Therapeutic Drug Monitoring Flashcards
PERATURAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG STANDAR PELAYANAN KEFARMASIAN DI RUMAH
SAKIT
Permenkes No 72 tahun 2016
Pelayanan farmasi klinik meliputi
- pengkajian dan pelayanan Resep;
- penelusuran riwayat penggunaan Obat;
- rekonsiliasi Obat;
- Pelayanan Informasi Obat (PIO)
- konseling
- visite
- Pemantauan Terapi Obat (PTO)
- Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
- Evaluasi Penggunaan Obat (EPO)
- dispensing sediaan steril; dan
- Pemantauan Kadar Obat dalam Darah (PKOD)
DEFINISI
TDM
Pemantauan
kadar obat (TDM) adalah praktik klinis yang melibatkan pengukuran kadar obat
dalam darah atau plasma pasien pada waktu yang ditentukan untuk memberikan panduan tentang rejimen dosis yang diperlukan untuk
mempertahankan kadar rentang terapi.
Obat
yang perlu TDM
a. Punya Indeks terapi sempit
b. Kadar obat atau metabolisme aktif obat dalam plasma memiliki
hubungan dengan efek farmakologis atau toksik
c. Ada kegagalan terapi (tidak efektif, toksik)
d. Ada variasi individu yang besar.
e. Kadar obat dalam plasma dapat diukur dan Teknik analitik yang
tepat mudah , tersedia dan murah
f. Dugaan non compliance
g. Obat non linier saturasi
h. Ada gangguan fungsi organ
i. obat yg diubah dosisnya
TDM
tidak diperlukan untuk
a. Obat dengan indeks terapi yang lebar
b. Ketika dapat mengukur respon klinis secara
langsung mis. Tekanan darah, glukosa darah
c. plasma konsentrasi tidak berkaitan dengan efek obat
Variabel farmakokinetik
ADME
Variabel farmakodinamik
respon dan interaksi reseptor
konsentrasi obat dalam plasma
- lewat range therapeutic = toksiksiitas naik
- dibawah range therapeutic = tidak ada efek
ED50
Dosis obat dimana setengah dari individual yang diobati mengalami benefit
TD50
Dosis obat dimana setengah dari individual mengalami toxic adverse effect
LD50
Dosis obat dimana setengah dari individual mengalami kematian
obat adiktif yang perlu TDM
Buprenorphine
Methadone
obat analgesik yang perlu TDM
Acetamoniphen (PCT)
Acetysalisic Acid(Aspirin)
Morphine
Obat antibiotik yg perlu TDM
Aminoglikosida (Amikasin, Gentamisin, Tobyramicin)
Lainnya (Teicoplanin, Vankomisin)
Antiepilepsi yg perlu TDM
carbamazepin
clonazepam
esclicarbazepine acetate
ethosuximide
felbamate
gabapentin
lacosamide
lamotrigin
levetiracetam
oxcarbazepine
phenobarbital/primidone
phenytoin/fosphenytoin
pregabalin
rufinamide
tiagabine
topiramate
valproate
vigabatrin
zonisamide
Agen kardiovaskular yg perlu TDM
Anti Aritmia (amiodaron, Disopyramide, Flecainide, Lidocaine)
Glikosida Jantung (Digoksin)
Agen imunosupresan yg perlu TDM
Cisclosporin
Mycophenolate
Sirolimus
Tacrolimus
Agen Psychoactive yg perlu TDM
Antidepresan trisiklik (amitriptilin)
lainnya (clozapine/olanzapine, fluoxetine, haloperidol, lithium)
Bronkodilator dan analeptik yg perlu TDM
theophyline dan caffeine
Obat lain yang perlu TDM
Antifungi (posoconazole, Voriconazole)
Antineoplastics (Busulfan, Methotrexate)
Antiretroviral
Proses TDM
- Pasien minum obat sesuai dosis
- Sample pasien (darah, serum,dll) diambil (biasanya saat CSS sudah 4-5 dikali t1/2)
- level obat dihitung dengan analisa obat
- dosis obat dipertahankan atau dioptimalkan
Faktor yg mempengaruhi hasil TDM
- Obat (formulasi, rute pemakaian, regimen dosis, interaksi obat,, farmakokinetik)
- Pasien (usia, komposisi tubuh, lingkungan, fungsi ginjal dan hati, kepatuhan, kehamilan, status protein, farmakogenetik, penyakit/keganasan)
- Spesimen (tabung yang sesuai, antikoagulan, waktu sampling yang benar. metode pengambilan sampel, penyimpanan - stabilitas, penanganan sampel)
4, metode analisa obat (ekstraksi zat aktif, sensitivitas, spesifisitas, efek pengisi) - lainnya (obat lain yang digunakan, suplemen, diet, kesalahan pencatatan)
Pengaruh kehamilan terhadap perubahan fisiologi (yang mengalami peningkatan)
- pH lambung
- waktu pengosongan lambung dan usus
- kecepatan filtrasi glomerulus dan respiratory
- volume darah, plasma, tidal dan air
- cardiac output
- aliran plasma darah ginjal, hepar dan urin
Pengaruh kehamilan terhadap perubahan fisiologi (yang mengalami penurunan)
- kapasitas protein binding
- motilitas usus
pengaruh kehamilan terhadap farmakokinetik (yang mengalami kenaikan)
- Absorpsi
- volume distribusi
- klirens
- terminal eliminasi waktu paruh
- eliminasi obat renal
- eliminasi obat hepatic
pengaruh kehamilan terhadap farmakokinetik (yang mengalami penurunan)
- absorbsi
- terminal eliminasi waktu paruh
- konsentrasi puncak serum
- konsentrasi plasma steady state
- eliminiasi obat hepatic
farmakokinetik yang tidak dipengaruhi kehamilan
- absorpsi
- eliminasi terminal waktu paruh
- eliminasi obat hepatic
enzim yang dipengaruhi kehamilan sehingga mengalami kenaikan dalam tubuh
- CYP2A6
- CYP2C9
- CYP2D6
- CYP34A
- UGT1A4
- UGT2B7
- P-gp
enzim yang dipengaruhi kehamilan sehingga mengalami penurunan dalam tubuh
CYP1A2
CYP2C19
NAT2
Pengaruh perubahan farmakokinetik pada pasien geriatri
- absorbsi (tidak ada perubahan)
- distribusi (total air dan konsentrasi serum albumin menurun, jaringan adipose meningkat)
- metabolisme (metabolisme fase satu menurun, metabolisme fase dua belum diteliti)
- ekskresi (menurun)
Pengaruh perubahan farmakokinetik pada pasien pediatri
- absorbsi (belum diteliti)
- distribusi (total air dan konsentrasi serum albumin menurun, jaringan adipose meningkat)
- metabolisme (metabolisme fase satu belum diteliti pasti namun diduga menurun, metabolisme fase dua menurun)
- ekskresi (menurun)
faktor lain yang mempengaruhi TDM pada geriatri
- dosis obat
- analisis kompleks dari polifarmasi
- klirens menurun
- distribusi menurun
- perubahan konsentrasi plasma protein
- ikatan protein
- interaksi obat
- komplikasi
indikasi pasien geriatri harus dilakukan TDM
- Perubahan fungsi organ (khususnya hati dan ginjal sebagai organ eliminasi) untuk asesmen klirens obat dan dosis tambahan
- Adanya Adverse effect atau toksisitas terkait obat untuk mencegah gejalan baru
- Modifikasi dosis obat (terutama pasien dengan masalah kepatuhan dan kesulitan menelan obat) untuk monitor perubahan sistemik dan respon klinik
- Respon inadekuat terhadap obat. untuk memastikan respon farmakologi tubuh terhadap obat tercapai
- Kerentaan (terlebih khusus cek sarcopenia yang pengaruhi metabolisme dan distribusi)
- Memahami kepatuhan obat. untuk memastikan kepatuhan.
- interaksi obat polifarmasi dan obat - penyakit untuk menentukan dosis pemeliharaan dan lanjutan. dan untuk mengeksplor terapi obat dan kormobiditas dari paparan obat.
Range terapi obat2 antiepilepsi
- carbamazepine (4-10 mikrogram/ml)
- fenitoin (10-20 mikrogram/ml)
- primidone (2,5 - 20 mikrogram/ml)
- fenobarbital (15-40 mikrogram/ml)
- asam valproat (50 - 100 mikrogram/ml)
- ethosuximide (10 -150 mikrogram/ml)
kapan melakukan tdm obat antiepilepsi
a. segera setelah steady state
b. ketika pasien bebas kejang & tidak ada adverse effect (u/menentukan konsentrasi terapi)
c. ketika menentukan overdosis dan penyebab kekambuhan
d. sebelum dan sesudah perubahan dosis dan dugaan interaksi obat
sampel, waktu tes dan metode uji tdm antiepilepsi
sampel: serum dan plasma
waktu tes: saat konsentrasi palung, bukan puncak
metode uji: HPLC atau immunoassays komersil.
Range terapi obat2 antiaritmia
- digoxin (0,9-2,0 nanogram/ml)
- quinidine (0,5-8 mikrogram/ml)
- lidokain (1,5-5 mikrogram/ml)
- prokainamid (4-12 mikrogram/ml)
- disopyramide (1-30 mikrogram/ml)
- digitoxin (10-30 nanogram/ml)
- N-asetilprocainamide (10-30 mikrogram/ml)
sampel, waktu tes dan metode uji tdm antiaritmia
sample: plasma
waktu tes: minimal 6 jam - 8 jam (digoksin) sesudahnya
metode tes: ADVIA centaur dan EMIT
interaksi obat dengan digoksin: quinidin, kolestiramin, heparin, fenobarbital, feitoin, rifampin.
Range terapi bronkodilator
kafein (1 - 30 mikrogram/ml)
theophylline (10-20 mikrogram/ml)
sampel, waktu tes dan metode uji tdm bronkodilator
waktu tes: setelah steady state
metode tes: immunoasssays
hasil berbeda pada:
Patient’s liver function
Co-administered drugs
Smoker/non-smoker
Preparation used (pill or injectable)
Neonate or adult
