FA Flashcards
Quel est le principe de tx de la FA?
contrôle du rythme cardiaque
vs
contrôle de la FC
Quelle est la seule intervention rx qui augmente la survie en FA?
anticoagulation
Quels sont les principes de pec de la FA?
amélioration des sx
dim morbidité/mortalité
dim visites à l’urgence / hospitalisations
Quelles sont les interventions pour réduire les FDR de la FA?
ROH ++ à diminuer
obésité entraine remodelage néfaste donc envisager perte de poids
apnée du sommeil à tx
Quelles sont les différentes classifications de la FA?
paroxystique : épisode continu > 30 secondes, mais < 7 jours
persistante: épisode continu > 7 jours mais < 1 an
persistante longstanding: épisode continu > 1 an
Permanente : FA continue pour laquelle une décision tx de ne pas restaurer le rythme sinusale a été prise
…bref TRÈS difficile d’évaluer depuis exactement quand le pt est en FA
Quelle est la définition la plus récente de la FA?
The current definition of “valvularAF” is limited to AF in the presence any mechanical heart valve, or in the presence of moderate to severe mitral stenosis (rheumaticor non-rheumatic).
Quels sont les buts du tx de la FA?
soulager les sx
améliorer la capacité foncitonnelle et la qualité de vie
améliorer la fonction ventriculaire G
Y a-t-il davantage de bénéfice à se concentrer sur le tx du RC vs FC en FA?
non
une stratégie de tx peut évoluer au cours du temps selon les ssx et l’état clinique du pt
Quel est le principe de l’algorithme de tx de la FA persistante?
d’abord cibler le contrôle du FC
*considérer la cardioversion
Quand préfère-t-on avoir un tx pour le FC en FA?
dx de FA x moins d'un an pt sx ++ ou atteinte significative de la qualité de vie multiples récurrences difficulté à maintenir un contrôle de FC cardiomyopathie induite par arythmie
Lors du tx de la FC en FA, quelle est la FC cible à atteindre?
100 bpm
Dans un cas de FA persistante pour lequel un tx de la FC a été tenté, les sx persistent. Que faut-il envisager?
Lorsque sx toujours présents avec contrôle FC ou FC cible non-atteinte –>
envisager le contrôle du rythme –> sinusal
Quels sont les agents à privilégier pour le contrôle de la FC (réponse ventriculaire) en FA?
BB (mais att aux pt asthmatiques)
ou
BCC non dihydropyridine si FE N
(diltiazem ou vérapamil = moins incisif que BB), si c-i au BB
ajout digoxine si contrôle sous-optimal (2e ligne tx)
- *titrer graduellement, particulièrement chez Pâgée, pour éviter hypoTA et chute!
- *attention, il ne faut jamais cesser brusquement un BB
Quels sont les agents à privilégier pour le contrôle de la FC (réponse ventriculaire) en FA avec IC?
BB
amiodarone (Attention toxicité)
OU
digoxine
éviter BCC non dihydropyridine (amlodipine et nifédipine longue action possible, mais non efficaces pour dim FC)
ivrabradine, rare, rx d’exception, rx indiqué pour IC, mais effet dim Fc
IC de classe NYHA II/III et FC > 77 bpm et FE < ou = à 35 %
ajout au tx standard
Quelle est l’incidence de la FC chez les IC?
25-30%
**attention, FA peut faire décompenser un patient IC !
Lorsqu’on joint de l’amiodarone ou de la digoxine à un BB ou un BCC non dihydropyridine pour contrôle de la FC en FA, que faut-il surveiller?
Risque de bradycardie!
Quel est le mécanisme d’action de la digoxine?
Effet chronotrope négatif (FA) et inotrope positif (IC)
Lorsqu’un patient prend de la digoxine, quelles sont les précautions à prendre et quels sont les effets indésirables particuliers?
chez la pâ: élimination rénale et longue T 1/2 (35h!), donc accumulation possible
ssx intox: no, vo, fatigue, perte d’appétit
intox fréquente!
plus interactions médicamenteuses (substrat P-gp) –> amiodarone (dim de 50% la dose de digo si avec amio car amio aug digoxinémie)
aug effet / toxicité si hypoK –> viser K > ou = 3,5
monitoring étroit à faire (digoxinémie) –> viser + petit niveau efficace (0,8-1,2 nmol/L); à faire lorsque modification de l’état clinique ou de la fonction rénale
*antidote existe
Pour vérifier la digoxinémique, quelle est la logistique la plus optimale pour la pv?
faire pv 8-12h post dernière dose;
donc suggérons de prendre rx de digo HS pour pv lendemain am
Nommer des rx nuisibles en FA?
agonistes adrénergiques:
bronchodilataeurs en surdose (salbutamol !, salmétérol !)
amines iv: dopamine, dobutamine
décongestionnant en vente libre: pseudoéphédrine
anticholinergiques:
antidépresseurs tricycliques: amitriptyline
atropine
hormones thyroïdienne (hyper T4)
Théophylline
caféine
BPs
ROH!
Nommer des conditions médicales nuisibles en FA?
HTA! IC avec FE abaissée clcr < 30 mx valvulaire post-op (particulièrement chx cardiaque) tachycardie supraventriculaire obésité! apnée du sommeil hyper T4 mx pulmonaire (MPOC, pneumonie, HTP, embolie) IRC (risque de développer de la FA est aug de 2-3 fois chez les patients avec clcr < 30
En fonction de quel score faut-il considérer l’a/c en FA? quel score obtenu indique qu’il faut prescrire un a/c?
CHADS-65 –> chads =2
chads-vasc = 5
Quel a/c est le rx #1 en FA?
le #2?
#1 AOD #2 warfarine
*risque de saignement plus faible avec AOD!
Peu importe le motif d’introduction d’un a/c, que faut-il toujours vérifier avant de le débuter?
considérer et modifier les FDR de saignement (hta, antiplaq, AINS, ROH)
dont ceux qui sont spécifiques aux AOD (fonction rénale altérée, âge > ou = 75 ans, petit poids)
Quels sont les agents à privilégier pour le contrôle du RC en FA?
1 amiodarone
antiarythmique le + utilisé en FA, particulièrement si IC avec FE < 40%
contrôle la FC et le RC
autres:
sotalol = dernière alternative, donner si FE > 40%; aug du risque de torsade de pointe chez femme sous diurétique, > 65 ans, hypoK
dronédarone: délétère en IC
flécaïnide–> tant que pt non coronarien ni IC –> 1er choix flécainide 50-150 mg BID !!
‘‘pill in the pocket’’ car 1 seule dose p.o. chez paatient en FA paroxystique à faible risque de récidive
porpafénone
ibutilide iv
procaïnamide iv
*svt prescrite par électrophycisien
Quels sont les effets indésirables de l’amiodarone?
Est-il sécuritaire en IR?
oui en IR
hypo/hyerT4 toxicité hépatique et pulmonaire tremblements photosensibilité tr digestifs --> prendre avec le + gros repas de la journée très longue T1/2
Que faut-il surveiller lorsqu’on prescrit un BB et amiodarone en FA?
lors association: effet synergique possible sur dim FC donc surveiller bradycardie
En débutant l’amiodarone, que faut-il toujours faire comme bilan pré tx?
bilans:
thyroïdien
héaptique
pulmonaire –> RX pneumo possible, TFR aussi mais pas urgent
Lorsqu’on prescrit de l’amiodarone, que faut-il vérifier sur notre prescription?
S’assurer que la prescription est fermée! Qu’il y a nue date de fin de doses de charge!
Quelle est la ‘‘pill in the pocket’’ ? pourquoi?
flécaïnide
pour tx FA paroxystique (contrôle RC)
car 1 seule dose po chez pt à faible risque de récidive, non coronarien ni IC
Que faire si on obtient une réponse partielle en FA paroxystique récurrente?
envisager ablation FA
Que faire si on obtient une réponse partielle en FA persistante sx / HD instable?
Quelles sont les précautions à prendre?
envisager la cardioversion
ATTENTION
le pt doit être ACO 3 semaines avant cardioversion
si HD instable et cardioversion stat:
faire ETO avant pour éliminer thrombus; faire cardioversion sous héparine IV ou HFPM (énoxaparine, daltéparine) PRN
*attention clcr
poursuivre ACO x au moins 4 semaines post-cardioversion
–> cesser si rythme sinusal, maintenir si toujours FA
Exemple de dose de charge d’amiodarone?
et dose d’entretien?
10-12 g sur environ 2 semaines, selon tolérance
entretien:
200 mg die avec repas
Autour de quelle clcr il faut considérer warfarin plutôt qu’AOD pour tx a/c en FA?
clcr à 35 ml/min
Si le pt demeure sx malgré tx du contrôle du rythme, que faut-il envisager?
cardioversion
Quels sont les scores pour calculer le risque embolique?
échelle CHADS
Échelle CHADS-VASC
Quelle échelle permet de calculer le risque de saignement?
HAS-BLED
Faut-il se retenir de donner des ACO en prévention d’AVC ischémique en lien avec FA chez un chuteur professionnel âgé?
Hémorragie intracrânienne reliée au risque de chute
risque de chute ➡EVITER de donner ACO… MAIS
si risque annuel d’AVC ≈ 5% PA >75 ans, il faut que le patient chute 295 fois/an pour annuler les bénéfices d’un ACO
Attention aux facteurs favorisant le risque de chute
Rxpsychotropes, BZD!!
ROH!!
maladie Alzeimer, troubles cognitifs!!, etc
Quel ACO n’est pas favorable chez la p âgée?
Dabigatran
car élimination par voie rénale ++
besoin d’un milieu acide pour absorption –> risque GI
Quel ACO peut être donné avec une clcr ad 20 ml/min?
Rivaroxaban
Quelle est la place de la warfarine en gériatrie?
Plus on vieillit, plus le risque de saignement augmente (physiologiquement) donc moins le besoin en warfarine est grand.
Chez les > ou = 65 ans, la toxicité à la warfarine est la 1re cause de consultation à l’urgence!
Un pt est sous warfarine. Sa clcr devient inférieur à 30 cc/min, qu’est-ce que cela implique?
ajustements des INR au moins 2x + fréquents
4 x plus de risque d’être supratx
aug incidence saignement majeur et mineur
aug risque AVC lorsque fonction rénale dim
Pour prévenir les AVC en FA, pourquoi ne pas utiliser l’ASA seule? en comparaison avec warfaine…
dim des AVC de 25 % avec ASA seule, mais efficacité d’ASA dim avec l’âge
dim des AVC de 60% avec warfarine
dim 25% mortatlité totale
pas de perte d’efficacité avec l’âge
mais risque d’hémorragie intracrânienne peut augmenter
Un pt qui fait de la FA ne peut être a/c avec warfarine car il a des c-i. Que lui proposer?
apixaban dim 65% risque AVC sans aug hémorragie intracrânienne
ASA 25%
*donc aucune raison de ne pas a/c, même chez la Pâgée
Un pt doit être a/c pour sa FA, vous hésitez entre warfarine vs clopi+ASA pour dim risque AVC. Que faire?
warfarine dim risque AVC 45%
saignements majeurs similaires dans les 2 groupes
Comment suit-on l’efficacité de la warfarine?
INR
donc prise de sang souvent
…permet d’évaluer la compliance!
Quel est le délai du début d’action de la warfarine?
plusieurs jours
donc considérer un relais avec héparine / HFPM
Que faut-il éviter (aliments) lors de la prise de warfarine?
ROH et vitamine K
Y a-t-il un antidote à la warfarine?
Vitamine K
La warfarine est-elle efficace pour prévenir les saignements intracrâniens?
peu efficace
Quel est le délai du début d’action de: rivaroxaban, apixaban, édoxaban?
3-4h donc rapide
mais perte rapide de l’effet aussi!
À quelle fréquence faut-il prendre: rivaroxaban, apixaban, édoxaban?
die pour riva et édoc
bid pour apixa
Que faut-il éviter (aliments) lors de la prise de rivaroxaban, apixaban, édoxaban?
riva: TOUJOURS avec de la nourriture pour aug la biodisponibilité!
Y a-t-il un antidote pour rivaroxaban, apixaban, édoxaban?
Non
mais p-ê d’ici 1-2 ans…
rivaroxaban, apixaban, édoxaban : sont-ils efficaces pour prévenir les saignements intracrâniens?
++ oui
Quel est le délai du début d’action du dabigatran?
3-4h
mais perte de l’effet rapidement aussi!
Quelle est la fréquence de la prise de dabigatran?
bid
Y a-t-il un antidote disponible pour dabigatran?
Oui: Praxbind
Le dabigatran est-il efficace pour prévenir les saignements intracrâniens?
oui ! ++
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de prothèse valvulaire mécanique ou sténose mitrale mod à sévère?
warfarine
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de chirurgie de l’obésité ou d’obésité morbide?
warfarine
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de cancer?
favoriser HFPM (un jaune pour la warfarine) également un jaune pour les xaban
néo GI: aug risque de saignement avec AOD donc HFPM»_space;
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de personne âgée?
les xaban
favoriser api ou édox
jaune pour warfarine ou dabigatran
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de thrombocytopénie induite à l’héparine ou sd antiphospholipide?
warfarine
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de 3tx?
xaban (AOD)
+ évidance avec apixaban?
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de dysfonction hépatique?
warfarine
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de mauvaise compliance?
warfarine (car T 1/2 + long)
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de maladie valvulaire?
warfarine
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de dyspepsie?
Dabigatran
car enrobage acide
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas d’AVC ischémique dans le passé?
favoriser dabigatran 150 mg
puisque seul agent (» warafrine)
Entre warfarine, dabigatran et les ‘‘-xaban’’, lequel donne-t-on en cas de SCA récent?
rivaroxaban
2,5 mg bid
Vrai ou faux:
En prévention d’AVC en lien avec FA, favoriser ACO plutôt que statut quo?
Quel rx serait #1?
vrai
aod = 1re intention de tx selon les lignes directrices si absence de c-i
sinon considérer warfarine
Pour la warfarine, il est recommandé de faire un suivi régulier des INR, qu’en est-il des AOD?
annuellement:
Hb
créat : ajuster la dose PRN ou passer à warfarine
Comment réduire le plus possible les FDR de saignement?
bon contrôle de la TA et de l’apnée du sommeil
cessation tabagique
perte de poids
dim ROH
limiter +++ les AINS
utiliser IPP
limiter les antiplaq : cesser ASA si MCAS stable x > 1 an; favoriser clopidogrel vs nouveaux antiplaq si prise d’AOD
Dans quelle condition les AOD demeurent un bon choix chez la personne âgée? (moins d’AVC hémorragiques)
fonction rénale adéquate (clcr > 30 ; la surveiller au minimum au 3-6 mois; + fréquemment si prend diurétique, IECA-ARA)
(éviter dabigatran si clrcr autour de 30 car agent le + éliminé par voie rénale)
il faut aussi que la pleine dose soit administrée à moins qu’un ajustement soit recommandé par la monogrphie (ne pas se fier à son intuition)
Fenêtre thérapeutique (INR) en lien avec warfarine pour FA a/c?
2-3
Un pt est a/c et il devrait subir une chx dans les prochianes semaines.
Que faire avec sa rx?
évaluer le risque thromboembolique associé à l’arrêt de rx pour la chx:
faible à mod –> chads 0-3
élevé –> chads au moins 4, avc / ict récent (< 3 mois), valves mécaniques
évaluer le risque de saignement associé à la chx:
très faible : extraction dentaire –> pas d’arrêt
faible: coro, gastroscopie
modéré: bronchosocopie, onysectomie
élevé: chx cardiaque, thoracique, neurochx
La durée de suspension de rx a/c pour une chx varie selon quels éléments?
le temps de suspension de la rx a/c varie selon
le risque hémorragique,
l’anesthésie et
la clcr
Après une chx pour laquelle un tx a/c a été cessé, que ne faut-il pas oublier?
la reprise de la rx! sois le lendemain, le surlendemain ou au plus au jour post-op #3 selon le risque hémorragique associé à l'intervention chx et anesthésie
Comment gérer la warfarine en pré-op?
chx risque hémorragique très faible: warfa non cessée
risque hémorragique faible à élevé:
dernière dose de warfarine au jour -6 (pré op)
envisager HFPM si risque thromboembolique élevé
*se référer au protocole de désanticoagulation en vigueur
Un pt qui fait de la FA est également MCAS, quel tx serait optimal pour réduire son risque d’AVC?
warfarine / aod»_space;> DTAP (ASA + clopi)
Un pt FA subi une angioplastie dans un contexte de SCA. Pour réduire le risque de thrombose de tuteur, lui suggère-t-on de la warfarine?
la warfarine seule n’a pas été démontrée aussi efficace que la DTAP
donc favoriser DTAP
Qu’arrive-t-il si on ajoute un antiplaq à de la warfarine?
2 antiplaq?
aug du risque de saignement de 50%
deux antiplaq: aug significativement le risque de saignement
Q’arrive-t-il si on ajoute 1 ou 2 antiplaq à un aod?
aug du risque de saignement de 74 à 134%
Lorsqu’un pt doit recevoir une STAP suite à un SCA ou l’implantation de tuteur, quel est l’a/c de choix?
AOD
