Optimisation médicamenteuse en gériatrie Flashcards
Définitions:
polypharmacie / polymédication?
polypharmacie excessive?
MPI?
Polypharmacie / polymédication: ≥ 5 médicaments (2-6)
Polypharmacie excessive: ≥ 10 médicaments
MPI: Médicament potentiellement inapproprié
Qu’est-ce qu’une prescription appropriée?
Preuve d’efficacité dans une indication donnée
Bien tolérée
Bon rapport coût-efficacité et risques-bénéfices
Espérance de vie permettant d’obtenir les bénéfices
Ce sont les médicaments qu’on veut conserver ou ajouter
Qu’est-ce qu’une prescription inappropriée?
- risques > bénéfices, risque élevé d’effets indésirables
- absence d’indication reconnue ou démontrée
- existence d’une alternative plus sécuritaire et plus efficace
- espérance de vie ne permettant pas d’obtenir les bénéfices
Ce sont les médicaments qu’on cherche à éliminer
à combien de % les interactions rx sont-elles probables avec 5 rx ou plus?
avec 7 rx ou plus?
2 rx?
5 rx: 50%
7 rx: 100%
2 rx: 8,6%
Quels sont les FDR reconnus d’effets indésirables et interactions rx?
≥ 85 ans polymédication (≥ 5) médicaments à effet additif hypotenseur ou sédatif histoire antérieure de toxicité troubles neurocognitifs majeurs IRC (<50 ml/min) comorbidités chroniques (≥ 2) multiples prescripteurs
Avec de l’ASA, même seule, que faut-il donner comme rx? (toujours)
IPP
Quelques trucs/conseils pour éviter la cascade rx?
1.S’en tenir aux traitements démontrés efficaces et éviter
l’empirisme
2.Reconnaître les impacts potentiels des médicaments et
rechercher les ES (ex. HTO, rétention U)
3.Instaurer une prévention non pharmacologique PRN ( augmenter
la surveillance, système d’alerte type SMART, physio, éducatrice spécialisée)
4.Approche adaptée gériatrique: nutrition, mobilité, horaire
mictionnel, famille, environnement, lunettes, appareil auditif,
etc…
Quels sont les rx les plus à risque d’E2 et donc de cascade rx?
Anticoagulants Antiplaquettaires Insulines HGO Diurétiques, anti-HTA AINS
*haut risque d’erreur pour insuline et HGO
Quels sont les liens entre la rx (voire polypharmacie) et les sd gériatriques?
1) La polypharmacie: facteur de risque indépendant de fractures de hanche
2) La polypharmacie augmente le risque de chutes soit
OR 1,6 avec 4 médicaments (diurétiques, benzo, ISRS, neuroleptiques,
anticholinergiques, anticonvulsivants, etc…)
OR 3,08 si ≥ 6 médicaments
3)La polypharmacie augmente le risque d’incontinence urinaire (ex. sédatifs,
anticholinergiques)
4) La polypharmacie augmente de risque de troubles cognitifs (ex.
psychotropes, opiacés)
Pour documenter la mortalité liée aux rx, que demande Santé Canada?
- déclaration obligatoire des médecins pour les réactions indésirables
graves médicamenteuses (loi fédérale 16 décembre 2019 - Loi de
Vanessa) - tous les hôpitaux canadiens
- exclusion: CHSLD, CLSC, cliniques privées
- déclaration obligatoire de l’industrie
Quel est l’effet du vieillissement sur l’absorption des rx?
- la sécrétion HCL est peu modifiée avec l’âge
- ralentissement de la vitesse d’absorption des médicaments et
l’atteinte des Cmax est plus tardive - diminution de la vidange gastrique et motilité gastro-intestinale
ex. ⇪ constipation avec les narcotiques
métabolisme pré-systémique affecte surtout les médicaments à
forte extraction hépatique
Vieillissement physiologique
êde 40% débit veine porte
êde l’extraction hépatique
é biodisponibilité = é du risque des effets indésirables
Donner des exemples de rx dont l’absorption est modifiée par le vieillissement?
morphine
nifedipine
metoprolol
nitroglycérine
Quels sont les effets pharmacodynamiques du vieillissement sur la distribution rx?
aug GRAISSES 50%: aug volume de distribution des molécules
lipophiliques ex. midazolam (Versed ®) ou fentanyl
dim masse musculaire: dim de distribution des molécules hydrophiliques
ex. digoxine, lithium, bromazépam, éthanol
⇪ risque d’effets indésirables
dim eau totale (H20 intracellulaire diminuée): peu d’impact clinique
dim perfusion tissulaire
dim liaison à l’albumine / α1-glycoprotéine
ex. phénytoïne, acide valproïque, glyburide, ASA, ceftriaxone,
amiodarone, AINS, théophylline
*diminution albumine seule sérique n’est pas physiologique…. le lien moléculaire oui par contre!
Quels sont les effets du vieillissement sur la pharmacocinétique en lien avec le métabolisme hépatique?
Phase I: CYP450
dim avec l’âge: oxydation, réduction, hydrolyse
Phase II
non modifiée avec l’âge: conjugaison
Ex. lorazépam, oxazépam, témazépam, (L-O-T)
Concept du “traffic” enzymatique en présence de polypharmacie
- soit un médicament est métabolisé par plusieurs enzymes différentes
(ex, oxycodone, tramadol, donepezil, aripiprazole)
- soit plusieurs médicaments sollicitent une même enzyme spécifique
(ex. galantamine, donepezil, psychotropes sur le CYP 2D6)
pertinence clinique VARIABLE, elle dépend de la force d’affinité
aux enzymes
Quels sont les effets du vieillissement sur la pharmacocinétique en lien avec l’élimination?
1) Excrétion principalement rénale: diminue avec l’âge et aug demi-vie des
médicaments éliminés aux reins Ex. opiacés, gabapentin (Neurontin®),
prégabaline (Lyrica®),tramadol, plusieurs antibiotiques, digoxine, lithium,
midodrine
2) Excrétion principalement dans les fèces (selles) ou bile: non modifié avec
l’âge Ex. atorvastatin, rosuvastatin
3) Excrétion mixte urines et fèces: mirabegron, carbonate de calcium, alfuzosin
(xatral®)
F 79 ans, créatinine 109 umol/L, 55 Kg
Dx: pneumonie nosocomiale, sepsis, IRA
DFG CKD-EPI 42 ml/min/1,73m2
CG 32 ml/min
traitement: piperacilline/tazobactam (Tazocin®)
3,375 g iv q 6 heures pour ClCr ＞40 ml/min ?
2,25 g iv q 6 heures pour ClCr 20-40 ml/min ?
Réponse: 3,375 g iv q 6 heures
On vise une dose plus élevée selon le CKD-EPI durant 24-48
heures en raison de la sévérité de la pneumonie
On ajuste la dose après 24-48 heures selon CG
sévérité de la pneumonie
risque de toxicité à court terme faible
surveillance clinique, biochimique et tolérance
passage per os selon la clinique
Dame de 94 ans pesant 50 kg. Infection urinaire symptomatique à Klebsiella sensible au TMP-SMX. Créatinine 94 μmol/litre CKD-EPI = 45 ml/min *cockroft 25ml/min Quelle dose prescrivez-vous? 1) TMP-SMX SS (80mg/400mg) 1 co die 2) TMP-SMX SS (80mg/400mg) 1 co BID 3) TMP-SMX DS (160mg/800mg) 1 co die 4) TMP-SMX DS (160mg/800mg) 1 co BID
TMP-SMX SS (80mg/400mg) 1 co BID
tx principalement ajustée en fonction du CG
tx de 3 à 7 jours selon la clinique
- risque d’interaction r TMP-SMX…
- dim excrétion tubulaire de créat, hyper K, hypoNa
Par rapport au calcul de la fonction rénale en gériatrie, qu’est-il recommandé?
Cockroft-Gault: toujours le calculer en gériatrie
CKD-EPI: peut surestimer la FG
➦ On utilise les 2 méthodes et on choisit selon:
la sévérité de la pathologie qu’on traite
le risque d’ES lié au médicament ou la dose
ex: meropenem (risques), cefazolin (peu de risques
Quand réviser la rx?
≥ 85 ans polypharmacie (hypotenseurs ou sédatifs) syndromes gériatriques: démence / chute fonction rénale ≤ 50 ml / min hospitalisation récente déclin cognitif, physique ou fonctionnel doute sur l’adhésion ≥ 2 prescripteurs ou > 1 pharmacie
Que permet l’évaluation de la pharmocopée par les critères de Beers?
- médication potentiellement inappropriée
- interactions pharmacodynamiques
- interactions médicamenteuses
- médicaments à utiliser avec précautions
Médicaments potentiellement inappropriés: exemples
❖ nitrofurantoïne: risques à long terme pour toxicité pulm, hépatique, PNP
❖ clonidine: effets secondaires centraux, bradycardie, HTO
❖ digoxine: à éviter en 1ere intention tx FA et IC car meilleures
alternatives disponibles
❖ amiodarone: à éviter en 1ere intention de FA sauf si IC ou HVG
❖ glyburide: risque d’hypoglycémies prolongées
❖ éviter les anti-psychotiques conventionnels et atypiques
❖ anti-psychotiques sont réservés à la schizophrénie, désordre
bipolaire ou aux SCPD si échec au tx non-pharmacologique et
dangerosité
❖ Interactions ℞-“disease”: Iche et bradycardie, olanzapine et HTO,
anticholinergiques et TNCM
❖ Nombreux tableaux explicatifs
• éviter tramadol si patient avec épilepsie
• éviter AINS si insuffisance cardiaque
• éviter anticholinergiques si troubles cognitifs
• éviter des benzodiazépines si Hx de chutes ou
fractures
• éviter metoclopramide (Maxeran®) si parkinsonisme
Que permet l’outil stopp-start?
des exemples?
STOPP (Screening Tool of Older Person’ Prescription):
médication inappropriée
START (Screening Tool to Alert doctors to Right Treatment):
médication à considérer
ex stopp à 65 ans et +
éviter ASA et AVK en association sans protection digestive par un anti-H2 (sauf
cimetidine) ou IPP (risque élevé de saignement gastro-intestinal)
éviter ASA à une dose > 150 mg/jour (augmentation du risque de saignement sans
augmentation démontrée de l’efficacité)
éviter les antimuscariniques en traitement de l’hyperactivité vésicale en
présence d’un syndrome démentiel (risque de confusion, agitation)
éviter les α-bloquant en présence d’une sonde urinaire au long cours, ie plus de 2
mois
éviter les Inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) en présence
d’une hyponatrémie non-iatrogène < 130 nmol/l, persistante sur au moins 2 mois
ex de start à 65 et +
Statines en présence d’une coronaropathie, d’une atteinte cérébro-vasculaire ou
d’une artériopathie périphérique documentée chez un sujet indépendant pour la
réalisation des activités de base de la vie quotidienne et une espérance de vie > 5 ans
Statines en présence d’un diabète associé à au moins un autre facteur de risque
cardiovasculaire majeur
Comment interpréter les critèrs de STOPP Frail 2017?
des exemples?
❖ 2 critères généraux:
cesser ℞ si non observance persistante
cesser ℞ sans indication clinique
❖ 25 autres critères classés selon différents systèmes
❖ pas de consensus sur les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase
❖ pas de recommandation spécifique sur l’anticoagulation
❖ hypolipémiants: bénéfices si usage à long terme / pour un usage
à court terme, les risques d’ES surpassent les bénéfices
❖ éviter anti-plaquettaires en prévention primaire
❖ tenter de réduire ou cesser les antipsychotiques après 12
semaines en l’absence de SCPD
❖ cesser la mémantine à moins d’un effet bénéfique sur SCPD
❖ anti-diabétiques: viser la monothérapie, HbA1C < 8%, contrôle
BG non stricte
Vrai ou faux:
les critères de beers, stopp-start et stopp frail ne remplacent pas le jugement clinique.
vrai
Qu’implique l’outil FORTA (Fit For The Aged) 2018?
des exemples?
Recommandations FORTA-A: indispensable FORTA-B: bénéfique FORTA-C: questionnable FORTA-D: à éviter
- FORTA A: ARA, ACEI, ASA, atorvastatin en SCA
- FORTA B: pramipexole en parkinson (moins de 75 ans)
- FORTA C: mirabegron, solifenacin, trospium (vessie non inhibée)
- FORTA D: oxybutynin (vessie non inhibée)
- FORTA D: venlafaxine et duloxétine (SCPD dépressif)
- FORTA D: amantadine (Parkinson)
Quel est l’outil MAI ?
medication appropriateness index
10 QUESTIONS
Y a-t-il une indication claire?
Efficacité > risques
La dose est-elle correcte?
La posologie est-elle correcte?
… interactions avec d’autres médicaments?
… interactions avec des maladies diagnostiquées?
Existe-t-il des directives d’administration spécifiques à ce médicament?
… duplication de prescription?
La durée du traitement est-elle appropriée?
… options moins coûteuses?
Quelle sont les étapes MINDFUL?
Medical history
Identify PIMs (potentially inappropriate medication)
Negate PIMs (déprescrire)
Document the decision
Follow up
Understanding (compréhension du patient, observance)
List medications (suggestion de donner la liste au patient)
Quelles sont les 6 stratégies pour déprescrire?
1) Liste à jour
2) Connaître les problèmes médicaux
3) « débridement thérapeutique » périodique
4) Considérer tout nouveau symptôme comme un ES possible
5) Pour chaque nouveau médicament: vérifier l’indication, efficacité,
dose, éducation, interactions, duplication, durée, coût, meilleure
alternative
6) options non pharmacologiques à considérer
Quelle est la méthode RIP en 5 étapes?
outil de la prof
1) Liste à jour (ordonnances, PVL, PSN)
2) Adhésion médicamenteuse (observance réelle)
3) Risques: ES, interactions, toxicité
4) Indications: évaluation, meilleures alternatives, adresser la sousutilisation
5) Priorités: pronostic, prévention, préférences
Quelle est la méthode BRP en 5 étapes?
révision de la méthode RIP de la prof
1) Liste à jour (ordonnances, PVL, PSN)
2) Adhésion médicamenteuse (observance réelle)
3) Bénéfices: indication, meilleure alternative, adresser
la sous-utilisation, objectifs de tx
4) Risques: ES, interactions, toxicité, médicaments
risqué
5) Priorités: pronostic, prévention, préférences
Pour la déprescription, quelle est la méthode la plus efficace?
interventions éducatives avec pharmacien
Quel outil à critères explicites est le plus à jour?
Beers 2019
Quel outil à critères implicites est le plus connu et éducatif?
MAI
medication appropriateness index
Nommer 12 solutions au problème d’observance?
1.Toujours s’interroger sur l’observance RÉELLE
2.Observance inversement proportionnelle au # Rx
3.S’informer de la fréquence des renouvellements auprès de
la pharmacie ou à un membre de la famille
4.Simplifier l’horaire d’administration
5.Interventions du ph lors des renouvellements
6. Explication du tx et des conséquences
7. Pilulier servi à la semaine
8. Entente avec ph communautaire pour récupération
du vieux pilulier en échange du nouveau
9. Impliquer un proche
10. Loi 90
11. Alarmes, appels systématiques
12. Pour les technos: applications Iphone ou Android
