Síndrome Álgica 1 - Dor Abdominal

Question 1

Principais etiologias da pancreatite aguda?

Answer 1

Biliar (30-60%)
Alcoólica (15-30%)
Medicamentosa (ácido valproico, estrogênio, azatiprina...)
Hipertrigliceridemia
Pós-CPRE
Trauma (principal causa em crianças)
Autoimune
Escorpião (Tytius trinitatis)
Idiopático

Question 2

Manifestações clínicas pancreatite aguda?

Answer 2

Dor continua em abdome superior que irradia para dorso, náuseas, vômitos, icterícia leve

Sinal de Cullen: equimose periumbilical
Sinal de Grey Turner: equimose em flancos
Sinal de Fox: equimose em base do penis

• indicam hemorragia retroperitonial. Relacionados com maior gravidade

Question 3

Diagnóstico pancreatite aguda?

Answer 3

(2 de 3 critérios)

1. Dor abdominal fortemente sugestiva
2. Amilase ou lipase 3X LSN (amilase volta ao normal em 3-6 dias. Lipase em 7-8 dias, sendo a última mais específica)
3. Exame de imagem característico: o primeiro exame a ser solicitado -> USG (avaliar litíase biliar). TC com contraste após 48-72h, solicitar precocemente se paciente grave ou piorando.

Question 4

Classificação de gravidade na pancreatite aguda?

Answer 4

Leve: sem falência orgânica e sem complicações locais/sistêmicas

Moderadamente grave: falência orgânica transitória (menos 48h) ou complicações locais/sistêmicas

Grace: falência orgânica persistente

Escore se Ranson: maior ou igual a 3
APACHE II: maior ou igual a 8
BISAP: maior ou igual a 3
PCR maior 150 (pior prognóstico)

Question 5

Tratamento pancreatite aguda?

Answer 5

Leve: repouso + dieta zero + analgesia + hidratação e reposição de eletrólitos

Grave (internação em CTI): hidratação vigorosa (manter diurese em 0,5 ml/kg/h) + suporte nutricional

Se vômitos: passar SNG

Question 6

Indicações de antibióticos na pancreatite aguda?

Answer 6

Sepse, necrose infectada (geralmente ocorre após 7 dias, se não tiver gás no exame de imagem, solicitar punção guiada por TC)

Question 7

Complicações na pancreatite aguda?

Answer 7

Primeiras semanas: coleção líquida fluida -> acompanhar

3-4 semanas: necrose pancreática estéril ou infectada (nesse caso tem que operar)

4-6 semanas: pseudocisto -> drenagem percutânea ou interna (cirúrgica ou endoscópica) em caso de aumento do diâmetro na USG, sintomáticos (geralmente maior 6cm) ou associados a complicações (hemorragia, abscessos). Se sintomas mínimos e ausência de ingesta alcoólica, acompanhar com USG seriada

Question 8

Quando deve ser feita colescistectomia após pancreatite aguda de causa biliar?

Answer 8

Leve: no mesmo internamento após melhora da pancreatite

Grave: após 6 semanas

Question 9

Classificação da pancreatite aguda na TC?

Answer 9

Edematosa ou intersticial (80%) - captação homogênea de contraste

Necrosante - captação heterogênea (necrose não capta contraste). Presença de gás em necrose é indicativo de necrose infectada.

Question 10

Fisiopatologia da apendicite aguda?

Answer 10

obstrução (fecalito, hiperplasia linfoide, neoplasia, ascaris…) –> hipercrescimento bacteriano (infecção polimicrobiana, porem os mais encontrados são B. Fragiles e E. Coli –> distensão appendicular –> inflamação — 12h de evolução —> diminuição do suprimento arterial (necrose da parede do apêndice) — 48h —> perfuração –> abscesso (complicação mais comum) OU peritonite difusa

Question 11

Quadro clínico apendicite aguda?

Answer 11

Dor periumbilical que migra para FID, associada a náuseas, vômitos e anorexia

Question 12

Sinais clínicos na apendicite aguda?

Answer 12

Sinal de Blumberg: dor a descompressão súbita no ponto de McBurney
Sinal de Dunphy: dor em FID quando paciente tosse
Sinal de Rovsing: dor em FID à compressão de FIE
Sinal de Lenander: temperatura retal maior 1ºC em relação a temperatura axilar
Sinal do obturador: dor hipogástrica com rotação interna da coxa direita
Sinal do psoas: dor a extensão da coxa direita com paciente em DLE

Question 13

Diagnóstico na apendicite aguda?

Answer 13

Homem + apresentação aguda (<48h) -> alta probabilidade…. Dx clínico
Mulher, idoso ou gestante + apresentação aguda -> TC, se gestante ou criança realizar USG

Question 14

Abordagem na apresentação tardia (>48h) da apendicite aguda?

Answer 14

Se presença de peritonite difusa… reanimação volemica + atb + cirurgia de urgência

Se ausência de peritonite difusa… TC ->

• Abscesso: drenagem + atb + colono (4-6s)
• Fleimão ou líquido não drenável: atb + colono (4-6s)

Question 15

Tratamento apendicite aguda?

Answer 15

Apendicite simples (<48h) -> atb profilático + apendicectomia (incisão de McBurney - oblíqua / Dovis - transversa)

Question 16

Sinais sugestivos de apendicite aguda na USG e TC?

Answer 16

USG: diâmetro anteroposterior maior 7mm, espessamento da parede e estruturais luminais não compressíveis, presença de apendicolito, ausência de gás no interior do apêndice, alteração da gordura periapendicular, alteração do fluxo vascular apendicular

TC: diâmetro maior 7mm, espessamento da parede (LESÃO EM ALVO)

Question 17

Fisiopatologia da diverticulite aguda?

Answer 17

Obstrução causada por fecalito resultará em acúmulo de secreção e proliferação bacteriana, levando a microperfurações e abscesso pericólico

Question 18

Quadro clínico e diagnósticoda diverticulite aguda?

Answer 18

“Apendicite do lado esquerdo”

Exame de escolha: TC

• Evitar colono e clister opaco

Question 19

Complicações da diverticulite aguda?

Answer 19

Abscesso: mais comum
Peritonite: mais grave
Fistula: a mais comum é a retovesical

Question 20

Classificação de Hinchey?

Answer 20

Estágio I - abscesso pericólico
Estágio II - abscesso pélvico
Estágio III - peritonite purulenta difusa
Estágio IV - peritonite fecal difusa

Question 21

Abordagem na diverticulite não complicada?

Answer 21

Sintomas menos exuberantes: atb VO por 7-10 dias + dieta de líquidos claros

Sintomas mais exuberantes: internação hospitalar + atb IV + dieta zero

Após 4-6 semanas -> COLONOSCOPIA

Question 22

Abordagem na diverticulite complicada?

Answer 22

Abscesso: maior 4 cm -> drenagem guiada por USG ou TC + atb IV + colono (4-6 semanas) +cirurgia eletiva (6-8s)

Fistulas: atb + colono (excluir Câncer e doença de Crohn) + cirurgia eletiva para fechamento de fistula (costuma fechar espontaneamente, apenas com a colação de sonda de Foley durante 7 dias)

Peritonite / obstrução intestinal refratária: cirurgia de urgência (cirurgia de Hartman)

Question 23

Em quem realizar cirurgia eletiva na diverticulite aguda?

Answer 23

Imunodeprimidos, após 3º episódio, fistula, incapaz de excluir Câncer

Question 24

Vascularização arterial do intestino?

Answer 24

Tronco celíaco (a. hepática comum, esplênica, gástrica esquerda): porção proximal do duodeno

Artéria mesentérica superior: parte do pâncreas e porção distal do duodeno, íleo, jejuno, ceco, apêndice , cólon ascendente, cólon transverso

Artéria mesentérica inferior: porção distal do cólon transverso e porções proximais do reto

Anastomose entre tronco celíaco e mesentérica superior: arcadas pancreatoduodenais

Anastomose entre mesentérica superior e inferior: marginais, arco de Riolan

Question 25

Áreas do cólon mais propensas a isquemia?

Answer 25

Flexura esplênica (área de Griffiths)

Junção retossigmoide (área de Sudeck)

Question 26

Quadro clínico da isquemia colônica?

Answer 26

Mais comum em idosos, passando por estado de hipoperfusão -> dor em cólica, diarreia mucossanguinolenta, febre, hipotensão

Question 27

Diagnóstico da colite isquêmica?

Answer 27

Endoscopia baixa é o melhor exame

No raio X, pode vir um achado específico -> sinal das impressões digitais (thumbprint)

Question 28

Tratamento colite isquêmica?

Answer 28

Resolução espontânea: dieta zero, hidratação, atb

Indicações de tratamento cirúrgico:

• Agudo: peritonite, sangramento maciço, colite fulminante universal
• Subagudo: pacientes sintomáticos ou com colopatia perdedora de proteínas mesmo após 2-3sem de tratamento clínico; cicatrização aparente, mas com episodes recorrentes de sepse
• Crônico: estenose ou colite sintomática

Question 29

Quando suspeitar e como diagnosticar embolia arterial aguda?

Answer 29

Suspeitar em pacientes com cardiopatias prévias (IAM recente, FA, valvulopatias…) + dor abdominal súbita, desproporcional ao exame físico.

Diagnóstico: angiografia (obstrução da a. mesenterica superior, sem colaterais -> sinal do menisco)

Question 30

Tratamento da embolia de artéria mesentérica?

Answer 30

Heparinização + reposição volêmica + monitorizado (acesso venoso central, acesso arterial periférico, sonda de Foley) +atb com cobertura para translocação bacteriana

Tratamento definitivo: laparotomia + embolectomia. Utilizar papaverina no pós-op para evitar vasoespasmo

Question 31

Causas e quadro clínico da trombose da artéria mesentérica?

Answer 31

Geralmente é uma isquemia mesentérica crônica que agudiza era aterosclerose avançada é a principal causa!

Outras causas: sepse, trauma abdominal, dissecção de aorta, displasia fibromuscular, vasculites

Quadro clínico: dor abdominal de grande intensidade, desproporcional ao exame físico

Question 32

Diagnóstico e tratamento da trombose artéria mesentérica?

Answer 32

Diagnóstico: arteriografia mesentérica (tem presença de colaterais)

Tratamento: medidas gerais (aspiração nasogástrica, reposição hidroeletolítica, atb de largo espectro, heparinização e monitorização). TRATAMENTO EMINENTEMENTE CIRÚRGICO!!

Question 33

Causas, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da vasoconstricção mesentérica?

Answer 33

É conhecida como isquemia mesentérica não oclusiva

Causas: choque, IAM, ICC, insuficiência aortica, diálise, cirurgia cardíaca, sepse, hipoxia grave, drogas (digital, cocaina)

Quadro clínico: geralmente não começa com dor, pode apresentar sintomas diversos (ex. HDB)

Diagnóstico: angiografia (estreitamento na origem dos vasos mesentérica, irregularidade nos ramos intestinais, espasmos das arcadas arteriais, falha no enchimento de vasos intramurais e preservação da vascularização do ronco das artérias mesentérica)

Tratamento: suspender fator causador + papaverina intra-arterial

Operar se: irritação peritoneal, sinais angiográfico de infarto intestinal, duvida diagnostica

Question 34

Causas, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da trombose de veia mesentérica?

Answer 34

Principal causa de isquemia de delgado em pacientes jovens

Causas: estado de hipercoagulabilidade, HP, infeção, trauma, pancreatite, neoplasias

Quadro clínico: sintomas tendem a ser mais insidiosos, com desconforto abdominal progressivo (5-14 dias), pode vir acompanhado de diarreia sanguinolenta, distensão abdominal

Diagnóstico: angioTC (espessamento e realce da parede intestinal. Ingurgitamento da veia mesentérica superior, trombo no interior da veia, vasos colaterais dilatados

Tratamento: ressecção do segmento infartado, tombectomia, heparinização

Question 35

Quadro clínico, diagnóstico e tratamento na isquemia mesentérica crônica?

Answer 35

QC: angina mensenterica (dor que piora com alimentação) + emagrecimento (medo de comer) + outros sinais de aterosclerose (ex. Sopro carotídeo, femoral…)

Diagnóstico: história clínica + arteriografia com obstrução maior 50% de duas artérias

Tratamento: revascularização cirúrgica / angioplastia

Question 36

Epidemiologia, manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da intoxicação por chumbo (saturnismo)?

Answer 36

Fontes de exposição: mineradoras, baterias, indústria automobilística, tintas, projéteis (causa rara, apenas relatos), destilados clandestinas (chumbo pode ser usado para acelerar a destilação)

Manifestações clínicas: abdome (dor, náuseas, vômitos, anorexia), anemia (hemolise, reticulocitose com pontilhados basofílicos, hipo/micro), amnésia, dano neurológico agudo (encefalopatia), intoxicação progressiva (dificuldade de concentração), nefrite proximal, gota, HAS, linha gengival de BURTON

Diagnóstico: história ocupacional + dosagem de chumbo sérico

Tratamento: afastamento do fator causador + quelante (ex. EDTA) se níveis séricos acima de 60 mcg/dL

Question 37

Manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento da porfiria intermitente aguda?

Answer 37

• Acúmulo desses precursores causam forte dores abdominais devido a mediadores neurotóxicos, levando a hiperatividade simpática (podem causar HAS lábil), neuropatia periférica, crises convulsivas, sintomas psiquiátricos. Pode ser uma das causas de abdome agudo com hipermotilidade (lembra como Dx diferencial a fase inicial da obstrução intestinal)
• Fatores precipitastes: álcool, tabagismo, medicamentos, infecções/cirurgias, chumbo
• Diagnóstico: excreção urinária de PBG maior 50mg/dia
• Tratamento (reduzir a função da ALA-sintase): heme, carboidratados (deslocar a CoA para a via energética).

Question 38

Características principais e quadro clínico na febre tifoide?

Answer 38

• infecção pela Salmonella entérica (sorotipo Typhi)
• Fonte de contágio: água, alimentos, contato
• Fatores que facilitam a infecção: carga bacteriana elevada, aumento do pH gástrico, redução da barreira intestinal. Porta de entrada: placas de Peyer (íleo) -> medula/baço/fígado (pode fazer hepatoesplenomegalia por infiltração do sistema reticoendotelial) -> vesícula e fezes
• Quadro clínico:
  
  • 1 - 2 semanas: bacteremia (febre, sinal de Faget)
  • 2 - 3 semanas: hiperreatividade (rash -roséolas tifoiticas, hepatoesplenomegalia, torpor). Complicações: sangramento (mais comum), perfuração (ileal, complicação mais grave)
  • 4 semanas: convalescença
  • Portador crônico (< 5%)… risco: idosa, doença biliar (fica transmitindo cronicamente), por isso deve ser feito controle de cura rigoroso.

Question 39

Diagnóstico e tratamento na febre tifoide?

Answer 39

• Cultura
  
  • Hemocultura (1/2 semanas)
  • Coprocultura (3/4 semanas)
  • Mielocultura (local mais sensível), ainda pode estar positivo mesmo em uso de antibiótico
• Biópsia
  
  • Roséolas
  • Placas de Peyer
• Outros: sorologia (pode ser contágio agudo ou prévio), PCR
  Tratamento: Ceftriaxone, cirpofloxacino. Uma opção pelo Ministério da Saúde: cloranfenicol. Dexametasona (se choque ou coma)
  Profilaxia: existe vacina! Porém, tem pouca imunogenicidade com indicação restrita