto no bulbo), tumores, traumas.
- Causam FLACIDEZ DAS PREGAS (diferente da espasticidade observada nas causas de neurônio motor superior).
Obs: algumas doenças causam paralisia do neurônio motor superior e inferior (como ELA e esclerose múltipla).
Explique o “Sinal da Cortina” observado abaixo e qual o nervo lesionado.
- A imagem indica LESÃO DO NERVO VAGO À ESQUERDA.
O “Sinal da Cortina” é indicativo de lesão desse nervo, aparecendo durante emissão de vogal na oroscopia com:
- DESLOCAMENTO DA PAREDE POSTERIOR DA FARINGE PARA LADO CONTRALATERAL.
- DESVIO DA ÚVULA PARA LADO CONTRALATERAL.
- Rebaixamento ou dificuldade de elevação do palato do lado lesionado (flacidez).
Sobre a Paralisia Recorrencial Unilateral:
- Qual sua prevalência?
- Qual lado acomete mais?
- Quais suas principais causas?
- Quais músculos estão paralisados?
- Qual o principal sintoma?
- É comum restrição respiratória?
Conceitos:
- São as MAIS COMUNS.
- Ocorre mais À ESQUERDA (pelo maior trajeto).
- Causas: IATROGÊNICA (cirurgias de pescoço e tórax, como tireoidectomias, carótida ou pulmão), traumatismo (acidentes ou armas) ou compressão (tumores extralaríngeos).
- Quando temporária, a maioria se recupera até 6 meses (neuropraxia), mas pode ser permanente.
- Lesões desse nervo paralisam todos os músculos intrínsecos da laringe (com exceção do CT).
Sintomatologia:
- DISFONIA (principal sintoma).
- Voz soprosa e fadigada
- Redução de laudness
- Diplofonia (desnivelamento das pregas).
- Em adultos não é comum haver restrição respiratória (abdução da prega contralateral é suficiente para passagem do ar), mas pode ocorrer nas crianças (menor proporção glótica).
- Disfagia não costuma ser intensa (quando engasgos e tosse importantes, sugere lesão concomitante do ramo interno do laringeo superior).
Importante: na prova, em um exame de videolaringoscopia, se não tenho certeza da etiologia neural, é melhor descrever como IMOBILIDADE LARINGEA (imagem abaixo). É comum avanço da banda vestibular contralateral para ajudar na coaptação.
Sobre a Paralisia Recorrencial Unilateral:
- Cite os 3 tipos de tratamentos possíveis e qual sua indicação.
Mediana ou Paramediana:
- FONOTERAPIA
Lateral ou intermediária (ou fendas grandes):
- INJEÇÃO OU IMPLANTE INTRACORDAL (fáscia temporal, gordura, ácido hialurônico).
Causam aumento volumétrico das pregas e coaptação. Se feito com < 3 meses de paralisia, reduz chance de necessidade de cirurgia.
- TIREOPLASTIA TIPO 1 (é a melhor opção para pregas muito abduzidas).
Descrita por Isshiki, é uma cirurgia de MEDIALIZAÇÃO DAS PREGAS. Utiliza um IMPLANTE DE SILICONE, lateralmente à prega vocal imóvel, através de uma janela produzida na lâmina de CARTILAGEM TIREÓIDEA. Dessa maneira, a prega vocal é deslocada pelo implante e posicionada medialmente, promovendo melhor coaptação glótica e melhora da disfagia pelo reflexo de proteção.
A literatura aponta uma média de 6-12 MESES DE ESPERA PARA INDICAR A CIRURGIA e avaliar se houve reinervação, exceto se etiologias que sabidamente lesaram o nervo (tumores, lesões iatrogênicas). Nesse caso pode-se indicar mais precocemente. ELETROMIOGRAFIA pode auxiliar para avaliar prognóstico e indicar cirurgia.
Pode ser REVERTIDA com a retirada do implante (não é uma cirurgia definitiva).
Complicações são RARAS, e incluem edema, extrusão do enxerto ou infecção da ferida operatória.
Sobre a Paralisia Recorrencial Unilateral:
- Cite o conceito de tireoplastia.
- Cite a diferença da Tireoplastia tipo 1 (usada para esses casos) para os tipos II, III e IV.
Tireoplastias são cirurgias do arcabouço laríngeo, através de acesso externo do pescoço, em que a estrutura da cartilagem tireóidea é modificada com objetivo de alterar ou melhorar a voz, sem interferir nas pregas vocais. Podem ser divididas em:
- Tipo 1: MEDIALIZAÇÃO das pregas vocais (paralisias laríngeas com fenda importante, sulcos vocais e presbilaringe)
- Tipo 2: LATERALIZAÇÃO das pregas vocais (era feita para distonia de adução, porém hoje em dia se faz botox).
- Tipo 3: ENCURTAMENTO das pregas vocais (aumenta a massa e eleva o nível das pregas, causa redução do pitch. Utilizado para muda vocal masculina incompleta).
- Tipo 4: ALONGAMENTO das pregas vocais (redistribui e reduz sua massa, rebaixando o nível das pregas. Utilizado para cirurgias de transsexualização).
Macete: “MEu LAdo ENCURTAdo ALONGou”.
Observação: a Glotoplastia de Wendler (incisão e sutura nas bordas livres da comissura anterior) não é uma tireoplastia (pois manipula pregas vocais) e tem como objetivo redução da proporção glótica (foto abaixo). Tem sido mais utilizada para cirurgia de transsexualização do que a Tireoplastia tipo 4.
Sobre a Paralisia Recorrencial Bilateral:
- Qual a prevalência?
- Qual a principal causa no geral?
- Qual a principal causa se congênita?
- Qual posição de paralisia predomina?
- Quais sintomas predominam?
Conceitos:
- Pouco frequentes.
- Adultos: IATROGENIA (principal causa de paralisia bilateral NO GERAL, principalmente por TIREOIDECTOMIAS) ou arma branca.
- Crianças: ARNOLD-CHIARI (principal causa de paralisia bilateral CONGÊNITA). Também pode ser por outras alterações neurológicas, trauma durante o parto ou iatrogênica.
Sintomatologia:
- Em QUASE TOTALIDADE DOS CASOS as pregas se encontram em posição PARAMEDIANA (aduzidas).
- Principais sintomas são RESPIRATÓRIOS (dispneia severa e estridor).
Obs: no capítulo de estridor infantil fala que ocorre mais em posição lateral (abdução). portanto considerar essa apresentação nessa faixa etária.
Sobre a Paralisia Recorrencial Bilateral:
- Qual é geralmente a conduta inicial?
- Cite 2 tratamentos definitivos (cirúrgicos) e o nome de uma droga para evitar formação de granuloma no pós-operatório.
Conduta inicial:
- TRAQUEOSTOMIA (muitas vezes acaba sendo necessária).
Tratamento definitivo (2 opções):
- ARITENOIDECTOMIA (parcial ou total).
- CORDOTOMIA POSTERIOR (soltar a prega vocal junto ao processo vocal. Ela fica solta e se anterioriza, liberando espaço para respirar).
A cordotomia (soltar a prega, como na imagem abaixo) é diferente da cordectomia (retirar uma parte dela, mais usada em neoplasias).
Não há diferença de eficácia em relação às técnicas acima (cordotomia posterior ou aritenoidectomia).
Podem ser feitas unilateramlmente (melhor qualiodade vocal, menor tempo cirúrgico, menor risco de edema ou granuloma e menor risco de disfagia) ou bilateralmente (maior certeza de garantia de melhora do padrão respiratório e decanulação).
É importante o paciente saber que pode haver algum prejuízo fonatório e deglutitório.
- Alguns autores preconizam uso de Mitomicina-c (MMC) no intraoperatório para reduzir formação de granuloma, podendo ser associado a corticoide e IBP pós-cirúrgico para edema e refluxo.
Sobre a Paralisia do Laringeo Superior:
Qual consequência e a sintomatologia esperada?
Qual manobra é feita na laringoscopia para avaliar esse tipo de paralisia?
Qual tratamento indicado?
- É muito rara (trajeto do nervo é mais curto e mais distante dos acessos cirúrgicos do pescoço.
- A causa mais comum provavelmente são NEURITES, pois costuma ser PRECEDIDO POR IVAS (podendo ser autolimitadas).
- Perda do funcioamento do CRICOARITENÓIDEO (CT) DA SENSIBILIDADE DA SUBGLOTE.
Quadro clínico:
- NÃO HÁ IMOBILIDADE VOCAL
- Disfonia e soprosidade
- VOZ GRAVE (reduz pitch)
- Redução do loudness
- Menor extensão vocal
- Nos casos bilatrerais, a repercussão é muito grande, com voz muito grave e incapacidade de emitir sons agudos (porém são raros).
Diagnóstico:
- A laringoscopia deve contemplar a avaliação de graves e agudos, sendo feita MANOBRA DE GLISSANDO ASCENDENTE-DESCENDENTE, buscando avaliar o comprimento de cada corda vocal, principalmente no agudo.
- ELETROMIOGRAFIA é importante pois comprova a paralisia seletiva desse músculo e nervo (CT com baixa atividade).
Tratamento:
- Não há tratamento de eficácia comprovada, devendo ser acompanhado (assim como nas recorrenciais, pode melhorar em até 6 meses).
