Douleur chronique

Question 1

recommandation pour la dlr chronique?

Answer 1

 Utiliser une seule molécule à la fois, éviter les associations médicamenteuses.
 Lors de l’ajustement de dose, prescrire des Rx à courte action.
 Rotation d’opiacés : utiliser dose équivalente -25%.
 Éviter arrêt brusque (risque sevrage).
 Augmenter la dose de max 25% à la fois.
 Poursuivre le traitement qui a fonctionné 6 mois après l’obtention d’un niveau de douleur jugé raisonnable par le patient.

Question 2

indication de tx de dlr chronique?

Answer 2

douleur somatique, viscérale ± neuro (pas très bon pour neuro, HTIC, osseuse et spasmes), douleur ne répondant pas à tylenol + AINS.

Question 3

particularité de:
codéine?
morphine?
fentanyl?
oxycodone?
méthadone?

Answer 3

Codéine
10% de la population n’a pas d’effet

Morphine
Att à insuffisance rénale

Fentanyl
Timbre (effet max en 24-30h), IV

Oxycodone
Forme sous-cutanée n’existe pas

Méthadone
Att avec jus de pamplemousse
Métabolisme variable

Question 4

puissance en ordre croissant des narco?

Answer 4

codéine, < morphine,

Question 5

calcul de codéine à morphine?

Answer 5

div 10

Question 6

calcul de morphine à codéine?

Answer 6

x10

Question 7

calcul de morphine à oxycodone et d’oxycodone à morphine?

Answer 7

div 2

x2

Question 8

calcul de morphine à hydropmorphine et inversement?

Answer 8

div 5

x5

Question 9

dose équivalente entre po et sc?

Answer 9

dose po / 2 = dose SC

Question 10

comment mesurer le timbre de fentanyl (dose)

Answer 10

mesure en mcg par 72h

Question 11

dose équivalente d’oxycodone en hydromorphone ?

Answer 11

Oxycodone = hydromorphone x 2

Question 12

vrai ou faux:

le timbre de fentanyl mcg/h correspond à un facteur de conversion entre 2 et 3 en mg de morphine per os par 24h.

Answer 12

vrai.

ex. fentanyl 25 mcg/h = morphine 50mg po/24h ou 75 mg po/24h

Question 13

principe d’utilisation d’entre-doses?

Answer 13

 Utiliser la même molécule que celle actuellement au dossier.

 50% de la dose régulière (q 4 h) ou 10% de la dose quotidienne.

 Si prise > 3 entre-doses par 24 h : ajuster posologie régulière.

Question 14

e2 des narco?

comment diminuer les e2?

Answer 14

Gastro-intestinaux : constipation (inévitable, lax-a-day vs émollient + stimulant), no/vo
 Constipation : diminution des sécrétions et du péristaltisme, augmentation de l’absorption des fluides et du tonus des sphincters.
 Nausées : 50-70% des patients au début, tolérance en 5-7 j. Mécanisme : stimulation CTZ, stase gastrique, stimulation vestibulaire.

Neuro : myoclonies, agitation, confusion (surtout personnes âgées, démence, déshydratation, usage chronique, augmentation trop rapide de la dose)

Pour diminuer les effets 2nd : rotation opiacé, diminuer ou suspendre la dose, hydrater, suivi fonction rénale, coanalgésie.

Question 15

quel système surveiller si AINS?

Answer 15

gi
cv
néphro

Question 16

effets gi des ains?

Answer 16

Sélectifs COX-2 = moins d’effets (sauf si prise concomitante ASA, dans ce cas pas d’avantage)
Prescrire coxib + IPP si : > 60 ans, atcd ulcère compliqué/hémorragie digestive, prise concomitante corticos ou anticoagulants, dose élevée AINS
Risque élevé : dépister H. pylori

Question 17

effets cv des ains?

Answer 17

Sélectifs et non-sélectifs = risque idem

Éviter AINS si : NYHA 3-4, FEVG < 30%

Question 18

effet néhro des ains?

Answer 18

Ajuster selon clairance, âge et état volémique
Att lorsque prise concomitante : lithium, aminoside, cyclosporine, diurétiques, IECA/ARA
Éviter AINS si : clairance < 30, potassium > 5.5, HTA mal contrôlée

Précautions à prendre :
Clairance 30-60 : potassium et créat à 1 sem et à 1 mois
Potassium 5-5.5 : potassium à 3-5 jours
Suivi rapproché de la tension artérielle

Question 19

2 premiers tx de l’arthrose?

Answer 19

#1 : mesures non-pharmacologiques (physio, ergo, exercice, perte de poids)
#2 : tylenol à dose optimale, AINS topique, injection de corticos intra-articulaire

Question 20

arthorse: si tx #1 et #2 inefficace, que faire?

Answer 20

Si inefficace : ajouter AINS po selon facteurs de risque.
FR + : éviter AINS
FR - : évaluer présence de complications digestives.
Absentes : AINS non sélectif seul
Risque modéré : AINS non sélectif + IPP OU coxib seul
Risque élevé : coxib + IPP
Si inefficace : ajouter analgésie topique (zucapsaïcine).
Si toutes les mesures sont inefficaces : consultation en rhumato/ortho, opiacés à envisager si douleur chronique.

Question 21

prescription de tylenol pour dlr chronique d’arthrose?

Answer 21

Tylenol : max 4 g par jour (bonne santé),
2 g (maladie hépatique avancée),
2.6 g (> 65 ans),
q 8 h (clairance < 10)

Question 22

coanalgésie pour dlr chronique somatique?
1re ligne?
2e ligne?

Answer 22

1re ligne
Tylenol, AINS (1er choix dlr osseuse)
Opiacés, tramadol

2e ligne
Douleurs osseuses : stéroïdes, calcitonine, biphosphonates

Question 23

coanalgésie pour dlr chronique viscérale?
1re ligne?
2e ligne?

Answer 23

1re ligne
Tylenol, AINS
Stéroïdes
Opiacés, tramadol

2e ligne
Émollient
Anticholinergique
± buscopan, ditropan, ± sandostatin

Question 24

coanalgésie pour dlr chronique neuropathique?
1re ligne?
2e ligne?
3e ligne?
4e ligne?

Answer 24

1re ligne
Lyrica, gabapentin
Antidépresseurs tricycliques (elavil)
Lidocaïne topique (allodynie)

2e ligne
Effexor, cymbalta
Cannabioïdes

3e ligne
Celexa, paxil
Bupropion
Topiramate, carbamazépine, lévétiracetam, lamotrigine, a. valproïque

4e ligne
Méthadone
Kétamine (synergie avec opiacés, diminue dose de 50%)
Baclofène (spasmes)
Clonidine
Clonazépam
Haldol, nozinan
Remeron
Decardon (envahissement, compression)