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Pharmacologie - synthèse A20 > MCAS > Flashcards

MCAS Flashcards

1
Q

Un pt se présente à l’urgence avec des ssx de SCA. Quel est le but principal du tx en aigu?
chronique?

A

soulager la dlr
prévenir l’évolution du thrombus vers occlusion complète

stabiliser la plaque vulnérable
préserver/améliorer FEvg

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2
Q

Un pt a des sx d’angine instable de novo. L’ECG dévoile des sous-décalage du seg ST.
Quelle sera la pec rx pour ce NSTEMI?

A

Antiplaquettaire (DTAP):
ASA 325 mg stat
puis 80 mg die
c-i = allergie
et
Ticagrelor 180 mg po stat puis 90 mg bid
»>
clopidogrel 300-600 mg po stat puis 75 mg die
»> prasugrel 60 mg stat puis 10 mg die (actuellement non dispo au Qcet à donner seulement si anato coronarienne connue)
*mais diminuerait le risque de thrombose de tuteur

Héparinoïde: (selon la conduite locale)
héparine iv 
ou
HFPM (énoxaparine)
ou
Fondaparinux

perf de nitro (sauf si C-i comme viagra ou cialis dans les derniers 24 h)

référer pour ICP…tuteurs

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3
Q

Que faut-il surveiller a/n cardiaque lorsque l’on donne du ticagrelor?

A

bradycardie

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4
Q

Quelle est la seule molécule antiplaq (thienopyridine) qi peut être donnée « électivement» ?

A

clopidogrel /plavix

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5
Q

On donne une DTAP pour un NSTEMI.

Le pt ne répond pas à la thrombolyse et l’angioplastie de sauvetage demeure possible, que faut-il donner au pt?

A

antiplaq x >12h?

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6
Q

Dans un cas de NSTEMI, est-ce qu’on donne toujours des héparinoïdes en plus de la DTAP?

A

OUI

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7
Q

Quelles sont les particularités d’administration des héparinoïdes?

A

héparine = iv

HFPM (énoxaparine) = SC BID, dose selon le poids

Fondaparinux = SC DIE (dose fixe)

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8
Q

Quels sont les héparinoïdes risquant d’induire un thrombocytopénie (à l’héparine)?

A

Héparine iv

HFPM (énoxaparine)

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9
Q

Pendant combien de temps tx un NSTEMI avec un héparinoïde?

A

x48h, 8 jours ou au congé

*svt prescription modifiée par hémodynamicien/coro/angio…post intervention

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10
Q

En cas de NSTEMI, quel inhibiteur du GP IIb/IIIa donner?

A

AUCUN

DTAP = + puissante!

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11
Q

En cas de NSTEMI, quelle dose de bivalirudine donner?

A

Aucune!

avantage si accès radial non utilisée, mais c’est la voie #1 à IUCPQ… donc pas dans notre culture! ;)

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12
Q

Quels sont les rx nuisibles en SCA ? (Quels sont les rx à ne pas donner, voire à retirer de la liste des pts?)

A 
AINS/COXIB (ibuprofène)
dipyridamole (contenu dans l'Aggrénox)
Décongestionnant oraux (pseudoéphédrine)
Drogues: amphétamines cocaïnes, ectasy, anabolisants
Triptans (sumatriptan et autres)
PSN / suppléments diététiques (éphédrine)
Décongestionnant ophtalmiques
Agonistes adrénergiques (midodrine)
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13
Q

Donne-t-on toujours un BB en cas de SCA? (post événement)

Quel serait les avantages et les inconvénients?

A

Oui
dim de la demande myocardique en o2
dim récidives IM
dim mortalité
pas de franc désavantage sauf CI et E2 particulieres comme:
vasoconstriction périphérique donc extrémité froide
cauchemars!! fatigue, dépression (rx lipophiles)
masque les sx d’hypoglycémie (tremblemenets)
troubles érectiles

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14
Q

Quand débuter un BB post SCA?

A

Dans les premières 24h post événement

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15
Q

Quelle est l’indication par excellence pour l’introduction d’un BB post SCA?

A

FE < 40%

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16
Q

Quelle est la pierre angulaire du tx de l’IC?

A

BB

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17
Q

Quelles sont les C-I d’introduction d’un BB post SCA?

A

bradycardie sinusale sévère
bloc de haut degré
bronchospasme/asthme
choc cardiogénique / décompensation cardiaque (une fois sorti du choc)

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18
Q

Dans quelle circonstance extra-cardiaque un BB pourrait être indiqué?

A

tremblements

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19
Q

Pendant combien de temps doit-on prescrire un BB post SCA?

A

au moins 3ans

ou indéfiniment si FE < 40%

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20
Q

Quels sont les rx adjuvants post SCA à considérer?

A

BB
IECA/ARA

  • statine si non déjà débutée
  • sacubitril/valsartan (entresto) –> surtout pour tx IC
  • BCC (indication de 2e ligne)
  • Nitrates: pas de franche indication
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21
Q

Quel est le rx de choix pour tx post SCA avec FE abaissée?

A

IECA/ARA

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22
Q

Quand initier un IECA-ARA en post SCA?

A

dans les premières 24h post événement

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23
Q

Pour tout cas post SCA en présence de DB, IRC, FE < 40% et HTA, quel rx faut-il débuter?

A

IECA-ARA

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24
Q

Pour tout STEMI avec FE<40% ou localisé en antérieur, quel rx post SCA débuté absolument?

A

IECA-ARA

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25
Q

Quels IECA-ARA favoriser en post SCA?

A 
captopril
énalapril
lisinopril
ramipril
trandolapril
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26
Q

Quel est l’effet cardiaque recherché en post SCA avec l’utilisation des IECA-ARA?

A

dim hypertrophie cardiaque

dim remodelage ventriculaire

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27
Q

Quelles sont les contre-indications aux IECA-ARA?

A

angioedème (ci pour entresto aussi…)

la toux sous ieca –> changer pour ARA

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28
Q

Quels sont les effets indésirabes des IECA-ARA?

A

toux sèche (IECA) qui ne répond à rien (changer pour ARA)
IRA et hyperK –> suspendre/réévaluer utilisation (attention, beaucoup de potassium dans le jus de tomate!)
altération du goût /goût souffré (captopril)

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29
Q

Quel rx DOIT ABSOLUMENT être initié si post SCA et FE < 40%?

A

IECA-ARA

*pierre angulaire du tx de l’IC

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30
Q

Quel rx n’est pas indiqué dans les cas post SCA mais est une molécule utilisée dans le tx de l’IC et que les cardiologues aiment beaucoup?

A

Sacubitril/valsartan = Entresto

ARA bien connu
+
inhibiteur de la néprilysine (aug concentration peptides natriurétiques –> effet diurétique et vasodilat) * métabolise les bradykinines et angiotensine

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31
Q

Dans quel cas ls/v = entresto est indiqué/intéressant post SCA? avec quels rx?

A

IC NYHA II ou III

associé aux autres tx de l’IC à la place de IECA-ARA.

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32
Q

Avant de débute s/v=entresto, combien de temps faut-il attendre à partir de la dernière dose d’IECA?
Pourquoi ce délai?

A

36h

car risque d’angioedème

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33
Q

Quels sont les E2 de s/v=entresto?

A

similaires à IECA-ARA
mais + d’hypotension
*considérer dim dose de diurétique/hypotenseurs PRN

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34
Q

Quelle est la place des BCC en post SCA?

A

pas vrm un bon choix
seulement indiqué lorsqu’un BB ne soulage pas efficacement les sx ischémique
ou
que le patient présente des C-i au BB

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35
Q

Dans quelle condition cardiaque peut-on administrer sécuritairement un BCC en post SCA?

A

FE DOIT ÊTRE PRÉSERVÉE
donc > 40%
(sinon aug mortalité)

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36
Q

Quel est le mécanisme intéressant d’un BCC en post SCA?

A

dim demande myocardique en O2

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37
Q

Quelles sont les C-I des BCC en post SCA?

A

FE < 40%
(diltiazem et vérapamil)
*Norvasc pourrait être intéressant ici, mais att à OMI secondaire

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38
Q

Quels sont les E2 des BCC?

A

OMI (amlodipine)

constipation (vérapamil)

39
Q

Quelle est la place des Nitrates en post SCA?

A

pas indication franche mais intéressant seulement lorsque sx ischémique persistant ou IC associée
*aucun bénéfice sur la mortalité

40
Q

Par quel mécanisme un nitrate peut être intéressant en post SCA?

A

dim pré-charge (vasodilatateur veineux)

41
Q

Quelles sont les C-I aux Nitrates en post SCA?

A

infarctus massif du coeur D
prise d’un inhibiteur PDE-%
comme, dans les dernières 24h –> sidenafil/viagra, revatio ou vardenafil/levitra

dans les 48h: tadalafil (cialis, adcirca)

42
Q

Un patient est sous DTAP et AINS (ibuprofène), que faudrait-il modifier dans sa médication?

A

S’assurer qu’il a un IPP

changer AINS pour acetamonophène

43
Q

Un patient doit-il avoir une statine en post SCA?

A

Oui
S’il en a déjà une, s’assurer qu’il atteint les cibles de LDL
*dim de ? % des LDL en doublant la dose initiale

44
Q

Quelle est la cible de LDL chez un pt MCAS sous statine?

A

LDL < 2.0

*recommandation canadienne <1,8

45
Q

Comment débuter une statine en post SCA?

A

souvent d’emblée à 40 mg die, mais titrer la dose pour éviter les myalgies

46
Q

En cas de post SCA, quelle est la durée de la DTAP (ASA + tica) ?

A

1 an

à moins d’un risque de saignement élevé (incluant la triple thérapie) ou chx imminente

47
Q

Si le pt prend ses rx HS, quelle serait la DTAP recommandée?

A

clopidogrel (plavix) > ticagrelor

48
Q

Quelle condition pourrait faire en sorte de prolonger la DTAP > 12 mois?
Doit-on faire un ajustement de rx dans ce cas?

A

Score plus grand ou = à 2 au score DAPT
donc chez patient à plus haut risque d’événement et
qui ne présente pas de risque de saignement

Si > 12 mois: dim ticagrelor à 60 mg BID… mais non couvert par RAMQ
donc clopidogrel peut être donné

49
Q

Dans quel cas on ne prolonge pas la DTAP > 12 mois?

A

si chx imminente

et score DAPT = 1

50
Q

En post SCA, avec BB (metroprolol 25 mg bid à titrer graduellement, puis passage à la molécule die (atenolol ou bisoprolol)), quelle est la FC visée?

A

50-60 bpm

51
Q

En post SCA, si un pt a de l’amlodipine dans sa liste de rx, que faire avec?

A

devra être cessé pour remplacer/titrer le métoprolol, car aucun impact sur FC et ‘‘MACE’’

52
Q

En post SCA, quelle est la TA ciblée?

Quel rx peut être utilisé?

A

TAS < 130

ajouter IECA surtout si FE abaissée

53
Q

Quel bilan faut-il toujours vérifier en post SCA?

A

bilan thyroïdien

54
Q

En post SCA, nommer une recommandation non pharmaco?

A

encourager la perte de poids

55
Q

Quelle est la pec rx pour un STEMI en aigu?

A

Héparinoïde
selon le milieu; iucpq = bolus héparine iv 5000u

DTAP en bolus :
ASA
ticagrelor

référer rapidement pour icp…tuteur

56
Q

Dans quel cas considérer la thrombolyse?

A

STEMI seulement

57
Q

Quels sont les tx possibles de reperfusion coronarienne?

Quelles sont leurs particularités?

A

angioplastie coro
tx de 1re intention!
doit être réalisée dans les 90 min idéalement (à partir du début des sx), max 120 min

thrombolyse
2e intention de rx
efficacité moindre qu’angioplastie
doit être réalisée dans les 30 min

pontage aorto-coro (PAC)
D’urgence
…tx ultime

58
Q

Quelles sont les avantages de la thrombolyse?

A

accès universel
time-to-treatement plus court (30 vs 120 pour angio)
résultats moins dépendant des compétences médicales
moins $$

59
Q

Quelles sont les avantages de l’ICP primaire? (angioplastie)

A 
taux de reperfusion plus élevés
moins ischémie/IM résiduels
moins sténose résiduelle
moins de saignement intracrânien !
permet de définir l'anatomie coronarienne et la FE
60
Q

Quel est le thrombolytique utilisé au Qc?

A

TNKase
* se donne en 1 bolus sur 5s
Timi-3 63 %
bon pour dim risque de saignement intracrânien (grande spécificité pour la fibrine)

61
Q

Quelle est l’efficacité objectivée de la thrombolyse?

A

dim ST 60-90 min post-fibrinolyse
disparition des DRS
arythmies de reperfusion (c’est N, on veut voir ça!)

62
Q

Si la thrombolyse n’est pas possible ou s’il n’y a pas d’amélioration du STEMI avec thrombolyse, vers quelle intervention se tourner?

A

angioplastie
ou
2e administration de TNKase

63
Q

Quels sont les E indésirables des thrombolytiques?

A

HÉMORRAGIE
intracrânienne 0,4%
majeures 1,1%
dissolution des caillots en périph… dim fibrinogène et aug PDF

64
Q

Quels sont les patients à risque d’effet indésirables de la thrombolyse? (hémorragie)

A

personne de plus de 65 ans
femmes
faible poids
HTA non contrôlée

65
Q

Quelles sont les c-i absolues de la thrombolyse?

A 
anévrisme/dissection aortique!!
(car risque de saignement ++)
péricardite aigue
hémorragie digestive active
hx d'hémorragie cérébrale !!
ou avc récent : < 3 mois !!
affection intracranienne évolutive
66
Q

Quelles sont les c-i relatives à la thrombolyse?

A 
AVC thrombotique stabilisé ou ancien
rétinopathie db
grossesse/post-partum immédiat
bx/chx/trauma récent (<2-4 sem)
HTA non contrôlée (TAS > 180 ou TAD > 110)
hémorragie interne récente ( < 2-4 mois)
diathèse hémorragique connue
INR > 2-3 (ou AOD)!!
insuffisance hépatique sévère
67
Q

Lorsqu’on donne une thrombolyse pour STEMI, quels sont les autres rx à administrer?
combien de temps?

A

héparinoïdes
énoxaparine, héparine, fondaparinux x 48 h à 8 jours
*si clcr <30 cc/min, ne pas donner énox et fondapa
*d/c héparinoïde si angioplastie?

antiplaq
ASA !!
clopidogrel x 14 jours ad 1 an !!
*bolus 300 mg si < 75 ans; 75 mg si > 75 ans (dose de charge moins élevée)

pas de ticagrelor d’emblée, jamais!
mais évidence de sécurité si administré > 12h après la thrombolyse, et contexte angioplastie

jamais prasugrel

68
Q

Quel est le principe du tuteur rx en SCA?

A

Rxantiprolifératif qui est libéré lentement après son implantation ➡⬇️croissance (prolifération) du muscle lisse durant le processus de cicatrisation (⬇️resténose)

69
Q

Quelle est approximativement l’incidence de resténose après une intervention en angioplastie pour SCA?

A 
angio seule / coup de ballon : 40-50%
tuteur usuel (BMS): 10-30%
tuteur rx (DES) : < 2 %
70
Q

En quoi consiste la triple tx? Dans quelle contexte y avoir recours?

A

DTAP (ex. ASA et tica) + anticoagulant = 3 tx

utiliser suite à SCA ou suite à implantation tuteur

71
Q

Par quoi doit-être modulée la durée de la DTAP en post SCA? le type de tuteur?

A 
non, pas tuteur
plutot par:
contexte clinique du patient (électif ou SCA), 
ses particularités angiographiques
et son risque hémorragique;
72
Q

Dans quel cas (SCA) favoriser clopidogrel (plutôt que tica)?

A

orsque qu’une combinaison est envisagé avec un anticoagulant.

  • Le ticagrelorpeut aussi être une alternative, après évaluation par le spécialiste du contexte clinique et des risques de saignement;
  • jamais prasugrel
73
Q

Un pt est sous 3tx et il présente un risque de saignement élevé, qu’est-il recommandé de faire avec sa rx?

A

de limiter la durée de la triple thérapie antithrombotique
OU
de cesser l’aspirine (contexte électif ou patient à faible risque de thrombose de tuteur),
plutôt que d’envisager une réduction de la dose de l’AOD (non indiqué dans les monographies canadiennes).

74
Q

Quel score ‘’ non officiel’’ est utile pour déterminer le risque de saignement en lien avec 3tx post SCA?
Quels sont les critères de ce score?

A 
Score PACHA
Poids < 60 kg
Âge > ou = 75 ans
Cl créat < 50 ml/min
Hémorragie récente ou anémie (Hb< ou = 100)
ATCD AVC

si aucun critère: risque hémorragique bas
si > ou = 1 critère : risque hémorragique élevé

75
Q

Pour déterminer la conduite p/r à la 3tx chez un pt post SCA avec tuteur, quels sont les 2 étapes importantes?

A
  1. score PACHA
  2. déterminer s’il s’agit d’un patient dans un contexte électif vs SCA

électif: ou faible risque de thrombose de tuteur
SAC: haut risque de thrombose de tuteur
**donc durée de la 3tx + longue si SCA

76
Q

Quel rx doit toujours être prescrit avec 3tx?

Quelles sont les préférence selon les rx de la 3tx?

A

IPP

plavix/clopi: on préfère dexilant et pantoloc

77
Q

Si un patient fait un STEMI et il a déjà un AOD dans sa liste de rx à son arrivée, que doit-on faire p/r à l’a/c?

A

On donne un héparinoïde stat quand même

78
Q

Dans un cas de STEMI, quand est-ce qu’on considère un inhibiteur des GP IIb/IIIa / bivalirudine?

A

…en salle, à la discrétion de l’hémodynamicien

79
Q

En post STEMI, quel est l’a/c de première intention?

A

AOD

moins de saignement que warfarin

80
Q

Lorsqu’un pt est sous eliquis 5 mg BID, quels sont les critères qui feraient en sorte que sa dose passerait à 2,5 mg bid pour être plus sécuritaire?

A

Il faut 2 des 3 critères suivant pour diminuer la dose:
> 80 ans

créat sérique à >ou= 133 umol/L

poids < ou = 60 kg

81
Q

En post SCA, STEMI, quels sont les LDL visés avec statine?

Comment gérer les statines?

A

< 2.0
ou
statine à puissance élevée

aug pravastatine PRN vs changer pour atorvastatine/rosuvastatine

82
Q

Quelle est la pec rx post STEMI?

A

3tx selon risque de thrombose de tuteur vs risque d’hémorragie

ACO + clopi (sans ASA) timing variable selon risques

ultimement aco seul

statine

BB

IECA selon TA et FE / IC

antagoniste aldostérone: après majoration BB et IECA, entresto

si STEMI sous BB/IECA avec FE < 40 % et db –> aldactone ou éplérénone

83
Q

En post SCA STEMI, quelle est la FC visée avec BB?

A

50-60 bpm

84
Q

En post SAC, STEMI, quelle TA visée chez DB?

avec quel rx?

A

TAS < 125-130 chez db

IECA DOIT faire partie du tx si FE < 40% et db

augmenter la rx déjà listée ou considérer un changement vers entresto

85
Q

Quelle est la nouvelle indication en prophylaxie (18/09/2018) du Rivaroxaban ?

A

Rivaroxaban 2.5 mg BID est indiqué, en association avec ASA 75-100 mg dans:
la prévention de l’accident vasculaire cérébral,
de l’infarctus du myocarde
et du décès d’origine cardiovasculaire,
et la prévention de l’ischémie aiguë des membres
et de la mortalité chez les patients souffrant de coronaropathie,
avec ou sans maladie artérielle périphérique (MAP).

le traitement doit se poursuivre tant que les avantages l’emportent sur les risques

86
Q

Dans quel cas le Rivaroxaban 2,5 mg BIDn’est pas indiqué?

A

avec AINS concomitant

en présence d’une DTAP –> donc JAMAIS en post-SCA immédiat

si Clcréat< 15 ml/min

87
Q

Un pt post SCA est sous DAPT, quand peut-on considérer switcher sa rx pour rivaroxaban 2,5 mg BID + ASA 80 mg die?

A

Après 1 an de DTAP chez pt coronarien stable

diminuerait de 24% la mortalité CV / AVC / IM
pas augmentation saignements majeurs

88
Q

Qu’est-ce que la colchicine?

A

anti-inflammatoire peu couteux

89
Q

Dans quel intérêt la colchicine pourrait être introduite chez un pt MCAS?

A

efficacité chez pt coronarien stable (étude lodoca 2013), colchicine favoriserait le statut métabolique des DB

selon étude colcot: dim mortalité CV, arrêt cardiaque ressucité, IM, AVC, revasc.

E2 Gi ++

90
Q

Quels sont les BB bénéfiques en post STEMI?

A

metoprolol :
5 mg iv q 5 min x 3 doses
puis 50 mg po q 6-12h x 4 doses,
puis 100 mg po bid si toléré

aténolol:
5 mg IV q 10 min X 2 doses,
puis 25-50mg PO q 12hres si toléré

Propranolol (tid ou qid donc moins pratico pratique…):
0,05 mg/kg IV q 10 min X 2 doses,
puis 10-40 mg PO TID-QID si toléré

  • Voie IV peu utile. Réserver si HTA non-contrôlée / ischémie récidivante
  • Oxprénololet pindololont démontré une ⬆️mortalité post STEMI
  • Bisoprololet carvédilolnon étudiés, mais bénéfices démontrés en IC
91
Q

Quels sont les IECA bénéfiques post STEMI?

A

Captopril:
50 mg bid-tid

Énalapril:
5 mg tid

Lisinopril:
10 mg die

Ramipril:
5 mg bid

Trandolapril:
4 mg die

  • Pour débuter, favoriser les agents à courte T½ afin de pouvoir facilement titrer les doses
  • Par la suite, favoriser agent à administration DIE
92
Q

Quels sont les ARA bénéfiques post STEMI?

A

Valsartan:
160 mg bid

Candesartan:
32 mg die

93
Q

Quels BCC éviter en post STEMI?

A

Nifédipine (aug mortalité)

diltiazem (néfaste si IC, si FEVG < 40%)

Pharmacologie - synthèse A20 (14 decks)

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