Insuffisance cardiaque Flashcards
Quels sont les mécanismes neuro-hormonaux compensatoires de l’IC?
SNS (vasoconstriction)
système de PN (vasodilatation)
SRAA (vasoconstriction)
Quel est le % lorsqu’on juge que FEVG est préservée?
> ou = 50%
Par quel paramètre dit-on qu’il s’agit d’une IC avec fraction d’éjection abaissée?
FE < ou = 40%
Quelle est l’étiologie la plus fréquente de l’IC?
ischémie
IM ou mcas
Quels sont les objectifs de tx de l’IC chronique?
aug survie dim morbidité aug capacité exercice dim sx aug qualité de vie dim perturbations neurohormonales dim progression IC
Quels sont les tx non pharmaco de l’IC?
Quelles sont les recommandations selon qu’il s’agit d’une FE préservée ou pas?
pesée matinale (suivi de la surcharge)
activité physique (sous supervision initialement)
restriction sodique (substitut de sel qui s’appelle no salt est à proscrire car contient K ++)
Restriction liquidienne (ad 2-1,5 L / jr)
limiter la consommation d’alcool ou d/c complètement si IC liée à toxicité ROH
immunisation influenza q1 an et pneumocoque q 5 ans
Quelle est la pec globale rrx de l’IC chronique avec FE < ou = 40% avec sx?
triple tx: IECA (ou ARA si intolérance aux IECA) BB MRA (antagonistes des récepteurs de l'aldostérone) titrer à la dose max
diurétique (sx de congestion)
ajuster les rx selon ssx (NYHA) et FEVG
En cas d’IC, quels diurétiques prescrire?
dans quel but?
tous sauf antaagonistes dees récepteurs de l’aldostérone (pas utilisé pour effet diurétique en IC)
dim ssx de surcharge (a/n périphérique et pulmonaire)
aucun effet sur la mortalité
*utiliser la dose la plus faible possible
En IC quelles sont les caractéristiques du furosémide?
de hydrochlorothiazide?
métolazone?
furosémide (lasix, last 6 hours) le + puissant, durée d'action de 4-8h doses PRN possible iv si résistance biodispo orale autour de 30-70% (dim congestion GI +++) MEILLEUR CHOIX POUR SIGNES DE SURCHARGE
hydrocholorothiazide:
moins puissant que laxis pour diurèse
utilisation synergique avec lasix
utilisé lors de résistance au furosémide seul
métolazone:
utilisé lors de résistance furosémie seul
utilisé en combinaison avec furosémide (synergie)
Quel est le diurétique de choix pour les ssx de surcharge en IC?
furosémide
Quels sont les principaux E2 des diurétiques?
hypoK
hypoNa
déshydratation, PERTE DE POIDS
aug urée/créat
hypoTA
étourdissements
Comment interprété l’ampleur de l’effet de déplétion volémique en lien avec diurétique?
effet de déplétion volémique porportionnel à l’Effet rénal
si IRA pré rénale: aug disproportionnée de l’urée p/r créat (urée réabsorbée, pas créat)
Qu’implique le monitoring des diurétiques?
biochimie
ssx IC
TA
Quels sont les éléments justifiant l’ajustement du furosémide?
signes de surcharge: poids aug dyspnée râles, crépitants pulmo jugulaire distendue RHJ + OMI
signes de déhysdratation: rapport urée/créat aug plis cutanés hypoTA étourdissements dim TA
Quels sont les E2 des IECA/ARA?
hypota étourdissements aug créat hyperK toux sèche (IECA) angioedème
Quelles sont les c-i aux IECA-ARA?
Y a-t-il une alternative?
sténose bilatérale des artères rénales
alternative: hydralazine (Apresoline) + nitrate
En quoi consiste le monitoring IECA-ARA?
biochimie
TA
Dans quel cas un pt devrait être stabilisé avant d’initier un BB en IC?
pt sx, classe IV
pt fragile: dès qu’on joue sur la dose bb –> micro décompensation temporaire. donc précautions +++
Quels sont les BB reconnus dans le tx de l’IC?
Est-ce qu’une titration est nécessaire?
carvédilol
métoprolol
bisoprolol
oui, titration lente: augmenter lentement la dose q 2-4 semaines
Quels sont les E2 des BB?
bradycardie
fatigue,
dim tolérance à l’effort (rassurer et encourager le pt)
Pour agir sur le SRAA en Ic,on considère les ICEA-ARA et… ?
antagonistes des récepteurs de l’aldostérone (MRA)
comme
spironolactone
éplérénone
Quelles sont les c-i aux antagonistes de l’aldostérone?
clcr < 30
kaliémie > 5,0
Quels sont les e2 des antagonistes de l’aldostérone?
hyperK
IR
gynécomastie (spironolactone)
Qu’implique le monitoring des antagonistes de l’aldostérone?
biochimie (ions, urée, créat)
ssx IC
TA
Dans quel cas utilise-t-on hydralazine-nitrates en combo pour IC?
c-i ou intolérance IECA-ARA
en ajout au tx standard chez les afro-américains
Un patient est sx sous tritx pour IC.
On sait qu’il est de classe NYHA entre II et IV, que son rythme est sinusal et que sa FC > ou = à 70.
Que lui suggérer?
remplacer l’IECA-ARA par ARNI
et
ajouter ivabradine
Un patient est sx sous tritx pour IC.
On sait qu’il est de classe NYHA entre II et IV, que son rythme est sinusal et que sa FC < 70 OU FA OU cardiostimulateur.
Que lui suggérer?
remplacer IECA-ARA par ARNI
Qu’est-ce qu’un ARNI?
un ex?
inhibiteur neprilysine et des récepteurs angiotensine
entresto
Sur quels mécanismes neuro-hormonaux le sacubitril/valsartan agit-il?
sacu: système PN
valsartan (ARA): SRAA
Un pt avec FEVG abaissée est sur IECA-ARA mais demeure très sx. Que doit-on considérer pour le passer à sacubitril/valsartan?
wash out de IECA-ARA d’environ 36-48h
pour éviter angioedème important!!
très important de ne pas le négliger!!!!
Quels sont les effets de l’action de l’ivabradine?
ralenti le NS, ralenti FC (surtout diastole)
- cause peu de brady
- inhibiteur du courant If, pas un BB
Dans quel cas l’ivabradine est recommandée?
Quelles sont les valeurs ciblées?
IC qui demeure sx malgré tx inital approprié
avec FC > 70 bpm (SCC, 77 santé canada)
rythme sinusal
souvent constexte d’hospit récente (dans les 12 derniers mois) pour IC décompensée
en prévention de mort cv ou hospit pour IC
- le BB doit être titrer au préalable dans un cas d’IC de novo
- donné avec ARNI (switcher IECA-ARA)
titration d’ivabradine q 2 sem avec cible FC 50-60 bpm
Est-il pertinent de considérer un inhib du SGLT-2 en IC avec FEVG abaissée chez un pt db?
et un non db?
oui dans les deux cas!
effets protecteurs cardiaques documentés!
Introduit-on en début de tx un inhib SGLT-2 en IC avec FEVG abaissée?
plus vers la fin du tx rx pour l’instant
Dans quel cas considérer un défibrillateur interne en cas d’IC avec fevg dim?
FEVG qui ne récupère pas
autour de 35% ou moins
risque de mort subite ++ donc défib dans le but d’éviter arythmie maligne
Dans quel cas considérer une pacemaker biventriculaire chez un pt avec IC et fevg dim?
pt avec QRS allongé
fevg dim malgré tx adéquat
pace = tx de resynchronisation dans le but d’améliorer la qualité de vie / évolution de la mx
Quelle est la pec globale de l’IC avec fevg préservée?
soulagement des sx
correction/tx de la cause impliquée dans le dév de IC avec fevg préservée
identification et tx des comorbidités qui peuvent exacerber l’IC
utilisation de rx recommandé (mais niveau d’évidence?)
tenter de réduire hospit et mortalité
Quel tx pourrait fonctionner chez femme dans le mid range d’IC avec fevg préservée?
sacubitril/valsartan
entresto
Qu’est-il à venir en IC avec FEVG préservée?
nouvelles données à venir avec ARNI
données à venir a SGLT-2
amyloïdose cardiaque devient une entité de tx en soi… tx de + en + spécifique
‘‘imd range’’ d’intensité d’IC avec fevg entre 40-50% semble être une zone de tx potentiel
Quelle est la force de lasix ic vs po?
2 x plus fort en iv
En IC aigue, de quoi faut-il tenir compte en priorité lorsqu’on débute un tx?
la fonction rénale
IR : plus elle est sévère, on considère davantage furosémide
si déjà connu IC avec lasix: s’insipirer de la dose antérieur po de lasix opur déterminer la dose de lasix iv pour gérer la surcharge
Quel est le rx #1 en IC aigue?
pour surcharge
lasix/furosémide
Un pt est hospit en IC aigue, quelle prescription non pharmaco doit être effectuée minimalement quotidiennement?
dans quel but?
peser le pt die !!
on vise une perte de poids de 1 kg/jour avec lasix
classes nyha?
1 : pas de sx
3 : sx modérés au moindre effort
2 : sx légers à l’activité
4 : sx sévères au repos et au moindre effort
En ic, indication des diurétiques?
durée?
po vs iv?
particularité de htzd?
choix #1 en surcharge = lasix
Durée environ 6 h
Dose po = IV x 2
HCTZ potentialise l’action du lasix
en IC, molécules ieca-ara pref?
si c-i, quel rx?
particularité des pts noirs?
Toutes les molécules ont un effet équivalent
Si contre-indiqués, l’alternative moins efficace = hydralazine + nitrate
Utiliser cette combinaison d’emblée en ajout à la trithérapie chez patients noirs
En IC, ci des BB?
que se passe-t-il avec BNP?
quels rx cardiosélectifs?
Contre-indiqués chez NYHA 4
Augmentent temporairement les BNP
Cardio-sélectifs : carvédilol, métoprolol, bisoprolol
principe du mécanisme de l’hydralazine?
vasodilateur
quelle molécule = entresto?
ARA + inhibiteur de la néprilysine
c-i à entresto?
potassium > 5.2,
TA systolique < 100,
clairance < 30
principe du méc de Ivabradine?
ralentissement du NS
quel rx:
Effet inversement proportionnel à la fréquence cardiaque.
Besoin d’un rythme sinusal et d’une FC > 77 (70 selon d’autres guidelines).
Pas d’effet sur la créat et la tension artérielle.
Ivabradine
c-i ivabradine?
prise BB
e2 ivabradine?
phosphènes
définition de IC avec fe préservée?
but du tx?
Définition : FEVG > 50%. Augmentation des BNP + HVG/HAG OU dysfonction diastolique.
But du traitement : identifier et corriger la cause (HTA, ischémie, FA, etc), identifier et traiter les comorbidités, contrôler les sx, diminuer la mortalité et les hospitalisations
options tx d’IC ave fe préservée?
candesartan, spironolactone, diurétiques PRN
définition IC avec Fe abaissée?
FEVG < 40%
option tx pour toute IC ?
2 :
diurétique PRN pour sx surcharge
mesures non pharmaco
#1 : Triple thérapie IECA (ou ARA 2e choix) + bêta-bloqueur + antagoniste des récepteurs minéralocorticoïdes (éplérénone + spécifique au coeur)
Réévaluer les symptômes
NYHA 1 : traitement idem
NYHA 2-4 FC > 70 : remplacer IECA par Entresto OU garder triple thérapie et ajouter Ivabradine
NYHA 2-4 FC < 70 : remplacer IECA par Entresto
SGLT-2 recommandé à la thérapie ci-dessus mais pas par RAMQ…
quand considérer défib?
pace? en IC
Défibrillateur en prévention primaire pour éviter arythmies malignes dans certains cas
Pace bi-ventriculaire chez NYHA 2-4, FEVG < 35%, QRS larges
Un pt tx avec rx pour IC.
sa fevg se normalise, que faire avec rx?
si la thérapie est bien tolérée, la maintenir même si la fraction d’éjection se normalise!
rx à risque d’exarcerber IC?
AINS,
antracyclines,
BCC non dihydropyridines
pec et tx IC aigue?
LMNOP :
lasix, morphine, nitro, oxygène, position, pression +
Peser die, bilan in/out
