Optimisation médicamenteuse en gériatrie Flashcards
Définitions:
polypharmacie / polymédication?
polypharmacie excessive?
MPI?
Polypharmacie / polymédication: ≥ 5 médicaments (2-6)
Polypharmacie excessive: ≥ 10 médicaments
MPI: Médicament potentiellement inapproprié
Qu’est-ce qu’une prescription appropriée?
Preuve d’efficacité dans une indication donnée
Bien tolérée
Bon rapport coût-efficacité et risques-bénéfices
Espérance de vie permettant d’obtenir les bénéfices
Ce sont les médicaments qu’on veut conserver ou ajouter
Qu’est-ce qu’une prescription inappropriée?
- risques > bénéfices, risque élevé d’effets indésirables
- absence d’indication reconnue ou démontrée
- existence d’une alternative plus sécuritaire et plus efficace
- espérance de vie ne permettant pas d’obtenir les bénéfices
Ce sont les médicaments qu’on cherche à éliminer
à combien de % les interactions rx sont-elles probables avec 5 rx ou plus?
avec 7 rx ou plus?
2 rx?
5 rx: 50%
7 rx: 100%
2 rx: 8,6%
Quels sont les FDR reconnus d’effets indésirables et interactions rx?
≥ 85 ans polymédication (≥ 5) médicaments à effet additif hypotenseur ou sédatif histoire antérieure de toxicité troubles neurocognitifs majeurs IRC (<50 ml/min) comorbidités chroniques (≥ 2) multiples prescripteurs
Avec de l’ASA, même seule, que faut-il donner comme rx? (toujours)
IPP
Quelques trucs/conseils pour éviter la cascade rx?
1.S’en tenir aux traitements démontrés efficaces et éviter
l’empirisme
2.Reconnaître les impacts potentiels des médicaments et
rechercher les ES (ex. HTO, rétention U)
3.Instaurer une prévention non pharmacologique PRN ( augmenter
la surveillance, système d’alerte type SMART, physio, éducatrice spécialisée)
4.Approche adaptée gériatrique: nutrition, mobilité, horaire
mictionnel, famille, environnement, lunettes, appareil auditif,
etc…
Quels sont les rx les plus à risque d’E2 et donc de cascade rx?
Anticoagulants Antiplaquettaires Insulines HGO Diurétiques, anti-HTA AINS
*haut risque d’erreur pour insuline et HGO
Quels sont les liens entre la rx (voire polypharmacie) et les sd gériatriques?
1) La polypharmacie: facteur de risque indépendant de fractures de hanche
2) La polypharmacie augmente le risque de chutes soit
OR 1,6 avec 4 médicaments (diurétiques, benzo, ISRS, neuroleptiques,
anticholinergiques, anticonvulsivants, etc…)
OR 3,08 si ≥ 6 médicaments
3)La polypharmacie augmente le risque d’incontinence urinaire (ex. sédatifs,
anticholinergiques)
4) La polypharmacie augmente de risque de troubles cognitifs (ex.
psychotropes, opiacés)
Pour documenter la mortalité liée aux rx, que demande Santé Canada?
- déclaration obligatoire des médecins pour les réactions indésirables
graves médicamenteuses (loi fédérale 16 décembre 2019 - Loi de
Vanessa) - tous les hôpitaux canadiens
- exclusion: CHSLD, CLSC, cliniques privées
- déclaration obligatoire de l’industrie
Quel est l’effet du vieillissement sur l’absorption des rx?
- la sécrétion HCL est peu modifiée avec l’âge
- ralentissement de la vitesse d’absorption des médicaments et
l’atteinte des Cmax est plus tardive - diminution de la vidange gastrique et motilité gastro-intestinale
ex. ⇪ constipation avec les narcotiques
métabolisme pré-systémique affecte surtout les médicaments à
forte extraction hépatique
Vieillissement physiologique
êde 40% débit veine porte
êde l’extraction hépatique
é biodisponibilité = é du risque des effets indésirables
Donner des exemples de rx dont l’absorption est modifiée par le vieillissement?
morphine
nifedipine
metoprolol
nitroglycérine
Quels sont les effets pharmacodynamiques du vieillissement sur la distribution rx?
aug GRAISSES 50%: aug volume de distribution des molécules
lipophiliques ex. midazolam (Versed ®) ou fentanyl
dim masse musculaire: dim de distribution des molécules hydrophiliques
ex. digoxine, lithium, bromazépam, éthanol
⇪ risque d’effets indésirables
dim eau totale (H20 intracellulaire diminuée): peu d’impact clinique
dim perfusion tissulaire
dim liaison à l’albumine / α1-glycoprotéine
ex. phénytoïne, acide valproïque, glyburide, ASA, ceftriaxone,
amiodarone, AINS, théophylline
*diminution albumine seule sérique n’est pas physiologique…. le lien moléculaire oui par contre!
Quels sont les effets du vieillissement sur la pharmacocinétique en lien avec le métabolisme hépatique?
Phase I: CYP450
dim avec l’âge: oxydation, réduction, hydrolyse
Phase II
non modifiée avec l’âge: conjugaison
Ex. lorazépam, oxazépam, témazépam, (L-O-T)
Concept du “traffic” enzymatique en présence de polypharmacie
- soit un médicament est métabolisé par plusieurs enzymes différentes
(ex, oxycodone, tramadol, donepezil, aripiprazole)
- soit plusieurs médicaments sollicitent une même enzyme spécifique
(ex. galantamine, donepezil, psychotropes sur le CYP 2D6)
pertinence clinique VARIABLE, elle dépend de la force d’affinité
aux enzymes
Quels sont les effets du vieillissement sur la pharmacocinétique en lien avec l’élimination?
1) Excrétion principalement rénale: diminue avec l’âge et aug demi-vie des
médicaments éliminés aux reins Ex. opiacés, gabapentin (Neurontin®),
prégabaline (Lyrica®),tramadol, plusieurs antibiotiques, digoxine, lithium,
midodrine
2) Excrétion principalement dans les fèces (selles) ou bile: non modifié avec
l’âge Ex. atorvastatin, rosuvastatin
3) Excrétion mixte urines et fèces: mirabegron, carbonate de calcium, alfuzosin
(xatral®)
