Diabète Flashcards
Quelle est la TA cible chez un pt db?
130/80
Quel est l’HbA1c cible chez un pt diabtique?
6,5%
mais variable selon les patients
donc cible peut varier de 6,5 à 8,5%
*Souvent ça tourne autour de 7
À quoi correspond une dose de metformine maximale?
environ mtf 1-1,5 g/jr
Quel est l’hypoglycémiant oral #1 chez db insulinorésistant?
Nommer qq caractéristiques
METFORMINE
peu $ B.T. pas d'hypo pas de prise de poids (neutre) bien connu, recommandation UKPDS
Quelles sont les principales c-i à la metformine?
clcr < 30 cc/min
*risque d’acidose lactique
Intolérance GI (prendre en mangeant)
dose max pour limiter E2 GI (1-1,5 g/j)
association avec déficit en B12 de 5-20%
Quels sont les principaux mode d’action des hypoglycémiants oraux? (6)
Biguanides (ex. metformin) réduisent la glucogénèse hépatique
*améliore insulinorésistance a/n foie, tissu adipeux, muscle
inhibiteurs de l’alpha-glucosidase. retardent absorption du glucose issu de l’amidon du sucrose a/n intestinal
sécrétagogues de l’insuline: les sulfonylurées et les méglitinides stimules la sécrétion d’insuline a/n du pancréas
inhibiteurs DPP-4 et agoniste des récepteurs du GLP-1
agissent a/n pancréas
augmentent la sécrétion d’insuline, inhibent la sécrétion du glucagon
inhibiteurs SGLT2
réduisent la réabsorption du glucose par les reins (glycosurie)
Quel est l’E2 principal des inhibiteur de l’alpha-glucosidase?
flatulence ++++
Quel est l’E2 à surveiller lors d’un tx avec sécrétagogues de l’insulines (sulfo, méglitinides)?
hypoglycémie
Quelle est la particularité des inhibiteurs DPP-4 et agoniste des récepteurs du GLP-1?
Ils sont injectables (IM?)
En donnant un hypoglycémiant oral, quel effet doit être anticipé par rapport à l’HbA1c?
tous dim 1% HbA1c
sauf dim 0,5-0,7% por inhibiteur de l’alphaglucosidase
Par rapport aux études de longue durée p/r au sulfo?
les SGLT2 et les DPP-4 seraient plus durable que les sulfo
Après la metformine, quel est le 2e hypoglycémiant oral offert au pt db insulinorésistant si ce sont des pts RAMQ?
sulfonylurées
Quels sont les avantages et les inconvénients des sulfo?
A:
réduction rapide de la gylcémie
faible $
I:
gain pondéral
faible durabilité
risqe hypo, surtout chez pâ
exemples de sulfo?
diabéta / glyburide –> 2,5 5 mg
diamicron / glyclazide –> 80 mg
MR 30 mg
MR 60 mg
amaryl / glimépiride –> 1 2 3 4 mg
2 derniers = dernières générations = + intéressantes
Peut -on prescrire un inhib DPP-4 ou agonistes des rcept GLP-1 seul? en asso?
monotx ok si metformin ou sulfo c-i / non tolérés
asso:
avec metformine si sulfo c-i ou inefficace ou non toléré
avecsulfo si metfo c-i, inefficace ou non toléré
Que révèlent les études cardiovasculaires sur les DPP-4?
effet neutre sur la protection CV
Nommer des exemples de DPP-4?
Januvia / sialiptine --> 100mg 50mg si clcr entre 30 et 50 cc/min 30 mg si clclr < 30 cc/min onglyza (saxagliptine --> 5 m 2,5 si clcr<50cc/min
Nesina / alogliptine –> 25mg
12,5 si clcr entre 30 et 60 cc/min
trajenta /linagliptine –>
5 mg ad 15 cc/min de clcr
**aimée ++ par néphrologue
Quelles sont les avantages des récepteurs du GLP-1?
Et les inconvénients?
A: efficacité supérieure comparativement à de nombreux agents faible fréquence d'hypo perte pondérale réduction de la TA **pas d'acidocétose
I:
no/vo (transitoire… titration nécessaire)
coûts et remboursement différents selon la province
en injection
RAMQ oblige: essai d’un DPP-4 x 3 mois
Quels rx favorise la perte de poids?
…et le gain de poids?
agoniste des récpet. GLP-1
SGLT-2
gain: sulfo
Exemples agonistes de récept de DPP-4?
victoza /liraglutide --> 0,6 mg 1,2 mg 1,8 mg s/c die!
Trulicity (dulaglutide) --> 0,75 mg 1,5 mg s/c q 1 sem !! ad clclr 15 cc/min
Bydreon /exénatide –>
2 m q 1 sem
ad clclr 30 cc/min
Omzempic / sémaglutine –> aka la bombe !!
0,25 mg q 1 sem x 4 sem
0,5 mg q 1 sem x 4 sem puis 1 mg PRN
Quel rx est compatible avec une clcr aussi basse que 15cc/min?
agoniste récept. GLP-1
trulicity / dulaglutide
Idéalement, après la metformine, quel serait le meilleur 2e choix à la place des sulfo (obligatoire pour RAMQ)?
ago r GLP-1
OU
SGLT2
selon comorbidités
Vrai o faux.
Il ne faut jamais utiliser un ago r GLP-1 et un DPP-4 ensemble?
vrai
Que révèlent les études cardiovasculaires au sujet des agonistes des récept GLP-1?
Effet protecteur:
dim décès d’origine coronarienne
dim angine instable, H pour IC et revascularisation
dim IM, AVC, mort
Quel est l’ago des r. des GLP-1 le plus efficace en clinique?
Ozempic
Une pte db de type 2 ne tolère pas les E2 des ago des r. GLP-1 malgré les avantages du rx.
Quelles sont les options de rx?
dim la dose de son GLP-1
ou
proposer un inhib du SGLT-2
Quel est le mécanisme d’action des inhib du SGLT-2?
si les reins fonctionnent bien… clcr > 30 cc/min
diminution de la réabsorption du glucose physiologiquement faite par les SGLT-2 a/n tubule proximal
Il s’sen suit une plus grande élimination rénale du glucose
À combien estime-t-on la quantité de glucose excrété dans les urines?
70 g par jour
Quels sont les Av et les inconvénients des SGLT-2?
A: perte pondérale faible risque d'hypo réduction de la TA efficacité satisfaisante dans la réduction des taux d'HbA1c. diminution de la microalbuminurie effet protecteur CV
I:
risque d’hypotension
(att pâ., pt avec DFGe < 60 et pt prenant diurétique de l’anse)
risque d’infection des voies urinaires et de mycoses génitales
c-i absolue: IR modérée à grave ou néo de la vessie
c-i relative: (invokana) risque d’amputation d’orteils associée à IR donc att si MVAS connue voire sévère (éviter SGLT-2)
faible hausse du taux de C-LDL (info non utile en clinique)
Exemples d’inhibiteurs du SGLT-2?
- co po
Invokana / canagliflozine –> 300 mg
100 mg si clcr entre 45 et 60 cc/min
Forxiga / dapaliflozine –> 5 mg
10 mg
Jardiance /empagliflozine –>
10 mg
25 mg
Quels sont les atouts qui ont été étudiés chez:
Invokana / canagliflozine
Forxiga / dapaliflozine
Jardiance /empagliflozine ?
Invokana / canagliflozine –> néphropathie db
Forxiga / dapaliflozine –> IC
Jardiance /empagliflozine –> MCAS
Si les inhib des SGLT-2 sont en combinaison avec sulfo ou insuline, que faudra-t-il surveiller?
risque d’hypoglycémie +++
Que révèlent les études CV sur les SGLT-2?
effet protecteur +++
diminution de 38% de la mortalité CV
dim IC
…quitte à prescrire en cardio chez les pts non db!
Une pte db de type 2 sous SGLT-2 fait une infection urinaire compliquée ou à risque de complications. Que faire avec ses rx de db?
Suspendre le SGLT-2
le reprendre lorsque l’infection est résolue
Une pte a pris toute les doses maximales d’hypoglycémiants oraux possibles pour diminuer ses glycémies.
Malheureusement, après moins de 10 ans de tx, ses HbA1C demeure sup à 8,2%.
Quelle est la prochaine étape?
Débuter l’insuline
Chez un pt RAMQ pour lequel l’insuline est maintenant nécessaire, comment amorcer l’insulinotx?
Débuter Humulin N 10 unités HS (basale)
Augmenter d’une unité la basale (basale +1) si les glycémies sont hautes au souper avant de débuter les insulines rapides
Lorsque l’insulinotx débute chez un pt db de t 2, que faire avec les rx po débutés auparavant?
les garder!
contribuent à diminuer l’insulinorésistance
**att la pilule qu’on veut le moins avec insuline = sulfo (hypo ++)
**pour diminuer le nb d’unité d’insuline, on peut garder metformine, SGLT-2, GLP-1, DPP-4…
Le pt RAMQ db de t 2 sous Humulin N 10 u Hs développe rapidement des hypo difficile à corriger, que faire?
changer pour insuline basale longue action comme
Lantus
ou
Basaglar
Un pt db de type2 a des assurances privées depuis peu.
il doit commencer l’insulinotx.
Quelle insuline essayer en premier?
Lantus
Un pt db de type2 a des assurances privées depuis peu.
La lantus a été essayée, mais le pt fait des hypo ++ et a besoin de grosses doses d’insuline.
Il veut diminuer le nb d’injection quotidienne
Quelle insuline lui proposer?
Toujeo
Un pt est db de type2 et RAMQ.
L’Humulin N HS et la lantus ont été essayées, mais le pt les tolérait +/-.
Quelle insuline lui proposer?
Basaglar
- médicament d’exception RAMQ qui remplace lantus
- prix inf
- Basale de Lily
- produit biologique conforme à l’insuline Glargine (forme biosimilaire)
Un pt db de type2 a des assurances privées depuis peu.
La lantus a été essayée, mais le pt fait des hypo ++ et a besoin de grosses doses d’insuline.
Il voulait diminuer le nb d’injection quotidienne. Il a donc essayer Toujeo.
Cependant, il la tolère +/- (hypo).
Quelle insuline lui proposer?
Tresiba (dégludec)
*moins d’hypo
* durée d’action > 42 h
donc surtout utile pour la db t1 qui ne varie pas beaucoup leur glycémie dans la journée! (difficile à ajuster chez les pts actifs)
mieux si pt jeune et en forme! moins chez les vieux et malade (plus instables)
Pour un pt RAMQ doit commencer de l’insulinotx, quelle insuline doit-on prescrire avant d’ajouter une insuline rapide?
insuline basale N ou NPH
E2 metformin?
gastro-intestinaux (dose dépendant), déficit en B12.
c-i metformin?
clcr < 30 cc/min
insuffisance hépatique
E2 des incrétines (DPP-4)?
pancréatite (rare)
c-i incrétines (DPP-4)?
IC (ci relative)
quel glp-1 ralenti la progression de la néphropathie (db)?
liraglutide
de combien est la perte de poids avec glp-1?
dim 1,6-3 kg
e2 glp-1?
no vo
diarrhée
voie administration glp-1?
s/c
c-i au glp-1?
hx fam de néo thyroïde/médullaire/MEN 2, insuffisance cardiaque, insuffisance rénale sévère
combien de perte de poids avec sglt-2?
dim 2-3 kg
dim hba1c des sglt-2 (quiz portail)?
0,4-0,7%
e2 sglt-2?
mycose génitale, infection urinaire, hypoTA, augmentation LDL, acidocétose db (rare), augmentation fractures et amputations
c-i sglt-2?
néo vessie,
clairance < 45 (empa)-60,
> 65 ans,
chx à venir (suspendre)
caractéristique de quel hypoglycémiant oral:
Risque d’hypoglycémie : faible.
Effet sur le poids : neutre.
Diminution HbA1c : 0.7-0.8%.
Effets 2nd : gastro-intestinaux, prise TID.
?
Inhibiteurs alpha-glucosidase
Inhibiteurs de l’alpha-amylase pancréatique et de l’alpha-glucosidase intestinale
Risque d’hypoglycémie avec insuline?
significatif
insuline: effet sur le poids?
aug 4-5 kg
dim hba1c avec insuline?
dim 0,9-1,2 %
c-i sécrétatogues insuline? (sulfo)
prise de plavix/clopidogrel
effets sur le poids des sulfo/sécrétagogues?
gain 1,5-2,5 kg
dim hba1c avec sulfo?
dim 0,7-1,3%
quel rx:
Augmentation de la sensibilité à l’insuline au niveau du foie et des tissus périphériques.?
thiazolidinedione
effet sur poids du thiazolidinedione?
aug 2,5-5 kg
dim hba1c avec thiazolidinedione?
dim 0,8-0,9%
e2 thiazolidinedione?
hausse HDL, oedème, insuffisance cardiaque, augmentation des fractures
quel rx:
inhibiteur de la lipase?
orlistat
effet sur le poids d’orlistat?
dim 3-4 kg
effet hba1c orlistat?
dim 0,2-0,4%
E2 orlistat?
inconvénient?
GID
prise TID
Dans quel cas vise-t-on hba1c à:
< ou = 6,5 % ?
<7% ?
7,1 à 8? à 8,5?
≤ 6.5%
Db type 2 pour réduire risque IRC et rétinopathie
≤ 7%
Plupart des adultes, types 1 et 2
7.1-8%
Dépendance fonctionnelle
7.1-8.5%
Hypoglycémies sévères ou non perçues, espérance de vie limitée, personne âgée frêle, démence
choix de tx si < 1,5 % de la cible hba1c?
Habitudes de vie saines
Si cible non atteinte en 3 mois : initier hypoglycémiant oral
choix de tx si > 1,5 % de la cible hba1c?
Metformine (débuter ou augmenter)
Considérer 2e agent d’emblée : combinaison baisse HbA1c 0.4-1% de plus, augmentation de 40% des chances d’atteindre HbA1c <7% vs monothérapie
tx db pour Hypoglycémies symptomatiques et/ou décompensation métabolique
Insuline ± metformine
Si cible non atteinte en 3 mois : ajouter hypoglycémiant oral
tx db si mx CV clinique
Inhibiteurs SGLT-2 : empagliflozine, canagliflozine
Agonistes DPP-1 : liraglutide, semaglutide
rx pour éviter gain de poids?
DPP-4, GLP-1, SGLT-2
si cible hba1c non atteinte?
ajouter une autre classe ou de l’insuline
délai pour atteindre cible hba1c?
en 3-6 mois
rx de protection CV si:
≥ 40 ans
≥ 30 ans avec db x > 15 ans
≤ 40 ans avec mx microvasculaire ?
statine
rx de protection CV si:
≥ 55 ans + facteurs de risque cardiovasculaires
Rétinopathie, IR (albu/créat > 2), neuropathie
statine
+
IECA-ARA
rx de protection CV si:
Ischémie cardiaque
MVAS
Mx cérébrovasculaire, mx carotidienne
Statine + IECA/ARA + ASA
Si cible non atteinte, ajouter : empagliflozine, liraglutide, canagliflozide
Que considérer au suivi d’un pt db?
si pt a IECA-ARA?
A1c cible, LDL < 2 (ou diminution > 50%), TA < 130/80, mode de vie sain, cesser tabac, suivi psy.
Dépistage des complications : yeux q 1 an (q 1-2 ans type 2), reins q 1 an, monofilament q 1 an, ECG q 3-5 ans si > 40 ans ou complication active.
Atteinte rénale : clairance < 60 ou ratio > 2 (2 échantillons sur 2 sur une période de 3 mois).
IECA/ARA : à suspendre si déshydration/mx aiguë. Doser créat et potassium 1-2 sem après introduction du Rx ou changement de dose.
