Thrombo-embolies Flashcards
quel rx:
Existe sous forme injectable seulement.
Effet direct, pas de délai. Absorption variable.
héparine standard
comment mesurer effet héparine standard?
TCA, (anti-Xa), INR peu utile.
Faire le TCA 6 h après un changement de dose puis die lorsque à dose thérapeutique (pas nécessaire en thromboprophylaxie).
e2 héparine standard?
thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie), diminution anti-thrombine, ostéoporose à long terme, allergie
antidote à l’héparine?
protamine
quel rx:
Action plus prévisible.
Dose fixe q 12-24 h.
1er choix de molécule en grossesse et cancer.
HFPM
rx #1 prévention thromboembolie en grossesse et en cancer?
HFPM
mesure de l’effet de HFPM?
anti-Xa
E2 HFPM?
thrombopénie (suivi plaq en prophylaxie), risque ostéoporose plus faible, allergie.
antidote HFPM?
protamine moins efficace
quel rx:
Fragment court de l’héparine surtout utilisé en prophylaxie > traitement
fondaparinux
Les antagonistes de la vit K inhibe quel facteur de coag?
II
VII
IX
X
Voie administration antago vit K?
po
délai d’action des antogo vit K?
que faire pour combler délai?
4-6 jours
assurer chevauchement avec HPBM lors de la mise en place d’un traitement en prophylaxie
comment mesurer effet antago vit K?
zone tx?
INR
2-3
fréquence de surveillance de l’INR pour antago vit K?
ie sem 1,
q 2-3 j sem 2
puis q 1 sem ad stabilité.
Lorsque stable : q 1 mois.
suivi labo avec antgo vit K?
FSC, ions, créat q ≤ 1 an
e2 antago vit K?
nécrose cutanée, érythème, alopécie, orteil pourpre, tératogène
c-i antago vit K?
grossesse
interaction rx multiples…
antidote antago vit K
vit K
complexe de prothrombine concentrée
quel rx:
Po pour la majorité, action rapide.
Demi-vie courte, peu d’interaction.
AOD
comment mesurer effet des aod?
nil
suivi labo aod?
fsc, ions, créat, fct hépatique q ≤ 1 an.
Suivi q 6 mois si : > 75 ans, sous dabigatran, clairance 30-60
antidote aod?
idarucizumab pour dabigatran
c-i oad?
clcr < 30
grossesse
saignement actif
att si poids > 120 kg
dose et administration de héparine standard?
tca visé?
IV
Bolus 80 U/kg (max 10 000 U) puis 18 U/kg/h (max 2000 U/h) ou
Bolus 5000 U puis 1 333 U/h
Sous-cutanée
333 U/kg puis 250 U/kg q 12 h
Viser TCA 1.5-2.5 x la valeur supérieure de la normale.
dose et administration HFPM?
Fragmin
200 U/kg die ou 100 U/kg BID
Lovenox
1.5 mg/kg die ou 1 mg/kg BID
s/c??
indication de warfarine?
médication adjointe pour diminuer le risque de TEV après infarctus, prévention et tx aigu des désordres thrombo-emboliques (pas le 1er choix), prévention et traitement des complications de FA/remplacement valve cardiaque
posologie départ warfarine?
Débuter à 5 mg die, puis suivi INR et ajuster selon les résultats.
Zone thérapeutique : 2-3.
indication aod?
prévention AVC/embolie chez patient avec FA valvulaire, prévention TEV chez patient post-PTH, traitement aigu TEV (1er choix), prévention pré-opératoire.
molécule aod et posologie
Pradaxa (dabigatran)
150 mg BID
Xarelto (rivaroxaban)
15 mg BID x 3 sem puis 20 mg die
Eliquis (apixaban)
10 mg BID x 7 j puis 5 BID
Ajuster à 2.5 mg si 2 critères sur 3 présents : créat > 133, > 80 ans, poids < 60 kg
Lixiana (édoxaban)
60 mg die
quel tx pref en externe?
aod
si poids > 120 kg, pref?
warfarine + pont HBPM x4-6 jours
facteurs influençant choix rx?
poids, IR, cancer, insuffisance hépatique, grossesse/allaitement, pontage gastrique, prothèse valvulaire, FA
durée tx si TVP distale?
3 mois
durée tx si TVP proximale avec FDR réversibles?
3 mois
durée tx si TVP prox ou EP récidivante avec FDR non réversibles?
3 mois,
parfois à vie
durée tx si TVP idiopathique?
3 mois
parfois à vie
durée tx si cancer ?
tant que le cancer est présent
FDR non réversibles de mx thromboemboliques?
cancer, SMP, anticorps antiphospholipides, âge, atcd TEV, condition rhumato, IC, insuffisance respiratoire
FDR réversibles de mx thromboemboliques?
immobilisation, grossesse/post-partum, obésité, hormonothérapie, chirurgie récente, IM aigu, AVC non hémorragique aigu, infection aiguë
que considérer avec début thromboprophylaxie?
Considérer le risque embolique selon facteurs de risque.
c-i thromboprophylaxie?
Patient déjà anticoagulé Ulcère actif Saignement actif AVC hémorragique/massif Coagulopathie hémorragique HTA grave/non maitrisée Plaq < 50 Hypersensibilité héparine/HBPM
molécules et posologie pour thromboprophylaxie?
Qu’est-ce qui influence la dose?
Héparine : 5000 U BID-TID
Fragmin : 2500-5000 U die
Lovenox : 40-60 die
Coumadin : pas d’emblée, sauf si haut risque ou anticorps antiphospholipides
dose influencée par poids, imc, fonction rénale
risque de thromboembolie si pt hospit? faible? mod? élevé? quoi donner en prophylaxie?
Risque faible
Ambulant, chirurgie mineure
Mobilisation précoce
(pas de rx)
Risque modéré
Chirurgie majeure, hospitalisation
donner: Héparine, HBPM, fondaparinux
Risque élevé
Polytrauma, USI, PTH, PTG
donner: HBPM ± bas séquentiels mécaniques
En ortho : AOD
quand d/c thromboprophylaxie chez pt H?
Cesser la thromboprophylaxie au congé,
sauf dans les cas de cancer (poursuivre 30 j)
ou des chirurgies orthopédiques majeures (envisager de poursuivre 14-35 j).
