Terapia trasfusionale Flashcards
Come si ottengono i globuli rossi concentrati
Centrifugazione delle unità di sangue intero che separa il plasma e lo strato leucocitario-piastrinico (buffy-coat).
Ematocrito di una unità di globuli rossi concentrati
Dal 50% al 75%
Volume ematico del neonato-bambino
Nel neonato il volume ematico è circa 85 ml/Kg, nel pretermine fino a 100 ml/Kg. Sopra i 3 mesi 70-75 ml/Kg.
Volume di sangue da trasfondere, calcolo
Peso (Kg)Volume ematico (Ht desiderato-Ht Pz)/Ht sacca
rapporto tra volume trasfuso e Hb paziente
In media 10 ml/Kg di GR concentrati aumento il livello di Hb di 1-2 grammi/decilitro. Tale calcolo non si può fare se il paziente ha emorragie in atto o sta emolizzando.
Tempi di infusione dei globuli rossi concentrati
2-5 ml/Kg/h preferibilmente con pompa di infusione al fine di evitare una infusione troppo rapida. Questo non vale se ci sono perdite in atto perché la velocità va regolata sulla base delle perdite.
A cosa bisogna fare attenzione nel caso di trasfusione massiva di emazie.
Temperatura delle stesse (si tengono in frigorifero a 4 gradi per cui è possibile che si possa avere ipotermia nei bambini più piccoli).
Ipocalcemia da eccesso di citrato
Iperpotassiemia
Alterazione della curva di dissociazione dell’emoglobina da eccesso di 2,3-DPG
Quanti sistemi antigenici di membrana dei globuli rossi esistono
30
Sistema ABO cosa è e dove si trova
Sistema di antigeni di natura glucidica collocati non solo sulla superficie dei globuli rossi ma anche su titti i tessuti. Anticorpi naturali contro tali antigeni sono presenti sin dai primi mesi di vita.
Antigene Rh
Secondo per immunogenicità rispetto all’ABO. La presenza o meno dell’antigene D consente la distinzione in soggetti Rh+ e Rh-.
Terza tipologia di antigeni per immunogenicità
“c” ed “E”
Emazie concentrate deleucocitate
Private del Buffy coat mediante centrifugazione; il loro contenuto leucocitario è medio. Previene la reazione febbrile non emolitica, la trasmissione del CMV. Utile in prematuri, neonati, nelle trasfusioni intrauterine e nei pediatrici fino ad 1 anno di età.
Emazie filtrate
Basso residuo leucocitario. Previene la trasmissione del CMV e alloimmunizzazione da antigeni HLA non compatibili.
Emazie lavate
Vengono sottoposte a triplo lavaggio con soluzione fisiologica. Il loro uso deve essere immediato perchè si conservano solo per alcune ore. Riducono ulteriormente l’incidenza di reazioni allergiche a componenti plasmatiche e sono indicate in pazienti con deficit di IgA, storia di reazioni febbrili o porpora post-trasfusionale
Emazie irradiate
Vengono sottoposte ad irraggiamento con 2500 cGY con sorgente di Cesio 137 e sono indicate per la prevenzione della GVHD in immunodepressi e in terapia intensiva neonatale visto che l’irradiazione inattiva i linfociti responsabili della GVHD
Quali sono i soggetti maggiormente a rischio di reazioni trasfusionali
Soggetti politrasfusi che vanno particolarmente attenzionati
Quando si manifestano le reazioni trasfusionali
In genere nell’arco di 30 minuti, ma più spesso 15
Quali sono le reazioni immunologiche con meccanismo immunologico
- Emolitica acuta
- febbrile non emolitica
- allergiche, anafilassi ed orticaria
Clinica della reazione emolitica acuta
Dolore in sede di infusione, febbre, birividi, dolore toraco-lombare ed in sede retro-sternale, dispnea, cefalea, diarrea, anemia, ipotensione, schock, arresto.
Clinica della reazione emolitica acuta in pazienti anestetizzati
Sanguinamento anomalo in sede chirurgica, brusca caduta della pressione arteriosa, emoglobinuria.
Terapia reazione emolitica acuta
Prevenzione della necrosi tubulare acuta; evitare la somministrazione di vasopressori che possono ridurre la filtrazione renale. Spesso si impone la terapia della CID.
Reazione febbrile post-trasfusionale non emolitica
Febbre che interviene durante o dopo la trasfusione. Data la necessità di dover escludere una contaminazione batterica o una altra reazione emolitica la trasfusione va interrotta; dipenderebbe da anticorpi del ricevente diretti contro leucociti o piastrine del donatore. Da trattare con Paracetamolo che non interferisce con la aggregazione piastrinica.
Reazione anafilattica
Si presenta dopo infusione di pochissimi ml di sangue con dispnea, orticaria generalizzata, dolore addominale, ipotensione etc. Non è frequente ed è più comune nelle trasfusioni di plasma o piastrine.
All’inizio non si ha febbre! questa compare in genere 30-60 minuti dopo.
Orticaria
Alla comparsa di orticaria in assenza di sintomi o segni si deve interrompere la trasfusione eriprenderla sulla base del giudizio del medico. In genere però in caso di eritema generalizzato o orticaria confluente la trasfusione andrebbe sospesa.
Quali patogeni possono causare reazioni da contaminazione batterica
Gram negativi che proliferano a bassa temperatura che sono Pseudomonas, E. coli, Yersinia enterocolitica.
Come si presenta la reazione da contaminazione batterica
Febbre, CID, shock, IRA, delirio, vomito. Va fatto subito prelievo per antibiogramma ed emocoltura.
Sovraccarico circolatorio.
Si può avere in pazienti con compromissione della funzione cardiaca o polmonare. Si può presentare con cianosi, dispnea, edema e talora con i segni dello shock cardiogeno. Può dipendere anche da una trasfusione troppo rapida.
Reazione trasfusionale emolitica ritardata
Compare in 5-10 giorni e si presenta con ittero, emoglobinuria, febbre. Rari i quadri gravi fino alla CID. In genere non richiede terapia a meno che non si abbiano quadri severi che richiedono terapia come l’emolisi intravascolare acuta.
Porpora post-trasfusionale
Reazione tardiva che compare a 5-10 giorni. E’ molto rara ma potenzialmente fatale perché si manifesta con diatesi emooragica severa. Dipende da severa piastrinopenia indotta dalla comparsa di anticorpi contro l’antigene piastrinico HPA-1 presente nel 98% della popolazione. Si tratta con Ig endovena o plasmaferesi. Più comune in pazienti politrasfusi
In chi si può verificare la GVHD post-trasfusione
- Trapiantati di midollo osseo
- Immunocompetenti trasfusi con sangue di consanguineo; in tali casi essendo gli antigeni HLA in parte simili il ricevente non riconosce come estranei i leucoiti del donatore che iniziano ad attaccare soprattutto le cellule del midollo osseo; per tale motivo la trasfusione da consanguinei non è una procedura raccomandata routinariamente
Quando compare la GVHD post-trasfusione
a 10-12 giorni
Clinica GVHD post-trasfusione
Febbre, pancitopenia, epatite, diarrea, rash con desquamazione.
Prognosi, terapia, prevenzione della GVHD
Pessima, a 3 settimane la mortalità è del 90%. La terapia con ciclosporina e steroidi è poco efficace. L’unico modo di prevenirla è la trasfusione con emazie irradiate.
QUando trasfondere le piastrine
Per le piastrinopenie iporigenerative si trasfonde per valori sotto 10.000. Eccezionalmente in presenza di febbre, splenomegalia, in previsione di interventi chirurgici, alterazione della coagulazione si trasfonde anche per valori tra 10.000 e 20.000-
COme si ottengono i concentrati piastrinici
Lavorazione delle unità di sangue intero; Aferesi cellulare realizzata mediante separatori cellulari che consentono il prelievo selettivo delle piastrine. Allo scopo di abbattere il numero di leucociti contenuto nei concentrati si usano filtri che rimuovono il 90% dei leuccociti, ciò allo scopo di ridurre il rischio di alloimmunizzazione, reazione febbrile, trasmissione del CMV.
Quando si irradiano le piastrine
Nel prematuro e immunodepresso per prevenire la GVHD
Sistema ABO e piastrine
Andrebbe rispettata la compatibilità ABO perché l’incompatibilità può portare ad una riduzione della conta piastrinica prevista. L’incompatibilità non è comunque una controindicazione assoluta
Sistema RH e piastrine
Gli antigeni RH non sono espressi sulla superficie piastrinica. Però con la trasfusione potrebbe passare una quota minima di emazie, cosa che potrebbe determinare la comparsa di anticorpi anti-D. Per tale motivo nelle pazienti RH negative che desiderano avere un figlio andrebbero trasfuse piastrine di pazienti RH negativi. Se non fattibile va fatta la profilassi anti-D.
Dose di piastrine da trasfondere nel bambino
0,1-0,2 U/Kg di peso corporeo; ciò consente un aumento della conta piastrinica da 50.000 a 100.000.
Valutazione della resa della trasfusione piastrinica
Va fatta la conta prima della trasfusione, ad 1 ora e a 24 ore. Se a un’ora è inferiore a 7.000 verosimilmente vi è un consumo immunologico delle piastrine. Se a 1 ora è sopra 10.000 ma a 24 sotto 7.000 verosimilmente il meccanismo di distruzione è di altra natura (febbre, CID, sepsi).
Complicanze della trasfusione di piastrine
In larga parte simile a quello della trasfusione di altri emocomponenti perché anche i concentrati piastrinici possono contenere leucociti, anticorpi, antigeni etc.
Quando si trasfonde il plasma
Solo in specifiche condizioni:
- Carenza di uno specifico fattore in assenza del concentrato dello specifico fattore; attualmente solo per il fattore XIII e XI il plasma è l’unica alternativa terapeutica.
- Carenza multifattoriale della vitamina K o sovradosaggio di Warfarin quando non sia possibile la correzione con vitamina K
- Qpatopatici con INR superiore a 1.5 in caso di sanguinamento in corso, in previsione di intervento o biopsia
- CID con sanguinamento acuto attivo
- Trasfusione massiva con almeno 10 U di GR poichè è comune un aumento di PT e APTT
- Porpora trombotica trombocitopenica e SEU
Dosaggio plasma
15 ml/Kg
ABO e RH in caso di trasfusione di plasma
La compatibilità ABO va rispettata perché il plasma può contenere anticorpi anti-A e Anti-B. Quella RH non è necessario e non serve la profilassi anti-D.
Controindicazioni assolute alla trasfusione di plasma
Deficit di IgA o anticorpi anti-IgA
Documentata intoleranza verso il plasma.
Controindicazioni relative alla trasfusione di plasma
Edema polmonare e scompenso cardiaco
Reazioni avverse alla trasfusione di plasma
- Reazioni allergiche lievi o gravi
- TRALI con edema polmonare ingravescente 4-6 ore dopo la trasfusione
- reazioni febbrili
- tossicità da citrato
- raro il rischio infettivo
Il plasma si irradia
No, perché il congelamento inattiva i linfociti e per questo non serve nemmeno l’irradiazione per prevenire GVHD.
