Anemie da inadeguata produzione

Question 1

Classificazione eziopatogenetica delle anemie da inadeguata produzione

Answer 1

• Ridotta eritroblastogenesi
• Ridotta eritrocitogenesi
• Ridotta sintesi di emoglobina

Question 2

Definizione e caratteri delle anemie eritroblastopeniche

Answer 2

Sono anemie dipendenti da ridotta o assente formazione di eritrblasti. Sono quindi anemie nocrmocitiche normocromiche o lievemente macrocitiche con reticolocitopenia marcata o completa, ipersideremia da mancata emoglobinosintesi e eritroblasti midollari assenti.

Question 3

Tipologie di anemia eritroblastopenica

Answer 3

• Eritroblastopenia congenita o anemia di Diamond Blackfan
• Eritroblastopenia acquisita
• Eritroblastopenia da insufficienza renale

Question 4

Eziopatogenesi Blackfan-Diamond

Answer 4

In genere sporadica, solo nel 15% dei casi si ha una ricorrenza familiare suggestiva di una trasmissione autosomico dominante o recessiva. Il difetto alla base è a carico di un progenitore eritroide che comporta aumentata apoptosi cellulare; nel 25% dei casi identificate mutazioni a carico del gene DBA1 che codifica per una riboproteina.

Question 5

Esordio e clinica della Blackfan

Answer 5

In genere l’esordio è nel primo anno di vita e già alla nascita o pochi gorni dopo il parto nonostante adeguata ematopoiesi fetale il bambino si può presentare pallido.
Nel 50% dei casi presenti anomalie congenite come bassa statura, dismorfismi facciali e degli arti superiori (ipertelorismo, labbro superiore sottile, pollice trifalangeo sopranumerario e bifido)

Question 6

Come è l’anemia della Blackfan

Answer 6

In genere macrocitica con normali livelli di B12 e di acido folico.
In genere l’emoglobina fetale è aumentata e i reticolociti ridotti.

Question 7

Diagnosi differenziali Blackfan

Answer 7

• Anemia emolitica del neonato–> mancata risoluzione in 5-8 settimane
• Anemia aplastica da Parvovirus B19–> sierologia B19
• Anemia transitoria dell’infanzia—> esordio tardivo in genere anche se talora si ha nei primi 6 mesi di vita. Dirimente il dosaggio dell’ADA in tal caso perché nel caso della Blackfan è aumentato.

Question 8

Gestione terapeutica Blackfan

Answer 8

Prednisone 2 mg/Kg/die in 3 somministrazioni con successivo scalaggio parallelamente al raggiungimento di adeguati valori di emoglobina (in genere in 4-6 settimane) fino al raggiungimento di una minima dose efficace cercando comunque di mantenere Hb intorno a 9.
In 1/3 dei casi non si ha risposta e servono trasfusioni ripetute iniziando poi terapia ferrochelante per valori di ferritina sopra 15000 mg/dl; nei casi severi trapianto di midollo. La splenectomia è una opzione terapeutica.

Question 9

EPidemiologia e tempi di inosergenza della eritroblastopenia transitoria dell’infanzia (TEC).

Answer 9

Più comune anemia eritroblastopenica. Esordisce tra il sesto mese ed il terzo anni di vita e molto raramente prima o dopo questo range.

Question 10

Evoluzione e caratterstiche cliniche della TEC

Answer 10

Lo sviluppo dell’anemia è progressivo e i sintomi di fatto si hanno solo in caso di marcata anemia. Si risolve in maniera spontanea in 1-2 mesi

Question 11

DIagnosi differenziale della TEC

Answer 11

SI pone con la Blackfan. Fattori deponenti a favore della TEC sono l’età di inosrgenza, normalità dell’emoglobina fetale e dell’ADA. In genere non richiede trasfusioni e di fatto se queste si rendono necessarie la diagnosi si rivede.

Question 12

Altre forme di eritroblastopenia acquisita

Answer 12

• Parvovirus B19: si manifesta solo nel feto, nei bambini immunocompromessi e nei bambini con emolisi cronica. Non si manifesta mai nei bambini normali perché l’infezione guarisce in due settimane e le emazie normali hanno una emivita di 120 giorni; seza contare che un normale sistema immunitario riesce a far fronte adeguatamente all’infezione.
• Rare forme secondarie a anticorpi da patologia tumorale o LES.
• Farmaci: cloramfenicolo che può dare anemia dose dipendente che si risolve alla sospensione del farmaco e EPO ricombinante in bambini con inusfficienza renale che può dare reazioni anticorpo mediate

Question 13

Anemia da nefropatia cronica

Answer 13

Dipende in primis da ridotta produzione di EPO ma anche da ridotta sopravvivenza degli eritrociti, stillicidio ematico cronico da gastropatia uremica, inibizione dell’attività dell’eritropoietina ad opera delle tossiche uremiche.
E’ una anemia normocitica normocromica con reticolociti ridotti. La terapia prevede l’uso di EPO ricombinante.

Question 14

Definizione di anemia eritrocitopenica

Answer 14

Anemia dipendente da eritroblastolisi intramidollare o esaltata eritropoiesi inefficace.
Sono anemie normocitiche o macrocitiche con reticolocitopenia ma distinte dal precedente gruppo per la presenza di numerosi eritroblasti a livello midollare.

Question 15

Anemie eritrocitopeniche congenite.

Answer 15

Molto rare.

Question 16

principali forme di anemie eritrocitopeniche congenite

Answer 16

• carenza di B12 e folati
• Anemia diseritropoietica congenita. rarissima. Talora associata a deformità degli arti, uncghie e scoliosi
• Anemia saturnina

Question 17

Funzione di vitamina B12 e dei folati

Answer 17

Essenziali nella donazione di gruppi metilici fondamentali per la sintesi di DNA ed implicati nella metilazione della desossiuridina monofosfato e della desossitimidina monofosfato.

Question 18

Differenza clinica tra carenza di vitamina B12 e folati

Answer 18

Nel caso di carenza di B12 si hanno manifestazioni neurologiche con parestesie, degenerazione mielinica delle colonne postero-laterali del midollo spinale (tardivamente) e perdita del senso della vibrazione. Da ricordare che queste maifestazioni neurologiche possono essere presenti anche in assenza di anemia

Question 19

COnseguenze della carenza di B12 e folati

Answer 19

Deficit più lievi portano a aumento dei livelli circolanti di omocisteina e quindi ad aumentata aggregazione piastrinica e trombofilia. per deficit più severi si ha anemia megloblastica. La iperomocisteinemia predispone alla comparsa di difetti del tubo neurla nel feto per cui oggi si consiglia la somministrazione di acido folico a tutte le donne prima di oncepire.

Question 20

Caratteristche della anemia da carenza di B12 ed acido folico

Answer 20

Anemia macrocitica anche se in presenza di carenza di ferro, tratto talassemico e malattia infiammatoria cronica o malattie ematoloogiche l’MCV può risultare inferiore a 110 fl

Question 21

Altri esami di laboratorio nella carenza di B12 e acido folico

Answer 21

Aumento della ferritina nel siero per aumento delle scorte di fero. AUmento dell’LDH a causa causa della eritropoiesi inefficace

Question 22

Iter da seguire nel caso di anemia megaloblastica

Answer 22

La prima cosa da fare è la determinazione della concentrazione di B12 e di folati nel sangue con metodo ELISA. Nel caso di deficit di B12 è importante ricercare del fattore intrinseco nel siero e degli anticorpi verso le cellule parietali unitamente ad una endoscopia gastrointetsinale e alla biopsia. Il malassorbimento eventuale di B12 si può anche dimostrare tramite lo studio dell’escrezione urinaria 8test di Schilling).
Specie in caso di carenza di acido folico va esclusa la malattia celiaca!

Question 23

In cosa consiste il test di Schilling

Answer 23

Si da al paziente digiuno da 6 ore vitamina B12 marcata radioattiva e si da la stessa per via endovenosa al fine di evitare che la stessa radioattiva non venga captata a livello epatico (saturazione). SI raccolgono poi le urine nelle 48 ore e in presenza di malassorbimento i livelli urinari risulteranno ridotti.

Question 24

terapia della carenza di B12

Answer 24

5-6 somministrazioni intramuscolo di idrossicobalamina (1 mg ciascuno) per un periodo di 3 settimane seguita da una singola somministrazione IM ogni 3 mesi. Si ha una risposta ematologica ma non si ha influenza sulle manifestazioni neurologiche che anzi possono precipitare in una degenerazione subacuta del midollo osseo.

Question 25

terapia della carenza di folati

Answer 25

5 mg/die di acido folico per 4 mesi con lo scopo di riparare le scorte esaurite.

Question 26

Intossicazione acuta da piombo

Answer 26

nausea, vomito, ittero da epatopatia, anemia emolitica, IRA e talora encefalopatia.

Question 27

Intossicazione cronica da piombo

Answer 27

Anemia da blocco della sintesi di eme, coliche saturnine, danno renale, parkinsonismo, ipertensione, paralisi del radiale

Question 28

Definizione di sindrome talassemica

Answer 28

Insieme di patologie ereditarie autosomico recessive caratterizzate da un deficit di produzione delle catene globiniche

Question 29

Geni che regolano la sintesi delle catene globiniche

Answer 29

Sul cromosoma 16 abbiamo i geni delle catene alfa ed epsilon, sul cromosoma 11 le catene beta, gamma, delta, un altro gene epsilon

Question 30

Fisiopatologia della alfa-talassemia

Answer 30

Ridotta sintesi di catene alfa con aggregazione conseguente delle catene beta e gamma che precipitano.

Question 31

Fenotipi della alfa talassemia

Answer 31

• Portatore silente (1 gene mutato). Lieve macrocitosi, minima riduzione dei valori di emoglobina.
• trai talassemico (2). Macrocitosi, lieve anemia e modica ipocromia delle emazie
• Malattia da HbH (3). Dipende da formazione di tetrameri di catene beta con sviluppo di anemia emolitica moderatamente grave, ipocromia, ittero, lieve splenomegalia.
• Idrope fetale. Aggregazione delle catene gamma con formazione di emoglobina di Bart; morte in utero

Question 32

Diagnosi e terapia delle alfa-talassemie.

Answer 32

Emocromo ed elettroforesi emoglobinica. Per forme lievi folati, per le severe splenectomia e trasfusioni. Da evitare esposizione a sostanze ossidanti.

Question 33

Fisiopatologia della Talassemia Major o morbo di Cooley

Answer 33

Beta0/Beta0. La malattia diviene sintomatica tra i 2 ed i 6 mesi di vita.
La clinica dipende dalla emolisi cronica ma anche dalla eritropoiesi inefficace. Questa determina un aumentato fabbisogno calorico, l’espansione delle cavitò midollari con sviluppo di iperplasia del mascellare, sella nasale piatta e prominenza frontale con fratture patologiche. l’ematopoiesi inefficace interessa anche il fegato con conseguente epatomegalia, ipersplenismo e difetto di assorbimento intestinale.
La cute assume una colorazione bronzina a causa del pallore da anemia e a causa dell’ittero.

Question 34

Quando si iniziano le trasfusioni di sangue nel morbo di Cooley e sulla base di quali parametri

Answer 34

Si iniziano variabilmente tra i due mesi ed i due anni. SI decide sulla base dei valori di emoglobina fetale e dei valori di anemia considerando che per valori di emoglobina inferiori a 4 g/dl il rischio di scompenso cardio-circolatorio è elevato

Question 35

Diagnosi di laboratorio del morbo di Cooley

Answer 35

Alla nascita il neonato presenta solo HbF. In alcuni casi non si ha microcitosi ma macrocitosi, allo SVP possono del tutto mancare eritrociti normali. Comune rialzo ferritina e sideremia con aumento della bilirubina indiretta. La diagnosi richiede l’elettroforesi dell’emoglobina e lo studio delle resistenze osmotiche globulari dei globuli rossi che risultano aumentate.

Question 36

Obiettivi e timing delle trasfusioni nel morbo di Cooley

Answer 36

In genere si fanno trasfusioni ogni 20-30 giorni con livelli di emoglobina pre-trasfusionali tra 9.5 e 10.5 anche se nei pazienti con coinvolgimento cardiaco possono essere necessari valori maggiori.

Question 37

Monitoraggio dell’accumulo di ferro

Answer 37

SI fa con i valori di ferritina che però non sempre sono un buon parametro per valutare l’accumulo di ferro; si può ricorrere alla biopsia epatica e allo studio RM anche se tali indagini non riflettono sempre bene i reali accumuli cardiaci di ferro.

Question 38

Desferoxamina: meccanismo, modalità di somministrazione e collaterali

Answer 38

Lega i cationi bivalenti e ne determina l’escrezione con feci ed urine. SI da con pompe ad infusione sottocutein 12 ore per 6-5 giorni. Può causare ototossicità con perdità di acuità uditiva per le alt frequenze, displasia ossea e danni retinici. Pare che il rischio di collaterali sia maggiori per somministrazioni in tempi brevi e a dosi alte; infuzioni in 24 ore sembrano ridurre il rischio di cardiomiopatia.

Question 39

Deferiprone

Answer 39

Seconda scelta rispetto alla desferoxamina. Si usa a partire dai 2 anni e potendo causare neutropenia richiede il monitoraggio settimanale della conta leucocitaria.

Question 40

Quando considerare la splenectomia

Answer 40

Per trasfusioni frequenti e condizioni di grave splenomegalia.

Question 41

TMO nella talassemia

Answer 41

Si è dimostrato risolutivo in più di 1000 pazienti. i risultati migliori si hanno sotto i 15 anni con pochi accumuli di ferro.

Question 42

tossicità dell’accumulo da ferro

Answer 42

cardiomiopatia, diabete, cirrosi, ipopituitarismo, ipotiroidismo

Question 43

Talassemia intermedia: genotipo e fenotipo

Answer 43

Beta+/Beta+. Microcitemia associata a valori di emoglobina intorno a 7 g/dl. Comune iperbilitubinemia ed ipersplenismo. Comune emosiderosi associata a eritropoiesi ineffiace a livello vertebrale con conseguente compressione delle radici nervose con comparsa di dolore tale talora da richiedere irradiazione in utgenza.

Question 44

Terapia talassemia intermedia.

Answer 44

Va ponderata la necessità di trasfondere il bambino anche sulla base del rischio di sviluppo di emosiderosi. La splenectomia è una opzione terapeutica nei casi in cui si abbia notevole aumento delle esigenze trasfusionali.

Question 45

Genotipi talassemie minor e minima

Answer 45

La minor è Beta+/Beta0 la minima Beta+/beta

Question 46

Fenotipi talassemie minor e minima

Answer 46

Quadro meno severo della intermedia che nel caso della minima si manifesta spesso con un quadro di microcitosi. l’alfa talassemia associata migliora notevolmente il quadro mentre la duplicazione dei geni alfa può portare a quadri severi fino alla necessità di trasfusioni in epoca adulta.

Question 47

Diagnosi differenziale talassemia minima/minor e anemia ferropriva

Answer 47

Ferritina normale o aumentata; elettroforesi emoglobinica che può mostrare aumento dell’emoglobina fetale e della emoglobina A2.