Thema 11: Hypercortisolisme (hc14/15 + wc13/14) Flashcards
locatie bijnier
ligt craniaal tegen de nier aan.
Opbouw bijnier
- Schors, 3 lagen: zona glomerulosa zona fasiculata zona reticularis - Merg
Wat doet bijnier?
Hormoonfabriek:
- Bijnierschors
a. mineralocorticoiden: aldosteron (zout)
b. glucocorticoids: cortisol (suiker)
c. androgenen (mannelijke geslachtshormoon) - Bijniermerg
a. catecholamines (adrenaline)
Bijnierschors hormoon per laag
- zona glomerulosa = aldosteron
- zona fasciculata = cortisol
- zona reticularis = androgenen
- merg = adrenaline en noradrenaline
Waaruit ontstaan de bijnierhormonen?
cholesterol als precursor. Verschillende stappen, cholesterol wordt via verschillende enzymen omgezet in deze hormonen. De specifieke enzym komen alleen tot expressie in dat specifieke deel van de bijnier, zo wordt er onderscheid gemaakt tussen verschillende hormonen
Cholesterol bijnierschors
cholesterol ligt in vacuole klaar in de cellen. Op het moment dat er een signaal komt, wordt cholesterol d.m.v. enzymen omgezet in hormonen.
Functionele aandoeningen: bijnierschors hyperfunctie
- mineralocorticoidovermaat
- glucocorticoideovermaat
a. hypofyse-afhankelijk
b. bijnierschors-afhankelijk
c. iatrogeen - androgenenovermaat
Functionele aandoeningen: bijnierschors hypofunctie
- primair (ziekte van Addison)
- secundiar
ACTH - cortisol as
ACTH komt uit hypofyse voorkwab (adenohypofyse). Productie van ACTH wordt gestimuleerd door CRH of ADH. ACTH stimuleert de bijnierschors voor de productie van cortisol > omgaan met stress > meer glucose afgifte.
ACTH
adrenocorticotroof hormoon - stimulerende effect/groei op bijnierschors.
Regulatie kwabben hypofyse
voorkwab = gereguleerd via hormonen middenkwab = gereguleerd via dopamine - neurotransmitters achterkwab = gereguleerd via neurosecretie en hormonen
Waar wordt ACTH gemaakt?
in principe in voorkwab, maar in middenkwab is het een tussenproduct en wordt nog een keer doormidden gehakt om een ander hormoon te maken = a-MSH. De middenkwab wordt dus niet gereguleerd door cortisol, alleen dopamine.
Definitie hypercortisolisme
de lichamelijke en biochemische veranderingen die het gevolg zijn van een chronische glucocorticoid overmaat.
Effecten cortisol overmaat
- toename gluconeogenese > hyperglycemie > toename insuline secretie > toename lipogenese > nieuwe vetverdeling.
- toename eiwitafbraak > negatieve N-balans en spieratrofie > glucogene AZ naar gluconeogenese EN ketogene AZ naar lipogenese > huid wordt slecht en alopecia.
Klinische bevindingen HOND hypercortisolisme (Cushing)
- toename buikomvang
- vergrote lever > meer suikeraanmaak > levercel gaat meer glycogeen opslaan
- dunne huid
- polyuria/polydipsie > meer cortisol geeft remming van CRH en ADH > minder ADH geeft minder geconcentreerde urine
- polyfagie
- uithoudingsvermogen omlaag
- spieratrofie
- DM (type 3)
- alopecia
Cushing paard
PPID > oorzaak ligt altijd in de middenkwab = pituitary pars intermediairy disease.
- Vetophoping boven het oog
3 vormen hypercorticisme/Cushing
- Iatrogeen hypercorticisme:
- behandeling met steroïden. - Hypofyse-afhankelijk hypercorticolisme (85%)
- voorkwabtumor
- middenkwabtumor - Functionele bijnierschorstumor (15%)
- adenoom
- carcinoom
iatrogeen hypercorticisme
Dit komt door de behandeling met corticosteroïden.
Prednison remt de productie van ADH en CRH en daarmee ook de productie van ACTH. Maar het niveau van cortison-achtige stoffen blijft hoog.
Middenkwabtumor
tumor zit in de middenkwab, die cellen gaan niet meer normaal functioneren. Dus een deel van ACTH die geproduceerd wordt gaan nu rechtstreeks naar het bloed, waardoor er meer cortisol wordt gemaakt. De overmaat van ACTH geeft bij langdurig gebruik vergrote bijnieren.
Voorkwabtumor
tumor zit in de voorkwab > overproduceert ACTH > overmaat cortisol > cushing > vergroting bijnieren.
hypofysetumor: goed of kwaadaardig
in principe altijd goedaardig, maar wanneer deze groeit dan kan die druk geven op zenuwen of op de hersenen/
Regulatie bijnierschorstumor
Omdat er een tumor zit in de bijnierschors wordt er te veel cortisol geproduceerd. Dit geeft een negatieve feedback aan de ADH en CRH > afname ACTH. De ene bijnier zal vergroot zijn, terwijl de andere in grootte afgenomen is. Deze tumor kan uitzaaien.
Diagnostiek & differentiatie Cushing
Het heeft geen zin om naar de basale waarde te kijken vanwege pulserende secretie
- Corticoid/creatinine ratio urine
- Lage-dosis dexamethason suppressie test
- (ACTH stimulatie test)
Differentiatie:
- hoge-dosis dexamethason suppressie test
- plasma ACTH concentratie
- diagnostische beeldvorming
Behandeling hypofysetumor
- Chirurgie
- hypofysectomie = verwijderen hypofyse
- adrenalectomie = verwijderen bijnier - Medicamenteuze therapie
- Chemotherapie: Lysodren
- Competitive remmer van 3B-HSD: trilostaan - Bestraling hypofyse = je kan tumor wel maken, maar blijft te veel hormonen produceren.
Chemotherapie: lysodren
Totale destructie bijnierschors
- Lysodren: 75-100 mg/kg/dag; met voedsel! in totaal 25 dagen.
- substitutie therapie vanaf dag 3: substitutie cortisol en vocht.
Enzym remmer: trilostaan
Remt enzym in de biosynthese van de steroiden in de bijnierschors > met name remming vorming cortisol.
Hoe kiezen we de beste therapie? hypercortisolisme
- Diagnose: hypofyse-afh. of bijnierschorstumor
- Patiënt:
- leeftijd (levensverwachting)
- grootte hypofysetumor (scan noodzakelijk) - Eigenaar:
- financiële situatie
- zwangerschap/jonge kinderen
- persoonlijke overtuiging - Medicijnen:
- Vetoryl is geregistreerd diergeneesmiddel
Regulatie aldosteron secretie
Aldosteron is een mineralocorticoid, dus heeft effect op membranen > effect Na+ en K+.
- Als je teveel K+ hebt, dan stimulatie aldosteron > uitscheiding K+. Als je te weinig K+ hebt, dan remmend effect aldosteron > mindere uitscheiding K+.
- Als je te weinig Na+ hebt > minder circulerend volume > gemeten in nieren > afgifte renine > activatie RAAS > stimulatie aldosteron > Na+ retentie.
Effect aldosteron
voornaamste effect in nieren, met name distale tubulus. Terughalen van Na+ of uitscheiden van K+ in urine.
Daarnaast zit distale tubulus dicht bij glomerus = juxta glomerlaire complex (JGC). In de aanvoerend vat zitten JGC cellen, die kunnen de bloeddruk meten. Heb je te weinig circulerende volume, dat leidt tot afgifte renine.
Renine
Afgegeven door JGC. Zorgt ervoor dat angiotensinogeen wordt omgezet in Angiotensine I > dit wordt angiotensine II door ACE > aangrijpen op AT receptor > vasoconstrictie en afgifte aldosteron.
Primaire hypoadrenocorticisme
Ziekte van Addison
- tengevolge van destructie van de bijnierschors zelf
- heeft effect op secretie van alle bijnierschorshormonen
Secundaire hypoadrenocorticisme
- hypofunctie hypofyse (te lage secretie ACTH)
- heeft alleen effect op glucocorticoidsecretie
Effect hypofunctie bijnierschors
Primair = bijnierschors aantasting - [Cortisol] laag - [ACTH] hoog Secundair = hypofyse aantasting - [ACTH] heel erg laag - [cortisol] laag --> dus in diagnostiek kijken naar ACTH.
Ziekte van Addison
Progressieve destructie bijnierschors (=primair)
- immuungemedieerd
- infecties (TBC) en beiderzijdse tumoren (lymfoom)
- iatrogeen: lysodren (bij behandeling hypercortisolisme)
Gevolg: tekort aan gluco- en mineralocorticoiden.
Pathofysiologie mineralocorticoidtekort
- Verlies natrium via nier: hyponatriëmie
- hypovolemie
(- shock)
- verminderde renale doorbloeding
- prerenale uremie
- zwakte, anorexie, braken - Kaliumretentie (hyperkaliemie)
- effecten op geleiding (spierweefsel): spierzwakte, hartritmestoornissen, lage HF, hartstilstand
Pathofysiologie glucocorticoidtekort
Verminderde gluconeogenese (hypoglycaemie)
Verminderde productie ery’s (anemie)
Anorexie, lethargie, zwakte
Niet goed om kunnen gaan met stress
Diagnostiek ziekte van Addison
Toediening ACTH omdat je te maken hebt met hypofunctie van bijnierschors
Therapie ziekte van Addison
- 0,9% NaCl i.v.
- glucocorticoiden i.v.
- mineralocorticoiden s.c.
hypokalemie
spierzwakte. Intracellulair veel K+ > Na+/K+ pomp zorgt ervoor dat K+ uit de cel wordt gepompt en Na+ erin > membraanpotentiaal > actiegeleiding. Bij te weinig K+ dan kan de cel niet zijn drempelwaarde bereiken voor een AP.
klinische verschijnselen spierzwakte
cervicale ventroflexie
parese
ataxie
problemen met springen en lopen
oorzaken hypokaliemie
- te weinig opname: vasten
- verlies via MDK: braken/diarree
- K-shift ECF –> ICF bij een alkalose
- teveel verlies (met urine) via nieren
K+ en nieren
K+ gaat makkelijk via filter heen en komt terecht in primaire urine. 90% wordt onder normale omstandigheden teruggehaald en later zo’n 10%. In de tweede helft van nefron wordt een overschot aan Kalium uitgescheiden o.i.v. aldosteron.
Excessief verlies K+ nieren
- osmotische diurese (bijv. bij DM)
- medicijnen (diuretica, antibiotica)
- teveel mineralocorticoide activiteit
- aangeboren nieraandoeningen
RAAS en bloeddruk
Als bloeddruk te laag is, wordt het gemeten in de nieren > activatie RAAS > angiotensine II zorgt voor meer aldosteron (meer Na+ opname = meer vocht vasthouden = meer circulerend volume) en vasoconstrictie) –> geeft verhoging bloeddruk.
Diagnostiek hyperaldosteronisme
- meten van bloeddruk en kaliumgehalte bloed
- meting van :
a. plasma [aldosteron] = PAC
b. plasma renine activiteit = PRA - Berekenen van PAC/PRA ratio
- Diagnostische beeldvorming bijnieren (echografie, CT, MRI)
Behandeling hyperaldosteronisme
- aldosteronoom:
- adrenalectomie - beiderzijdse hyperplasie (kat kan niet zonder bijnier)
- kalium suppletie
- sironolacton = bindt aan aldosteron receptor (blokker)
> dosering afh. van [K+]
- amlopidine = bloeddrukverlager
Hyperaldosteronisme fretten
- vaak bij gecastreerde fretten: alopecia, gezwollen vulvu en terugkeer seksueel gedrag gecastreerde fretten.
- -> door toename gonadotroof afgifte door castratie speelt een rol in de pathogenese van hyperaldosteronisme bij fretten.
