Terapia Intensiva Flashcards
Definição de choque
Condição clínica grave que resulta de uma redução profunda e disseminada da perfusão tissular efetiva, com desequilíbrio entre a demanda e o consumo dos tecidos, levando a disfunção celular e a falência orgânica
Classificação e causas dos tipos de choque?
Choque hipovolêmico (perda de sangue e/ou fluidos - ocorre quando 1/3 do volume total de sangue circulante for perdido)
Choque cardiogênico (IAM, pericardite - ocorre quando 40% ou mais do miocárdio forem destruídos por isquemia, inflamação, toxinas ou reações imunes)
Choque obstrutivo (tamponamento cardíaco e pneumotórax hipertensivo)
Choque distributivo (choque séptico, anafilático e neurogênico)
Hemorragia e grau de perda volêmica
Grau I (< 15%) - tudo normal (repor com cristaloide)
Grau II (15 a 30%) - taquicardia / pressão normal (repor com cristaloide)
Grau III (30-40%) - taquicardia, hipotensão, taquipneia (ainda menor 40) - repor com cristaloide + sangue
Grau IV (> 40%) - FC > 140, FR > 40, hipotensão (repor com cristaloide + sangue)
Classificação do choque
- Hipodinâmico (BAIXO DC, Alta RVS)
- Redução da PVC e PoAP -> hipovolêmico
- Aumento da PVC e PoAP -> cardiogênico ou obstrutivo
- Aumento da PVC e PoAP normal -> TEP e IAM VD - Hiperdinâmico (AUMENTO DC por REDUÇÃO da RVS)
- Redução PVC e PoAP (distributivo)
Objetivos na ressuscitação de pacientes com choque circulatório
Circulatórios: PAM > 65, PAOP 15-18, índice cardíaco > 2,2
Oferta de oxigênio: Hb> 7, SatO2: 90-92%
Perfusão tecidual: lactato em queda (< 2 ou queda > 10% em 2h), diurese > 0,5 ml/kg/h
Drogas inotropicas e vasopressoras
- Noradrenalina: estimula receptores adrenergicos, causando vasoconstricção arterial e venosa (alfadependente), com modesto efeito inotropico positivo (beta 1 dependente).
- Dobutamina: efeito beta predominante, discreta vasodilatação periférica. Como resultado ocorre aumento do débito cardíaco e diminuição da RVP. Nao deve ser usada isoladamente com PÁS < 90
- Dopamina: precursora da noradrenalina, capaz de estimular receptores alfa e beta, dependendo da dose. Doses baixas (1-3 mcg/kg/min) - não encontram respaldo na sua utilização. Doses intermediárias (3-10 mcg/kg/min) tem efeito principalmente beta. Doses > 10 mcg/kg/min tem efeito alfa
- Milrinona: usar preferivelmente em pacientes beta-bloqueados, por agirem em via diferente
Critérios diagnósticos sepse
ALERTA! Evidência de infecção + SIRS (2/4: distermia, FC, FR, leocograma)
qSOFA (>= 2) ECG < 15, FR > 22, PAS < 100
DIAGNÓSTICO! SOFA (>= 2) SANGUE - plaquetas OXIGENAÇÃO - P/F FÍGADO - bilirrubinas ARTERIAL - PAM ALERTA - ECG ANÚRIA - creatinina, diurese
Definição de choque séptico
Necessidade de vasopressor para manter PAM >= 65
Lactato > 2mmol/l após reposição volêmica
Abordagem na sepse
Culturas + ATB na primeira hora
Ressuscitação volemica: 30ml/kg em 3h
Parâmetros para avaliação: PVC (8-12), diurese (0,5 ml/kg/h), PAM (65 mmHg), SVcO2 (> 70)
Não responder: noradrenalina. Nos refratários a nora, iniciar hidrocortisona 50mg, 6/6h por 5-7 dias. Transfundir se Hb < 7, dobutamina se DC baixo
Quais são as citocinas pró-inflamatórias na sepse?
TNF-alfa e IL-1
Tipos de insuficiência respiratória?
Tipo 1 (hipoxêmica) - distúrbio V/Q. Ex: pneumonia, SDRA, edema agudo —> P/F < 300. P (A - a) > 15
Tipo 2 (hipercápnica) - dificuldade de eliminar CO2 - hipoventilação —> PCO2 > 50
Definição e diagnóstico da SDRA?
Edema pulmonar inflamatório. Principal causa: sepse
Diagnóstico (critérios de Berlim)
- Sete dias do evento que deflagrou
- Descartar cardiogênico / hipervolemia
- Rx opacidade bilateral que não pode ser explicada por outra causa
- Alteração P/F (leve < 300 / moderada < 200 / grave < 100)
Como tratar a SDRA?
Volume corrente baixo (< 6 ml/kg - hipercapnia permissiva)
Aumento de PEEP e FiO2 (manter SatO2 > 90-92%)
Pressão de platô menor ou igual a 30 cmH2O
Refratários: posição prona, bloqueador neuromuscular, manobras de recrutamento alveolar, ECMO
Investigação do coma?
Localização: lesão do tronco encefálico X cortex difuso
Causa: estrutural (déficit neurológico focal) X tóxico-metabólica
- tóxico-metabólica: sem déficit focal exceto hipoglicemia) e pupilas fotorreativas
Morte encefálica
Pré-requisitos: causa de norte conhecida e reversível, tratamento hospitalar por 6h (24h se hipoxia/isquemia), temperatura > 35, satO2 > 94, PAM > 65
— exame por 2 médicos: coma + reflexos de tronco ausentes. NÃO precisa ser Neuro, tem que ser médico capacitado ou que já acompanhou pelo menos 10 casos
— intervalos entre os exames: < 2 meses (24h), < 2 anos (12h), > 2 anos (1h)
— teste da apneia feito por pelo menos 1 médico
— exame complementar: angiografia, Doppler transcraniano, EEG, cintilografia
