Síndrome de Hipertensão Porta e Falência Hepática Flashcards
Fatores precipitantes da encefalopatia hepática?
Hemorragia digestiva alta Constipação PBE ALCALOSE Hipocalemia Diuréticos
Estágios da encefalopatia hepática (critérios de West Haven)?
Minina: apenas testes psicomotores alterados
1 - leve perda da atenção, tremor, flapping leve
2 - letárgico, desorientado, comportamento inadequado, flapping evidente, fala arrastada
3 - sonolento mas responsivo, desorientação severa, comportamento bizarro, rigidez muscular e clonus, hiperreflexia
4 - coma, postura de descerebração
Tratamento encefalopatia hepática?
Remoção dos fatores precipitantes
Não restringir proteína, pode substituir a proteína animal pela vegetal ou aminoácidos de cadeia ramificada
Lactulose: 30-120ml/dia, 6/6h (2-3 evacuações diárias)
Outras drogas: rifaximina, neomicina, metronidazol
Transplante hepático
Patogênese da síndrome hepatorrenal?
Vasodilatação esplâncnica + vasoconstrição renal exacerbada
Critérios diagnósticos da SHR?
Doença hepática aguda ou crônica com insuficiência hepática avançada e hipertensão portal
Cr maior 1,5 ou aumento 0,3 em 48h ou aumento 50% em 7 dias
Ausência de melhor por pelo menos 2 dias com retirada de diuréticos e expansão com albumina
Ausência de outras causas
Hematuria menor 50 hemácias e proteinúria menor 500mg/d
Classificação e tratamento SHR?
Tipo 1 - rápida progressão em menos de 2 semanas. Cr maior 2,5 (dobro da inicial). Pior prognóstico
Tipo 2 - evolução mais insidiosa
Tratamento - tx hepático
Vasoconstrictores esplâncnicos (terlipressina, octreotide + midrodrina) + albumina 1g/kg/dia, máximo 100g por 2-3 dias
Tríade da síndrome hepatopulmonar?
Doença hepática + comprometimento da oxigenação + anormalidades vasculares intrapulmonares
Manifestações clínicas: platipneia (dispneia induzida pela ortostase) e ortodeóxia (queda da saturação em mais de 5% quando o paciente vai da posição supina para sentada ou em pé)
Veias que formam o sistema porta?
Mesentérica superior + veia esplênica (+ gástrica esquerda)
Gradiente de pressão venosa hepática para HP?
Formação de varizes?
Ruptura de varizes?
Maior do que 5 mmHg
Varizes: 10 mmHg
Ruptura: 12 mmHg
Etiologias da HP pre-hepática, intra-hepática e pós-hepática?
Pré-hepática: trombose de veia porta, trombose de veia esplênica (hipertensão segmentar com varizes de fundo gástrica isolada e função hepática normal - lembrar de pancreatite crônica)
Intra-hepática
Pré-sinusoidal: esquistossomose
Sinusoidal: cirrose
Pós-sinusoidal: doença veno-oclusiva (doença externo vs hospedeiro). Chá da Jamaica
Pós-hepática: síndrome de Budd-Chiari. Sendo a mais comum por doença cardíaca
Manifestações clínicas da HP?
Esplenomegalia
Encefalopatia hepática
Ascite
Circulação colateral
Gradiente albumina soro-ascite?
Maior ou igual 1,1: transudato (hipertensão porta)
Menor 1,1: exsudato (doença peritoneal)
Tratamento ascite?
Restrição sódica (2g/dia)
Diuréticos: espironolactona : furosemida (100:40)
Ascite refratária: paracentese terapêutica seriada, TIPS, Tx
Objetivo: 0,5kg/dia ou 1kg/dia com edema
Repor albumina (6-10g/litro retirado) a partir de 5L de paracentese
Principais agentes da PBE?
Adultos: E. coli, Klebsiella
Crianças: Pneumococo (síndrome nefrótica)
Sinais e sintomas mais comuns da PBE?
Febre, dor abdominal, encefalopatia hepática, dor a palpação abdominal
Diagnóstico PBE?
Bacteriascite?
Ascite neutrofílica?
Diagnóstico: mais de 250 PMN + cultura positiva monobacteriana
Bacteriascite: menos de 250 PMN + cultura positiva -> sintomático: trata; assintomático: repetir paracentese
Ascite neutrofílica: mais de 250 PNM + cultura negativa -> trata como PBE
Diagnóstico de peritonite bacteriana secundária?
Pelo menos 2 de 3 critérios:
- Proteína total ascite maior que 1g/dL
- Glicose menor 50 Mg/dL
- HDL elevado
Tratamento: atb de amplo espectro + cobertura para anaeróbio
Tratamento PBE?
Cefalosporina 3 geração: cefotaxima - escolha. Ceftriaxona tem muita resistência) por 5 dias
Profilaxia primária e secundária da PBE?
Profilaxia SHR?
Profilaxia primária PBE: após sangramento de varizes (ceftriaxona ou norfloxacino por 7 dias), se proteína na ascite menor que 1,5 + Cr maior ou igual 1,2 ou ureia maior que 50 ou sódio menos 130 ou child-Pugh maior 9 e BT maior que 3 (norfloxacino ou bactrim pelo resto da vida)
Profilaxia secundária: todos! Norfloxacino pelo resto da vida!
Profilaxia SHR: albumina 1,5g/kg no D1 e 1,0g/kg do D3. A nova diretriz fala que é pra fazer essa profilaxia em que teve PBE e apresenta Cr maior que 1 ou ureia mais que 60 ou bilirrubina mais que 4
Fatores de risco para sangramento varizes esofágicas?
Child B e C Hipertensão portal (maior 12 mmHg) Calibre (F2/F3) Sinais “vermelhos” endoscópicos Presença de ascite volumosa Elastografia transitória e contagem plaaquetaria
Profilaxia primária do sangramento de varizes?
Indicação e tratamento
Indicação: varizes de médio e grande calibre (F2/F3), pequeno calibre com child B ou C ou pontos “vermelhos”
Tratamento: betabloq não seletivo (propanolol, nadolol ou carvedilol) OU ligadura elástica
Sangramento ativo por varizes
Conduta??
Estabilização hemodinâmica: cristalóides, CH se Hg menor que 7, CP se plaq menor 50.000 + plasma se INR maior 1,7
+
Interromper sangramento: drogas (terlipressina…) + endoscopia até 12h + prazol
Alternativas: balão de Segstaken-Blackmore, TIPS, Cirurgia não seletiva (BALÃO ATÉ NO MÁXIMO 24h). CONTRAINDICAÇÃO DO TIPS: insuf cardíaca direita e doença policística hepática. SE VARIZES GÁSTRICAS -> cianoacrilato
Profilaxia secundária: betabloq + ligadura elástica
Prevenção das complicações da HDA?
Ceftriaxona / norfloxacino por 7 dias -> PBE
Tratamento cirúrgico da hipertensão porta
Derivações não seletivas (shunt portocava)
Derivações seletivas (derivação esplenorrenal distal)
Desconexão azigo-portal + esplenectomia -> cirugia de Vasconcelos (esquistossomose)
Critérios para tratamento hepatite B crônica?
Replicação viral: HBeAg positivo ou HBV-DNA elevado (mutante pré-core)
Lesão hepática: ALT elevada, bx ou elastografia mostrando fibrose hepática moderada a grave
Manifestações extra-hepáticas: PAN, GN membranosa
Imunossupressão, associação com HIV e HCV, HISTÓRIA FAMILIAR DE CHC
Como tratar hepatite B?
HBeAg (+): ALFAINTERFERONA (sc por 48 semanas). Contraindicação: doença hepática ou cardíaca, citopenia, doença autoimune, câncer
HBeAg (-), ALFAIFN contraindicada ou sem resposta: TDF. Contraindicação: doença renal
Doença renal, cirrose Child B ou C, imunossupressão ou QT: entecavir
Quando tratar a hepatite C crônica?
Replicação viral: HCV-RNA
Lesão hepática: elevação dos escores APRI/FIB4 (idade, aminotransferases, plaquetas), bx ou elastografia mostrando fibrose moderada a grave
Manifestações extra-hepáticas: crioglobulinemia, GN mesangiocapilar
Imunossupressão, associação HIV ou HBV
Como tratar hepatite C?
Todos os genótipos: sofosbuvir + daclastavir por 12 semanas, SE COINFECCAO COM HIV OU CHILD B/C = 24 semanas
Adicionar RIBAVIRINA para melhor resposta!
Mecanismo na doença de Wilson?
Mutação do gene ATP7B, que codifica a enzima responsável pela eliminação de cobre na bile
Excesso de catabolização da ceruloplasmina, que tem a meia vida curta quando não está ligado ao cobre
Qual é o nome do depósito ocular de cobre associado aos quadros neurológicos?
Anéis de Kayser-Fleischer
Em que situação devo pensar em doença de Wilson?
Hepatopatia inexplicada em paciente jovem (5-30 anos), anemia hemolítica com Coombs negativo, síndrome Parkinsoniana e distúrbios psiquiátricos
Como se dá a confirmação diagnostica na doença de Wilson?
Teste de rastreio: ceruloplasmina
Confirmação: ceruloplasmina < 20mg/dL + anéis de Kayser-Fleischer
OU
ceruloplasmina < 20 + cobre urinário > 40/24h + cobre hepático > 250
Tratamento da doença de Wilson?
Quelantes de cobre: trientina ou penicilamina (mais efeitos adversos)
Tx hepático
Quadro clínico da hemocromatose hereditária?
6 H’s
Hepatopatia Heart Hiperglicemia Hipogonadismo Hiperpigmentação cutânea Hartrite
Triagem e diagnóstico na hemocromatose?
Triagem: ferritina e IST > 50%
Confirmação: teste genético. Bx hepática (padrão ouro)
Tratamento e seguimento da hemocromatose?
Flebotomias até chegar em ferritina < 50 e IST < 50, mantendo a ferritina entre 50–100
Tx hepática não cura!
