MCAS Flashcards
Un pt se présente à l’urgence avec des ssx de SCA. Quel est le but principal du tx en aigu?
chronique?
soulager la dlr
prévenir l’évolution du thrombus vers occlusion complète
stabiliser la plaque vulnérable
préserver/améliorer FEvg
Un pt a des sx d’angine instable de novo. L’ECG dévoile des sous-décalage du seg ST.
Quelle sera la pec rx pour ce NSTEMI?
Antiplaquettaire (DTAP):
ASA 325 mg stat
puis 80 mg die
c-i = allergie
et
Ticagrelor 180 mg po stat puis 90 mg bid
»>
clopidogrel 300-600 mg po stat puis 75 mg die
»> prasugrel 60 mg stat puis 10 mg die (actuellement non dispo au Qcet à donner seulement si anato coronarienne connue)
*mais diminuerait le risque de thrombose de tuteur
Héparinoïde: (selon la conduite locale) héparine iv ou HFPM (énoxaparine) ou Fondaparinux
perf de nitro (sauf si C-i comme viagra ou cialis dans les derniers 24 h)
référer pour ICP…tuteurs
Que faut-il surveiller a/n cardiaque lorsque l’on donne du ticagrelor?
bradycardie
Quelle est la seule molécule antiplaq (thienopyridine) qi peut être donnée « électivement» ?
clopidogrel /plavix
On donne une DTAP pour un NSTEMI.
Le pt ne répond pas à la thrombolyse et l’angioplastie de sauvetage demeure possible, que faut-il donner au pt?
antiplaq x >12h?
Dans un cas de NSTEMI, est-ce qu’on donne toujours des héparinoïdes en plus de la DTAP?
OUI
Quelles sont les particularités d’administration des héparinoïdes?
héparine = iv
HFPM (énoxaparine) = SC BID, dose selon le poids
Fondaparinux = SC DIE (dose fixe)
Quels sont les héparinoïdes risquant d’induire un thrombocytopénie (à l’héparine)?
Héparine iv
HFPM (énoxaparine)
Pendant combien de temps tx un NSTEMI avec un héparinoïde?
x48h, 8 jours ou au congé
*svt prescription modifiée par hémodynamicien/coro/angio…post intervention
En cas de NSTEMI, quel inhibiteur du GP IIb/IIIa donner?
AUCUN
DTAP = + puissante!
En cas de NSTEMI, quelle dose de bivalirudine donner?
Aucune!
avantage si accès radial non utilisée, mais c’est la voie #1 à IUCPQ… donc pas dans notre culture! ;)
Quels sont les rx nuisibles en SCA ? (Quels sont les rx à ne pas donner, voire à retirer de la liste des pts?)
AINS/COXIB (ibuprofène) dipyridamole (contenu dans l'Aggrénox) Décongestionnant oraux (pseudoéphédrine) Drogues: amphétamines cocaïnes, ectasy, anabolisants Triptans (sumatriptan et autres) PSN / suppléments diététiques (éphédrine) Décongestionnant ophtalmiques Agonistes adrénergiques (midodrine)
Donne-t-on toujours un BB en cas de SCA? (post événement)
Quel serait les avantages et les inconvénients?
Oui
dim de la demande myocardique en o2
dim récidives IM
dim mortalité
pas de franc désavantage sauf CI et E2 particulieres comme:
vasoconstriction périphérique donc extrémité froide
cauchemars!! fatigue, dépression (rx lipophiles)
masque les sx d’hypoglycémie (tremblemenets)
troubles érectiles
Quand débuter un BB post SCA?
Dans les premières 24h post événement
Quelle est l’indication par excellence pour l’introduction d’un BB post SCA?
FE < 40%
Quelle est la pierre angulaire du tx de l’IC?
BB
Quelles sont les C-I d’introduction d’un BB post SCA?
bradycardie sinusale sévère
bloc de haut degré
bronchospasme/asthme
choc cardiogénique / décompensation cardiaque (une fois sorti du choc)
Dans quelle circonstance extra-cardiaque un BB pourrait être indiqué?
tremblements
Pendant combien de temps doit-on prescrire un BB post SCA?
au moins 3ans
ou indéfiniment si FE < 40%
Quels sont les rx adjuvants post SCA à considérer?
BB
IECA/ARA
- statine si non déjà débutée
- sacubitril/valsartan (entresto) –> surtout pour tx IC
- BCC (indication de 2e ligne)
- Nitrates: pas de franche indication
Quel est le rx de choix pour tx post SCA avec FE abaissée?
IECA/ARA
Quand initier un IECA-ARA en post SCA?
dans les premières 24h post événement
Pour tout cas post SCA en présence de DB, IRC, FE < 40% et HTA, quel rx faut-il débuter?
IECA-ARA
Pour tout STEMI avec FE<40% ou localisé en antérieur, quel rx post SCA débuté absolument?
IECA-ARA
Quels IECA-ARA favoriser en post SCA?
captopril énalapril lisinopril ramipril trandolapril
Quel est l’effet cardiaque recherché en post SCA avec l’utilisation des IECA-ARA?
dim hypertrophie cardiaque
dim remodelage ventriculaire
Quelles sont les contre-indications aux IECA-ARA?
angioedème (ci pour entresto aussi…)
la toux sous ieca –> changer pour ARA
Quels sont les effets indésirabes des IECA-ARA?
toux sèche (IECA) qui ne répond à rien (changer pour ARA)
IRA et hyperK –> suspendre/réévaluer utilisation (attention, beaucoup de potassium dans le jus de tomate!)
altération du goût /goût souffré (captopril)
Quel rx DOIT ABSOLUMENT être initié si post SCA et FE < 40%?
IECA-ARA
*pierre angulaire du tx de l’IC
Quel rx n’est pas indiqué dans les cas post SCA mais est une molécule utilisée dans le tx de l’IC et que les cardiologues aiment beaucoup?
Sacubitril/valsartan = Entresto
ARA bien connu
+
inhibiteur de la néprilysine (aug concentration peptides natriurétiques –> effet diurétique et vasodilat) * métabolise les bradykinines et angiotensine
Dans quel cas ls/v = entresto est indiqué/intéressant post SCA? avec quels rx?
IC NYHA II ou III
associé aux autres tx de l’IC à la place de IECA-ARA.
Avant de débute s/v=entresto, combien de temps faut-il attendre à partir de la dernière dose d’IECA?
Pourquoi ce délai?
36h
car risque d’angioedème
Quels sont les E2 de s/v=entresto?
similaires à IECA-ARA
mais + d’hypotension
*considérer dim dose de diurétique/hypotenseurs PRN
Quelle est la place des BCC en post SCA?
pas vrm un bon choix
seulement indiqué lorsqu’un BB ne soulage pas efficacement les sx ischémique
ou
que le patient présente des C-i au BB
Dans quelle condition cardiaque peut-on administrer sécuritairement un BCC en post SCA?
FE DOIT ÊTRE PRÉSERVÉE
donc > 40%
(sinon aug mortalité)
Quel est le mécanisme intéressant d’un BCC en post SCA?
dim demande myocardique en O2
Quelles sont les C-I des BCC en post SCA?
FE < 40%
(diltiazem et vérapamil)
*Norvasc pourrait être intéressant ici, mais att à OMI secondaire
Quels sont les E2 des BCC?
OMI (amlodipine)
constipation (vérapamil)
Quelle est la place des Nitrates en post SCA?
pas indication franche mais intéressant seulement lorsque sx ischémique persistant ou IC associée
*aucun bénéfice sur la mortalité
Par quel mécanisme un nitrate peut être intéressant en post SCA?
dim pré-charge (vasodilatateur veineux)
Quelles sont les C-I aux Nitrates en post SCA?
infarctus massif du coeur D
prise d’un inhibiteur PDE-%
comme, dans les dernières 24h –> sidenafil/viagra, revatio ou vardenafil/levitra
dans les 48h: tadalafil (cialis, adcirca)
Un patient est sous DTAP et AINS (ibuprofène), que faudrait-il modifier dans sa médication?
S’assurer qu’il a un IPP
changer AINS pour acetamonophène
Un patient doit-il avoir une statine en post SCA?
Oui
S’il en a déjà une, s’assurer qu’il atteint les cibles de LDL
*dim de ? % des LDL en doublant la dose initiale
Quelle est la cible de LDL chez un pt MCAS sous statine?
LDL < 2.0
*recommandation canadienne <1,8
Comment débuter une statine en post SCA?
souvent d’emblée à 40 mg die, mais titrer la dose pour éviter les myalgies
En cas de post SCA, quelle est la durée de la DTAP (ASA + tica) ?
1 an
à moins d’un risque de saignement élevé (incluant la triple thérapie) ou chx imminente
Si le pt prend ses rx HS, quelle serait la DTAP recommandée?
clopidogrel (plavix) > ticagrelor
Quelle condition pourrait faire en sorte de prolonger la DTAP > 12 mois?
Doit-on faire un ajustement de rx dans ce cas?
Score plus grand ou = à 2 au score DAPT
donc chez patient à plus haut risque d’événement et
qui ne présente pas de risque de saignement
Si > 12 mois: dim ticagrelor à 60 mg BID… mais non couvert par RAMQ
donc clopidogrel peut être donné
Dans quel cas on ne prolonge pas la DTAP > 12 mois?
si chx imminente
et score DAPT = 1
En post SCA, avec BB (metroprolol 25 mg bid à titrer graduellement, puis passage à la molécule die (atenolol ou bisoprolol)), quelle est la FC visée?
50-60 bpm
En post SCA, si un pt a de l’amlodipine dans sa liste de rx, que faire avec?
devra être cessé pour remplacer/titrer le métoprolol, car aucun impact sur FC et ‘‘MACE’’
En post SCA, quelle est la TA ciblée?
Quel rx peut être utilisé?
TAS < 130
ajouter IECA surtout si FE abaissée
Quel bilan faut-il toujours vérifier en post SCA?
bilan thyroïdien
En post SCA, nommer une recommandation non pharmaco?
encourager la perte de poids
Quelle est la pec rx pour un STEMI en aigu?
Héparinoïde
selon le milieu; iucpq = bolus héparine iv 5000u
DTAP en bolus :
ASA
ticagrelor
référer rapidement pour icp…tuteur
Dans quel cas considérer la thrombolyse?
STEMI seulement
Quels sont les tx possibles de reperfusion coronarienne?
Quelles sont leurs particularités?
angioplastie coro
tx de 1re intention!
doit être réalisée dans les 90 min idéalement (à partir du début des sx), max 120 min
thrombolyse
2e intention de rx
efficacité moindre qu’angioplastie
doit être réalisée dans les 30 min
pontage aorto-coro (PAC)
D’urgence
…tx ultime
Quelles sont les avantages de la thrombolyse?
accès universel
time-to-treatement plus court (30 vs 120 pour angio)
résultats moins dépendant des compétences médicales
moins $$
Quelles sont les avantages de l’ICP primaire? (angioplastie)
taux de reperfusion plus élevés moins ischémie/IM résiduels moins sténose résiduelle moins de saignement intracrânien ! permet de définir l'anatomie coronarienne et la FE
Quel est le thrombolytique utilisé au Qc?
TNKase
* se donne en 1 bolus sur 5s
Timi-3 63 %
bon pour dim risque de saignement intracrânien (grande spécificité pour la fibrine)
Quelle est l’efficacité objectivée de la thrombolyse?
dim ST 60-90 min post-fibrinolyse
disparition des DRS
arythmies de reperfusion (c’est N, on veut voir ça!)
Si la thrombolyse n’est pas possible ou s’il n’y a pas d’amélioration du STEMI avec thrombolyse, vers quelle intervention se tourner?
angioplastie
ou
2e administration de TNKase
Quels sont les E indésirables des thrombolytiques?
HÉMORRAGIE
intracrânienne 0,4%
majeures 1,1%
dissolution des caillots en périph… dim fibrinogène et aug PDF
Quels sont les patients à risque d’effet indésirables de la thrombolyse? (hémorragie)
personne de plus de 65 ans
femmes
faible poids
HTA non contrôlée
Quelles sont les c-i absolues de la thrombolyse?
anévrisme/dissection aortique!! (car risque de saignement ++) péricardite aigue hémorragie digestive active hx d'hémorragie cérébrale !! ou avc récent : < 3 mois !! affection intracranienne évolutive
Quelles sont les c-i relatives à la thrombolyse?
AVC thrombotique stabilisé ou ancien rétinopathie db grossesse/post-partum immédiat bx/chx/trauma récent (<2-4 sem) HTA non contrôlée (TAS > 180 ou TAD > 110) hémorragie interne récente ( < 2-4 mois) diathèse hémorragique connue INR > 2-3 (ou AOD)!! insuffisance hépatique sévère
Lorsqu’on donne une thrombolyse pour STEMI, quels sont les autres rx à administrer?
combien de temps?
héparinoïdes
énoxaparine, héparine, fondaparinux x 48 h à 8 jours
*si clcr <30 cc/min, ne pas donner énox et fondapa
*d/c héparinoïde si angioplastie?
antiplaq
ASA !!
clopidogrel x 14 jours ad 1 an !!
*bolus 300 mg si < 75 ans; 75 mg si > 75 ans (dose de charge moins élevée)
pas de ticagrelor d’emblée, jamais!
mais évidence de sécurité si administré > 12h après la thrombolyse, et contexte angioplastie
jamais prasugrel
Quel est le principe du tuteur rx en SCA?
Rxantiprolifératif qui est libéré lentement après son implantation ➡⬇️croissance (prolifération) du muscle lisse durant le processus de cicatrisation (⬇️resténose)
Quelle est approximativement l’incidence de resténose après une intervention en angioplastie pour SCA?
angio seule / coup de ballon : 40-50% tuteur usuel (BMS): 10-30% tuteur rx (DES) : < 2 %
En quoi consiste la triple tx? Dans quelle contexte y avoir recours?
DTAP (ex. ASA et tica) + anticoagulant = 3 tx
utiliser suite à SCA ou suite à implantation tuteur
Par quoi doit-être modulée la durée de la DTAP en post SCA? le type de tuteur?
non, pas tuteur plutot par: contexte clinique du patient (électif ou SCA), ses particularités angiographiques et son risque hémorragique;
Dans quel cas (SCA) favoriser clopidogrel (plutôt que tica)?
orsque qu’une combinaison est envisagé avec un anticoagulant.
- Le ticagrelorpeut aussi être une alternative, après évaluation par le spécialiste du contexte clinique et des risques de saignement;
- jamais prasugrel
Un pt est sous 3tx et il présente un risque de saignement élevé, qu’est-il recommandé de faire avec sa rx?
de limiter la durée de la triple thérapie antithrombotique
OU
de cesser l’aspirine (contexte électif ou patient à faible risque de thrombose de tuteur),
plutôt que d’envisager une réduction de la dose de l’AOD (non indiqué dans les monographies canadiennes).
Quel score ‘’ non officiel’’ est utile pour déterminer le risque de saignement en lien avec 3tx post SCA?
Quels sont les critères de ce score?
Score PACHA Poids < 60 kg Âge > ou = 75 ans Cl créat < 50 ml/min Hémorragie récente ou anémie (Hb< ou = 100) ATCD AVC
si aucun critère: risque hémorragique bas
si > ou = 1 critère : risque hémorragique élevé
Pour déterminer la conduite p/r à la 3tx chez un pt post SCA avec tuteur, quels sont les 2 étapes importantes?
- score PACHA
- déterminer s’il s’agit d’un patient dans un contexte électif vs SCA
électif: ou faible risque de thrombose de tuteur
SAC: haut risque de thrombose de tuteur
**donc durée de la 3tx + longue si SCA
Quel rx doit toujours être prescrit avec 3tx?
Quelles sont les préférence selon les rx de la 3tx?
IPP
plavix/clopi: on préfère dexilant et pantoloc
Si un patient fait un STEMI et il a déjà un AOD dans sa liste de rx à son arrivée, que doit-on faire p/r à l’a/c?
On donne un héparinoïde stat quand même
Dans un cas de STEMI, quand est-ce qu’on considère un inhibiteur des GP IIb/IIIa / bivalirudine?
…en salle, à la discrétion de l’hémodynamicien
En post STEMI, quel est l’a/c de première intention?
AOD
moins de saignement que warfarin
Lorsqu’un pt est sous eliquis 5 mg BID, quels sont les critères qui feraient en sorte que sa dose passerait à 2,5 mg bid pour être plus sécuritaire?
Il faut 2 des 3 critères suivant pour diminuer la dose:
> 80 ans
créat sérique à >ou= 133 umol/L
poids < ou = 60 kg
En post SCA, STEMI, quels sont les LDL visés avec statine?
Comment gérer les statines?
< 2.0
ou
statine à puissance élevée
aug pravastatine PRN vs changer pour atorvastatine/rosuvastatine
Quelle est la pec rx post STEMI?
3tx selon risque de thrombose de tuteur vs risque d’hémorragie
ACO + clopi (sans ASA) timing variable selon risques
ultimement aco seul
statine
BB
IECA selon TA et FE / IC
antagoniste aldostérone: après majoration BB et IECA, entresto
si STEMI sous BB/IECA avec FE < 40 % et db –> aldactone ou éplérénone
En post SCA STEMI, quelle est la FC visée avec BB?
50-60 bpm
En post SAC, STEMI, quelle TA visée chez DB?
avec quel rx?
TAS < 125-130 chez db
IECA DOIT faire partie du tx si FE < 40% et db
augmenter la rx déjà listée ou considérer un changement vers entresto
Quelle est la nouvelle indication en prophylaxie (18/09/2018) du Rivaroxaban ?
Rivaroxaban 2.5 mg BID est indiqué, en association avec ASA 75-100 mg dans:
la prévention de l’accident vasculaire cérébral,
de l’infarctus du myocarde
et du décès d’origine cardiovasculaire,
et la prévention de l’ischémie aiguë des membres
et de la mortalité chez les patients souffrant de coronaropathie,
avec ou sans maladie artérielle périphérique (MAP).
le traitement doit se poursuivre tant que les avantages l’emportent sur les risques
Dans quel cas le Rivaroxaban 2,5 mg BIDn’est pas indiqué?
avec AINS concomitant
en présence d’une DTAP –> donc JAMAIS en post-SCA immédiat
si Clcréat< 15 ml/min
Un pt post SCA est sous DAPT, quand peut-on considérer switcher sa rx pour rivaroxaban 2,5 mg BID + ASA 80 mg die?
Après 1 an de DTAP chez pt coronarien stable
diminuerait de 24% la mortalité CV / AVC / IM
pas augmentation saignements majeurs
Qu’est-ce que la colchicine?
anti-inflammatoire peu couteux
Dans quel intérêt la colchicine pourrait être introduite chez un pt MCAS?
efficacité chez pt coronarien stable (étude lodoca 2013), colchicine favoriserait le statut métabolique des DB
selon étude colcot: dim mortalité CV, arrêt cardiaque ressucité, IM, AVC, revasc.
E2 Gi ++
Quels sont les BB bénéfiques en post STEMI?
metoprolol :
5 mg iv q 5 min x 3 doses
puis 50 mg po q 6-12h x 4 doses,
puis 100 mg po bid si toléré
aténolol:
5 mg IV q 10 min X 2 doses,
puis 25-50mg PO q 12hres si toléré
Propranolol (tid ou qid donc moins pratico pratique…):
0,05 mg/kg IV q 10 min X 2 doses,
puis 10-40 mg PO TID-QID si toléré
- Voie IV peu utile. Réserver si HTA non-contrôlée / ischémie récidivante
- Oxprénololet pindololont démontré une ⬆️mortalité post STEMI
- Bisoprololet carvédilolnon étudiés, mais bénéfices démontrés en IC
Quels sont les IECA bénéfiques post STEMI?
Captopril:
50 mg bid-tid
Énalapril:
5 mg tid
Lisinopril:
10 mg die
Ramipril:
5 mg bid
Trandolapril:
4 mg die
- Pour débuter, favoriser les agents à courte T½ afin de pouvoir facilement titrer les doses
- Par la suite, favoriser agent à administration DIE
Quels sont les ARA bénéfiques post STEMI?
Valsartan:
160 mg bid
Candesartan:
32 mg die
Quels BCC éviter en post STEMI?
Nifédipine (aug mortalité)
diltiazem (néfaste si IC, si FEVG < 40%)
