Douleur chronique Flashcards
recommandation pour la dlr chronique?
Utiliser une seule molécule à la fois, éviter les associations médicamenteuses.
Lors de l’ajustement de dose, prescrire des Rx à courte action.
Rotation d’opiacés : utiliser dose équivalente -25%.
Éviter arrêt brusque (risque sevrage).
Augmenter la dose de max 25% à la fois.
Poursuivre le traitement qui a fonctionné 6 mois après l’obtention d’un niveau de douleur jugé raisonnable par le patient.
indication de tx de dlr chronique?
douleur somatique, viscérale ± neuro (pas très bon pour neuro, HTIC, osseuse et spasmes), douleur ne répondant pas à tylenol + AINS.
particularité de: codéine? morphine? fentanyl? oxycodone? méthadone?
Codéine
10% de la population n’a pas d’effet
Morphine
Att à insuffisance rénale
Fentanyl
Timbre (effet max en 24-30h), IV
Oxycodone
Forme sous-cutanée n’existe pas
Méthadone
Att avec jus de pamplemousse
Métabolisme variable
puissance en ordre croissant des narco?
codéine, < morphine,
calcul de codéine à morphine?
div 10
calcul de morphine à codéine?
x10
calcul de morphine à oxycodone et d’oxycodone à morphine?
div 2
x2
calcul de morphine à hydropmorphine et inversement?
div 5
x5
dose équivalente entre po et sc?
dose po / 2 = dose SC
comment mesurer le timbre de fentanyl (dose)
mesure en mcg par 72h
dose équivalente d’oxycodone en hydromorphone ?
Oxycodone = hydromorphone x 2
vrai ou faux:
le timbre de fentanyl mcg/h correspond à un facteur de conversion entre 2 et 3 en mg de morphine per os par 24h.
vrai.
ex. fentanyl 25 mcg/h = morphine 50mg po/24h ou 75 mg po/24h
principe d’utilisation d’entre-doses?
Utiliser la même molécule que celle actuellement au dossier.
50% de la dose régulière (q 4 h) ou 10% de la dose quotidienne.
Si prise > 3 entre-doses par 24 h : ajuster posologie régulière.
e2 des narco?
comment diminuer les e2?
Gastro-intestinaux : constipation (inévitable, lax-a-day vs émollient + stimulant), no/vo
Constipation : diminution des sécrétions et du péristaltisme, augmentation de l’absorption des fluides et du tonus des sphincters.
Nausées : 50-70% des patients au début, tolérance en 5-7 j. Mécanisme : stimulation CTZ, stase gastrique, stimulation vestibulaire.
Neuro : myoclonies, agitation, confusion (surtout personnes âgées, démence, déshydratation, usage chronique, augmentation trop rapide de la dose)
Pour diminuer les effets 2nd : rotation opiacé, diminuer ou suspendre la dose, hydrater, suivi fonction rénale, coanalgésie.
quel système surveiller si AINS?
gi
cv
néphro
effets gi des ains?
Sélectifs COX-2 = moins d’effets (sauf si prise concomitante ASA, dans ce cas pas d’avantage)
Prescrire coxib + IPP si : > 60 ans, atcd ulcère compliqué/hémorragie digestive, prise concomitante corticos ou anticoagulants, dose élevée AINS
Risque élevé : dépister H. pylori
effets cv des ains?
Sélectifs et non-sélectifs = risque idem
Éviter AINS si : NYHA 3-4, FEVG < 30%
effet néhro des ains?
Ajuster selon clairance, âge et état volémique
Att lorsque prise concomitante : lithium, aminoside, cyclosporine, diurétiques, IECA/ARA
Éviter AINS si : clairance < 30, potassium > 5.5, HTA mal contrôlée
Précautions à prendre :
Clairance 30-60 : potassium et créat à 1 sem et à 1 mois
Potassium 5-5.5 : potassium à 3-5 jours
Suivi rapproché de la tension artérielle
2 premiers tx de l’arthrose?
#1 : mesures non-pharmacologiques (physio, ergo, exercice, perte de poids) #2 : tylenol à dose optimale, AINS topique, injection de corticos intra-articulaire
arthorse: si tx #1 et #2 inefficace, que faire?
Si inefficace : ajouter AINS po selon facteurs de risque.
FR + : éviter AINS
FR - : évaluer présence de complications digestives.
Absentes : AINS non sélectif seul
Risque modéré : AINS non sélectif + IPP OU coxib seul
Risque élevé : coxib + IPP
Si inefficace : ajouter analgésie topique (zucapsaïcine).
Si toutes les mesures sont inefficaces : consultation en rhumato/ortho, opiacés à envisager si douleur chronique.
prescription de tylenol pour dlr chronique d’arthrose?
Tylenol : max 4 g par jour (bonne santé),
2 g (maladie hépatique avancée),
2.6 g (> 65 ans),
q 8 h (clairance < 10)
coanalgésie pour dlr chronique somatique?
1re ligne?
2e ligne?
1re ligne
Tylenol, AINS (1er choix dlr osseuse)
Opiacés, tramadol
2e ligne
Douleurs osseuses : stéroïdes, calcitonine, biphosphonates
coanalgésie pour dlr chronique viscérale?
1re ligne?
2e ligne?
1re ligne
Tylenol, AINS
Stéroïdes
Opiacés, tramadol
2e ligne
Émollient
Anticholinergique
± buscopan, ditropan, ± sandostatin
coanalgésie pour dlr chronique neuropathique? 1re ligne? 2e ligne? 3e ligne? 4e ligne?
1re ligne
Lyrica, gabapentin
Antidépresseurs tricycliques (elavil)
Lidocaïne topique (allodynie)
2e ligne
Effexor, cymbalta
Cannabioïdes
3e ligne
Celexa, paxil
Bupropion
Topiramate, carbamazépine, lévétiracetam, lamotrigine, a. valproïque
4e ligne Méthadone Kétamine (synergie avec opiacés, diminue dose de 50%) Baclofène (spasmes) Clonidine Clonazépam Haldol, nozinan Remeron Decardon (envahissement, compression)
