TEP Flashcards
definição de TEP
obstrução mecânica de Art pulmonar ou de seus ramos por trombo, ar, gordura ou processo neoplasico
Como classificar o TEP temporal e hemodinamicamente
Classificação hemodinâmica pode se apresentar
● a) instável: com hipotensão < 90 ou queda > 40 após 15min sem explicação por causas como IAM, hipovolemia, sepse
● b) estável: pressão limitrofe ou normal que responde a fluidos
Isso tem relevância do ponto de vista prognostico uma vez que processos com instabilidade tem maior risco de mortalidade nas primeiras 2h e permenece elevado nas 72h seguintes a identificação.
quais podem ser as localizações de impactação das obstruções na TEP
Tronco da artéria pulmonar ou mais distalmente nos seus segmentos tipicamente com os lobos inferiores e nos seus ramos subgementares, nesses casos se manifestando com dor pleurítica e hemoptise
quais pacientes com maiores riscos de TEP com fatores de risco mais comumente associados
●- Sd nefrótica
●- Desordens trombóticas (deficiência de proteína C ou S, fator V leiden, mutação do gene da protrombina, SAAF): jovens com TEV ou sem fator risco
●- Gravidez e puerperio
●- Imobilização prolongada >72h : em pacientes hospitalizados como AVC, TRM, cirurgias ortopédicas
●- Neoplasia
●- Antecedente TVP/TEP
●- Uso de Terapia de reposição hormonal, ACO
patogênese do TEP e as alterações fisiopatológicas causadas
quaisquer alterações na tríade de virchow (≥ 2) que levem a êmbolos dos sistema venoso dos MMII (especialmente veia proximal no território ileo-femoral) ao sistema da artéria pulmonar.
Êmbolos impactam em alguns dos ramos impondo aumento na resistência vascular pulmonar e alta pressão nessa artéria que dificulta a a ejeção de sangue pelo VD e empurra o septo IV em direção ao VE, o que além de já ter diminuído a Retorno venoso para coração esquerdo, causa diminuição DC e consequente hipotensão.
O aumento de tensão (da dilatação exagerada) da parede de VD também comprime ACD e desencadeia isquemia miocárdica de VD com elevação de troponina pelos microinfartos dessa câmara. A obstrução leva a um espaço morto anatômico (área bem ventilada mas mal perfundida) comprometendo as trocas gasosas. Há também isquemia de ácinos alveolares com liberação de mediadores inflamatórios (TxA2 e serotonina) que estimulam que levam a alteraçõa do surfactante que contribuem para atelectasia pulmonar alem de esses mediadores causarem vasoconstricção, aumentando aresistencia pulmoinar e broncoespasmo (Sibilos)
locais mais comuns de origem dos trombos que causam TEP
Veias iliaca, femoral e poplítea
(> 50% dos pacientes com TEP possuem evidencia de trombo nesse territórios, mas a TVP da panturrilha raramente emboliza e tendem a desaparecer espontaneamente. No entanto, se não for tratado, 1/3 das TVP na panturrilha se estendem para as veias proximais, onde elas têm maior potencial de embolização.
Principal característica dos sintomas TEP e quando suspeitar predominantemtne de TEP
sintomas CARDIOrespiratórios (choque, dispneia) REPENTINOS+ fatores de risco de embolia.
TAquipneia ou Dispneia são presentes em 91% dos pacientes
Deve-se suspeitar de tEP sempre que houver hipotensão acompanhada de elevação venosa central pressão não explicada por IAM, pneumotórax hipertensivo, tamponamento pericardico ou uma nova arritmia DIANTE DE AUSCULTA LIMPA e RX TORAX LIMPO
quais principais manifestações clinicas e achados ao exame em pacientes com TEP
Sintomas podem ser leves e pouco sugestivos dai a importância do alto grau de suspeição PODENDO EVOLUIR DE FOMRA SUBAGUDA. Os casos graves podem se apresentar já com :
●- Parada cardíaca ou choque circulatório
●- Dispneia em repouso e ao exercício (73%) porem pode ser menos comum em pacientes sem doença cardiopulmonar
●- Tosse (37 %)
●- Dor pleurítica (66%) e Hipoxemia pelo infarto pulmonar especialmente desproporcional aos achados de imagem
●- Sincope (11-17%):
especialmente qdo fator precipitante não está claro deve aumentar suspeita e isso se deve a alguma arritmia enquanto trombo viaja
●- Ortopneia
à medida que o infarto pulmonar evolui, os pacientes podem desenvolver dispnéia progressiva, hipoxemia
●-CHOQUE SEM CAUSA CLARA (aumentar suspeita qdo causa não está clara e RX normal embora se deva analisar anafilaxia tbm) ACOMPANHADA DE ELEVAÇÃO DA PVC (NÃO EXPLICADA POR IAM, PNEUMOTRAX OU TAMPONAMENTO)
- Taquicardia (24%)
- Taquipneia (54%)
- Estase jugular (14%)
- Elevação paraesternal
- cianose
- hemoptise (13%)
- Edema/ dor/ inchaço em mmii (47%)
- febre (simula PAC)
utilidade e evidencias dos exames laboratoriais e de imagem na TEP
AJUDAM A REFORÇAR A HIPÓTESE MAS NÃO CONFIRMAM
- Gasometria Arterial
( hipoxemia+ alcalose respiratória pela hiperventilação) - ECG 75%-90% alterado
( Eixo desviado para direita, Padrão S1Q3T3 em D1 e D3 + Taquicardia sinusal, inversão T de V1 a V4, P PULMONALE, BRD ) - Rx tórax - maior utilidade para diagnostico diferencial com processo infeccioso (normal ou Derrame pleural ou Atelectasia, Sinais de Westermark, Hampton, Palla). Além disso, tanto a hipoxemia com Rx normal aumenta muito suspeita quando as alterações Westmark e hampton
- Ecocardiograma
( Disfunção de VD reforça diagnostico e relação prognostica, embora ECOTT seja pouco sensivel para pacientes estaveis ja que anormalidades que buscaria são pouco frequentes) - ↑ BNP, troponina (marcadores de lesão miocárdica ventricular) e D-dímero (VPN)
- Leucocitose, alto LDH, VHS, AST
*Cr para avaliar possibilidade de contraste
7, USG MMII: Embora não diagnostique, é suficiente para o diagnóstico de TVP para iniciar o tratamento.
*no entanto o padrão ECG só indica sobrecarga de câmara D
Corcova de Hampton
Sinal de Westermark
Sinal de Palla
Hipotransparência triangular periférica acima do diafragma (com ápice voltado para hilo devido a infarto pulmonar: dor pleurítica, tosse, hemoptise, febre com leucocitose)
Oligoemia (local mais transparente pela pouca vascularização em região de lobo pulmonar) localizada à radiografia de tórax.
Dilatação do ramo descendente da artéria pulmonar
importância do D-dímero
valor preditivo negativo: solicitado nos casos de baixa probabilidade (pontuação ≤4) pelo escore de Wells OU SEJA, ELE É UTIL QUANDO VEM NEGATIVO PQ SUA NEGATIVIDADE PRATICAMENTE DESCARTA TEP não tendo utilidade para pacientes com alta probabilidade > 4 no escore de Wells ou quando a probabilidade no escore triplo é de intermediaria-alta
↑ sensibilidade.
Baixa especificidade
marcadores prognósticos do TEP
grau sobrecarga VD = valores BNP e Tn
Tn normaliza com 2dias ao contrario do IAM
utilidade e importância da ecocardiograma na TEP
só visualiza trombos proximais na artéria pulmonar
mas ajuda a identificar para detectar condições que simulam TEP como IAM, Disseção aórtica, tamponamento cardíaco ou mesmo anormalidades ecocardiográficas ventriculares Direita indicativas de sobrecarga de tensão ou pressão que possam fornecer diagnóstico presuntivo:
● Aumento do tamanho do VD ●Função Ventricular D reduzida ●Regurgitação tricúspide ●Movimento anormal da parede septal trombo de VD
TEP maçiço
●Hipotensão (choque obstrutivo PAS < 90 por mais de 15min sem causa clara da causa do choque) que não melhora com vasopressores ou volume
●IVD aguda
como se inica a abordagem inicial numa suspeita de TEP
conforme estabilidade hemodinâmica:
●-ESTAVEL:
acesso periférico, O2 (≥90%), aplicação escores +/- anticoagulação baseado na suspeição (Wells)
*ECOTT não acrescentaria aqui pois é pouco sensivel em pacientes estaveis e as anormalidades que buscamos costumam estar ausentes nessespctes)
●-INSTAVEL:
- (PAS < 90 ou queda > 40 na PAS ambos por > 15min)-
acesso para ressuscitação volêmica 500mL Sf0,9% por 15min seguidos terapia vasopressora (nora), caso a perfusão não consiga responder + O2 (≥90%), VM quando indicada
—- nestes casos, a presença de sinais indiretos por meio de USG doppler ou ECO TT de TVP ou de disfunção VD forneceriam um diagnostico presuntivo (já que o trombo é mais facilmente visto no ECO TE)
qual abordagem diante de paciente suspeito TEP hemodinamicamente estavel
Aplicação do escore de Wells para determinar probabilidade pre-teste
critérios de Wells e probabilidade de TEP conforme pontuação
- EP ou TVP prévio (1,5p)
- CA (1p)
- sinais e sintomas de TVP (3p)
- Outra diagnostico provavel (-3p)
- Hemoptise (1p)
- Imobilização >3d ou cirurgia nas ultimas 4sem (1,5p)
- FC > 100 (1,5p)
OBS:. ESCORE NÃO É VALIDADO PARA GRAVIDAS
Probabilidade de TEP: ● Baixa (pontuação <2) ● Intermediário (escore 2 a 6) ● Alto (escore> 6) ou os pacientes são ●prováveis (pontuação > 4) ● improvável (pontuação ≤4)
A estratificação de Wells em 3 camadas é útil para utilizar PERC em pacientes com Wells < 2 (baixa probabilidade) para determinar se a avaliação adicional com o dímero D é indicado quando NÃO preenche todos os 8 critérios abaixo não precisa pedir D-dímero • < 50 anos •FC < 100 •SatO2 ≥ 95¨% •Sem hemoptise •Sem uso de estrogênio •Sem TVP ou TEP anterior •Sem inchaço unilateral nas pernas •Nenhuma cirurgia / trauma que exija hospitalização nas 4 semanas anteriores
quando e qual importância de solicitar d-dímero ?
Produto da degradação da fibrina. Não tem papel diagnostico mas tem importância para afastar ou continuar a investigação.
1) Deve ser solicitado após utilizar escore de Wells e obter pontuação ≤ 4 pontos (PPT baixa-moderada) ou quando PERC não é preenchido com Wells <2
●D-dímero < 500 ng / mL afasta TE`P
●D-dímero ≥ 500 ng / mL deve-se prosseguir investigação com exame de imagem (angio-TC) desde que ClCr> 30
IDEAL ELISA
No entanto, para pacientes > 50 anos os valores de corte do D-dímero aumentam com idade. daí :
● Idade (> 50 anos) x 10 = valor de corte em ng / mL
Em grávidas, o D-dímero costuma aumentar durante cada trimestre sendo ferramenta mais util no 1º tri para exclusão quando abaixo dos valores <500. A sensibilidade no entanto cai a partir do 2º para 76%, SENDO O USG MAIS CONFIAVEL PARA DIAGNOSTICO
algoritmo abordagem diagnóstico de TEP
● 1- Suspeita clinica
● 2-Escore Wells p/ pedir D-dímero (≤4) ou para pedir Angio-TC (>4)
● 3- se D-dímero < 500, descarta TEP
se D-dímero > 500, AngioTC (se ClCr > 30)
● 4- Angio-TC
— EVITAR gestantes, ClCr < 30
–confirmando, tratar;
–se não diagnostica ou não disponível ou DRC –> cintilo V/Q —> se negativa –> duplex scan de mmii –>se negativa, Arteriografia pulmonar ou ECO TE ou RM
