TB Flashcards
como se dá a transmissão do M.tuberculosis
grande qtde de inalação de aerosol de particulas leves desidratadas (n. Wells)
caracterisicas do bacilo
Imóvel
Capsula lipídica (que dificulta a penetração ATB)
Aeróbios (preferencia pelos ápices pulmonares)
Intracelular – macrófago
Crescimento lento
Sensível a agentes físicos como luz UV solar
Preferem locais úmidos
nodulo de gohn
calcificação circunscrita de um granuloma de bacilo da TB combatido no pulmão pós contato
Complexo de Ranke
ganglio calcificado no hilo pulmonar + nodulo gohn pós contato com bacilo mas sem doença
patogenese da infecção por TB
nos alvéolos, o bacilo de Koch é fagocitado por macrófagos locais, mas, como não há imunidade celular específica, ocorre uma intensa reação inflamatória local. Esses fagócitos são incapazes de destruir ou inativar os bacilos, que então se multiplicam em seu interior. Os bacilos proliferam-se, destroem os macrófagos e caem nos espaços alveolares. Estes bacilos atingem linfonodos, onde continuam se proliferando, até atingirem a corrente sanguínea, que irá disseminá-los por outros órgãos.
Após semanas, a imunidade celu-lar já está desenvolvida e o organismo começa a reagir contra os bacilos, combaten-do a disseminação hematogênica. Então, os linfócitos T específicos são capazes de se proliferar e ativar os macrófagos eesses dois grupos celulares irão conter o processo infeccioso pulmonar eda compor o granuloma. No caso da tuberculose, temos o granuloma caseoso. Este foco granulomatoso pulmonar onde tudo começou é chamado foco primário ou nódulo de ghon
TB primária
PAUCIBACILAR, < 2 anos, imunodeprimidos, nao vacinados
manifesta-se clinicamente logo após a infecção e a formação do nódulo de Ghon (foco granulomatoso primário após desenvolvimento imunidade celular) e vem acompanhada de linfadenopatia hilar/mediastinal (Disseminação de bacilos pelos linfáticos ), a qual pode levar a compressão brônquica (atelectaisa e sd lobo médio) com surgimento de sibilos ou pode romper em pneumonia . Dp pela presença de bacilo pode acontecer a partir de um foco subpleural. A ruptura do foco caseoso para brônquio pode levar a pneumonia tuberculosa dada a grande qtde bacilos que invadem o alvéolo. AUTOLIMITADA
TB pós primaria ou do adulto
acontece em indivíduos que contiveram a infecção inicial com granuloma , mas o bicho não morreu e permaneceu latente havendo mais tarde reativação do foco do bacilo EM QUALQUER LUGAR ou por reinfecção por queda na imunidade.
Nos pulmões, predominam lobos superiores e segmento superior dos inferiores. Como a resposta imune celular especifica já está formada, a reação de defesa com liberação de enzima proteolicas pelo macrofagos se desenvolve rapidamente na tentativa de matar o bicho, aumentando a área de necrose a qual facilita a disseminação bacilar e tambpem a disseminação broncogênica pela liquefação e expulsão do material, mas somos incapazes de mata-lo.
Porem esse aumento da área de necrose comunica-se com bronquiolo aerado permitindo entrada de ar, ideal para proliferação bacilar. Todas as citocinas liberadas explicam a febre, perda de apetite e a agressão do parenquima leva a tosse
como se dá a lesão pulmonar na TB
A lesão é mediada pela nossa própria imunidade (enzimas proteoliticas) e ainda assim somos incapazes de eliminar, consequentemente lesamos o parênquima pulmonar
complicações de TB pulmonar
1-FIBROSE PULMONAR
2-ASPERGILOSE (devido às cavidades fibrosadas, utilizadas como foco infecção )
3-BRONQUIECTASIA
4-DISSEMINAÇÃO BRONCOGENICA (levando a formação de vários focos podendo acometer outro pulmão)
5-ESCARRO HEMOPTOICO
*A caverna pode se estender até a pleura e formar pneumotorax por fistula broncopleural podendo também originar empiema tuberculoso
quem tem chances de infectar com TB
5% se infectam logo de cara com TB primária.
90% não adoecem
principais determinantes 1- contato fonte bacilifera, continuidade e ambiente 2- imunossuprimios e anti-TNF 3- etilismo 4- idade 5- silicose 6-DM 7- Drc
como se dá a resposta do hospedeiro ao M.tuberculosis
Lises repetidas leva a possibilita Às céls dendríticas ter acesso aos bacilos
Apresentação aos linfócitos T (GRANDES ORQUESTRADORES DA RESPOSTA IMUNE ESPECIFICA CONTRA TB)
Resposta imune celular (PPD se positiva) e reação hipersensibilidade tardia
Céls T levam ativação de macrófagos capazes digerir bacilos e DTH aos antígenos bacilo, destrói macrófagos inativos e provoca necrose tecidos redor
Acumulo de linfócitos e macrófagos ativados formando cels gigantes redor com liberação de enzimas proteolíticas
Formação granuloma com centro caseoso (material necrótico solido)
Material caseoso contendo grande numero de bacilos se liquefaz , é drenado para brônquios e começa a ser expelido pelas vias respiratórias por tosse ou fala
Problemas: disseminação broncogênica, eliminação bacilos, formação caverna rica em O2 com proliferação bacilar
qual a improtancia da BCG ?
indicaçoes e contraindicações
Apenas previne as formas graves: TB miliar e Tb meníngea
Vacinação RN se :
1) ≥ 2kg
2) Após 1 mês + ≥ 2kg em PREMATUROS
3) RN filho de mãe HIV + ou AIDS
4) RN HIV+
5) Contatos de doentes com hanseníase
CONTRAINDICADO
1) Rn < 2KG
2) Doença dermatológica no local aplicação
3) IMUNOSSUPRESSORES
4) Adultos AIDS
5) IMUNODEFICENCIA CONGENITA
(1) Revacinar < 5 anos se não apresentar cicatriz vacinal 6 meses após vacina
(2) BCG aos novos casos com < 16 anos e TT negativo
sobre a ativação do PPD e sua relaçaõ com vacinaçaõ
(1) a BCG só postiva o PPD (+) por até 2 anos após vacinação
2) Nunca positiva o PPD por ≥ 10mm mesmo dentro desses 2 anos após vacina
PPD para que serve
SERVE PARA
1) diagnostico de ILTB
2) Ferramenta diagnostica adicional de TB na criança
3) pesquisa de TB em todos pacientes com HIV na primeira consulta (repetir anualmente se < 5mm se ≥ 5mm iniciar quimioprofilaxia)
4-8 semanas : desenvolvem imunidade celular = PPD (+), determina infeccao mas nao doença
clinica de TB pulmonar
1) Tosse > 3 semanas
- Inicialmente seca improdutiva manhã e que evolui para tosse com secreção purulenta, chegando ter rajadas de sangue devido a agressão parenquima
2) Hemoptise
3) Febre vespertina e sudorese noturna pela liberação de citocinas
4) emagrecimento
5) dispneia, dor pleuritica (lesoes subpleurais) e astenia
diante de tosse > 3semanas considerar tambem excluir
1- iEca 2- asma 3- Tosse reativa pós infecciosa 4- DRGE 5- rinossinusite
ferramentas no diagnostico de TB pulmonar ?
Quais são confirmatórias para diagnostico ?
Como proceder a conduta diagnostica ??
1) Rx tórax
2) Baciloscopia/pesquisa BAAR (escarro) 3 amostras
*lavado broncoalveolar ou solução salina 3% (s/expect espontânea) – se negativo não afasta
3) PPD (crianças e ILTB)
4) Cultura escarro para TB - PEDIR PARA TODOS CASOS SUSPEITOS
(resultado é demorado e pesquisa de resistência mas é padrão ouro)
5) TRM-TB:
diagnostico rápido em 2h das formas PULMONARES e pesquisa de resistência a rifampicina. Se negativo, continue investigando
CONFIRMAM:
1- BACILOSCOPIA
2- CULTURA para TB
3-TESTE RAPIDO MOLECULAR (TRM-TB) - 1 amostra - ideal
CONDUTA DIAGNOSTICA
1) TRM-TB + cultura par grupos de risco.
2) TRM-TB para populção em geral se disponivel, se (+) solicitar cultura
3) Escarro/LBA + cultura se TRM indisponivel
qual a consequência da formação de um granuloma com centro central necrótico na TB pós primaria
1- disseminação do conteúdo rico em bacilos para vários focos no pulmão inclusive o contralateral
2-formação de caverna rica em O2 que permite proliferação das micobactérias
3-transmissão de bacilos pela tosse, fala, espirro
como realizar a obtenção de amostra apra ANALISE de TB durante a investição
1) ESCARRO ESPONTANEO: metodo inicial
2) ESCARRO INDUZIDO com NBZ de SF 3%
se escarro espontaneo for negativo ou naqueles com dificuldade para obter amostra
3) BRONCOFIBROSCOPIA (LBA)
para amostras previamente negativas à baciloscopia e forte suspeita
Indicação de broncoscopia na suspeita de TB
Doença pulmonar difusa
Imunossupressão
BAAR negativo + suspeita clinica de outra doença
quando considerar paciente com TB apesar da baciloscopia negativa
2 amostras escarros com BAAR negativas
+
Rx tórax compatível +/- ausência resposta ATB
(exceto fluorquinolona)
PODE DAR DIAGNOSTICO APESAR DISSO COM HISTORIA CLINICA-RADIOLOGICO-EPIDEMIOLOGICA e iniciar TRATAMENTO EMPIRICO ENQUANTO SE AGUARDA CULTURA. Se positiva, continua, se negativa suspende o esquema e investiga outra causa
sistema de pontuaçaõ da TB na criança < 10 anos e adolescentes com BAAR negativo
(1) PPD + (2) RX + (3) contato + (4) clinica+ (5) nutrição
1) PPD 15 pontos
(≥ 10mm) Vacinados <2anos
(≥ 5mm) Vacinados >2anos
2) RX alterado 15 pontos
RX normal -5 ptos
3) contato 10 pontos
4) clinica ≥ 2 semanas 15 pontos
clinica com melhora ATB -10pts
5) desnutrição 5 pontos
* escarro só é possível a partir 5-6 anos
≥ 40pts: diagnostico provável
≥ 30pts Iniciar tratamento diagnostico possível
< 30pts: pouco provável
TB no paciente com HIV
TRATAR HIV DEPOIS De INICIAR TTO TB com 2-8semanas
CD4 > 400: Tb secundária, cavitação, baciloscopia positiva
CD4 ≤ 400: TB primária, adenomegalia, doença difusa, baciloscopia negativa
RX torax na TB primária (paciente adoece logo apos primoinfcção)
(1) Opacidades parênquima: simula PAC
- geralmente unilaterais em pulmão D
- lobos inferior e médio crianças
- lobos superior em nos adultos
(2) Linfonodomegalia hilar ou paratraqueal D associada a atelectasia ou não (mais comum < 2 anos)
* causa mais comum de adenopatia hilar/mediastinal unilateral em crianças
(3) Atelectasia
(4) DP (tardio) é RARO em crianças e resulta de foco subpleural
(5) Infiltrado nodular difuso (padrão miliar) especialmente em não vacinadas e imunossuprimidos com HIPERINSUFLAÇÃO PULMONAR sendo manifestação mais precoce
RX na TB pós primária (ADOECE anos após a primoinfecção)
1) Opacidades parênquima
-limite não definido
2) cavitações (calcificam formando áreas de distorção, bronquiectasias,desvio estruturas)
-lobos superiores (ápice e posterior)
- Lobos inferiores (parte superior)
3) parão reticulonodular
HIV com CD4 > 400
quando coletar e como coleta a baciloscopia direta do escaro para pesquisa de BAAR; Qiuando pode ser engativa apesar da clinica ?
1)2 amostras escarro espontâneo
Uma na consuta e outra(s) manhã em jejum ao acordar
< 10 céls epit > 25 PMN
*nbz de SF hipertônica em pacientes incapazes de produzir espontaneamente amostras de escarro ou LBA para depois submeter a TRM ou baciloscopia
CRIANÇAS COM TB PRIMARIA SÃO PAUCIBACILARES COM NUMERO REDUZIDO NO ESCARRO
2) pacientes com tosse > 3 semanas, com suspeita clinica ou RX de TB com suspeita de TB extrapulmonar indigenas moradores de rua independente do tempo Pessoas que convivem com outras com HIV/AIDS presos com tosse >2 semanas
tecninca e resultado de PPD
Lê-se a pápula, de 48-72h após inoculação com medida do maior diâmetro da área de enduração:
Positivo para ILTB
(≥ 10mm) < 10 anos Vacinados < 2 anos, silicose, drogas, DM, neoplasia cabeça e pescoço, dialise:
(≥ 5mm) < 10 anos Vacinados > 2 anos ou não vacinados, contatos, AIDS, TNF-alfa, corticoide
Falsos-Negativo
-Desnutrição, idosos, corticoides, luz UV, Tb grave ou disseminada, gravidez
Deve ser realizada para contactantes assintomáticos de pacientes com TB e de ve ser repetida 4-8 semanas se PPD < 10mm pela possibilidade de estar na janela imunológica (incremento mínimo 10mm)
Contactantes sintomáticos devem ser analisados com Rx e BAAR
sobre PPD e prioridade
1-CONTACTANTES ASSINTOMÁTICOS sem HIV
-crianças e adultos
2-Pessoas com AIDS/HIV
Trata-se ILTB
isoniazida por mínimo 9 meses 5-10mg/kg- máx 300mg/dia) ou Rifampicina se > 50 anos por 4meses
Suspender se, ALT >3x + sintomas ou ALT > 5x
1-RN coabitante de TB (H3m + H3m ou BCG )
2-HIV sem tto prévio para TB com registro de PT≥ 5mm
3-HIV em contato com Tb ou CD4 < 350
4-HIV + PT ≥ 5mm e sem tto na ocasião
5-CONTACTANTES TB com comorbidades:
6-Uso TNF-alfa
7-DM com PPD ≥ 10mm e < 65anos
8-Terapia imunossupressora/transplantados ≥ 5mm
9-Corticoide > 15mg por mais de 1 mês com PPD ≥5mm
10-IR em dialise
11-Doenças imunossupressoras
tratar a ILTB na gestação quando
Contato com TB + RX normal + assintomático
Em gravidas HIV (-) após o parto
Em gravidas (+ ) HIV após 3º mês gestação
quando e como considerar quimioprofilaxia ILTB
Antes de ser iniciado o tratamento profilático com ISONIAZIDA PARA CONTACTANTES deve ser excluída
a possibilidade de infecção ativa:
a) SINTOMATICOS: RX e baciloscopia
baciloscopia fica reservada se
CLINICA DE INFECÇÃO E/OU ALTERAÇÃO RX
b) ASSINTOMATICOS > 10 anos: PPD
- se PPD < 5mm: repetir em 8 semanas e observar se há aumento de 10mm
- se PPD ≥ 5mm: tratar
c) ASSINTOMATICOS < 10 anos: PPD + RX
-(≥ 10mm) Vacinados < 2 anos
-(≥ 5mm) Vacinados > 2 anos, imunossuprimida,nao vacinada
SE naõ preencher criterios acima, repetir com 8 semanas e observar conversão para tratar ILTB se for o caso
d) RN contactante de bacilifero:
NAÕ VACINAR BCG, dar ISONIAZIDA por 3 meses e pbservar PPD.
Se PPD ≥ 5mm mantem por mais 3meses.
Se PPD, 5mm Interropmper e vacinar a BCG se PPD não reator
ISONIAZIDA POR mínimo 9-12 meses
5-10 mg/kg/d - 300 mg/d (270 doses)
(esterilizar todo os órgãos e impedir reativação outro foco no corpo)
INSISTIR PARA TOMAR NUMERO COMPLETO DE DOSES
esquema padrão e duração de tto TB pulmonar
Quando considerar seu uso ?
RIPE- rifampicina isoniazida, pirazinamida, etambutol*
Mínimo 6 meses + BAAR mensal
2 meses RIPE* + 4 meses RI
*etambutol para > 10anos
Mínimo 12 meses: TB meníngea
CASO NOVO DE TB OU FIZERAM TTO POR MENOS DE 30DIAS
após qtos dias do inicio do tto não é mais baciliero
15 dias após inicio do tto
sobe B6 no tto
PIRIDOXINA 50mg/dia :
histórico de alcoolismo e gestantes
acompanhamento/controle clinico de TB
Controle baciloscopia mensal, ao final do 2º, 4º e 6º mês
- Internar se não negativar baciloscopia com 15 dias ou considerar resistência
- Controle dos contatos
- Quimioprofilaxia com domiciliares
Escarro mensal até BAAR negativar
2m: SE (+) COLHER CULTURA (Se chegar aos 3m sem baixar população de bacilos, tem que fazer cultura, pois o tto não está sendo eficaz, pode ser que seja resistente)e prolonga esquema RIPE por mais 1 mês ate resultado da cultura
Se o vinha negativo e positivou tem que ver o que aconteceu…se foi interrupção do tto, etc.
qundo considerar internaçaõ
1-Doença grave - doença miliar e meníngea.
2-Síndrome de dificuldade respiratória do adulto.
3-Coagulação intravascular.
4-Hemoptises maciças.
5-Doença extensa com marcada deterioração do estado geral…HEPATOPATIA, ARTRALGIA.
6-Reações medicamentosas graves.
7-Doenças coexistentes graves
8-Problemas sócio - econômicos.
estrategia de tto da TB
DOTS (tratamento diretamente supervisionado) + por 15 dias cobrir boca ao tossir, espirrar, preferir locais areados e iluminados
drogas com hepatotoxicidade
Rifampicina
Isoniazida
Pirazinamida (pior)
efeito adverso mais comum do tratamento
intolerancia gastrica
efeitos adversos 1- isoniazida 2-estreptomicina 3-rifampicina 4-pirazinamida
1- neuropatia periférica (formigamento, dor), LES, deficiencia de B6
2- lesão renal e auditiva
3- urina laranja, penia
4- rabdomiolise, hiperuricemia
se tolerancia quais esquemas de troca?
Quais opçoes ?
“I” ou “R” trocar por Estreptomicina (S)
Se retirar “I” = 9 meses
Se retirar “R” = 12 meses
quando considerar falha ao tto TB
(1) Baciloscopia negativa que volta a se positivar e se mantem por 2 meses consecutivos a partir do 4º mês
(2) baciloscopia +2 ou mais até o 4ºmês
(3) baciloscopia positiva ao final do tto
Solicitar cultura e encaminhar para infectologia para adoção de esquema multiresistência (CLEPT)
- capreomicina
- levofloxacino
- etambutol
- pirazinamida
- terizidona
esquema para gestant
esquema para HIV
esquema para lesão hepatica
RIPE + B6
RIPE….8 semanas… 2ITRN+ efavirez
suspende e volta RE + I + P a cada 3-5dias
se intoleranca GI
junto a refeição
se neuropatai
piridoxina
Diferencial de cavitação pulmonar no RX
1- cancer: tabagismo e idade avançada, segmentos anteriores do lobo superior + pesquisa BAAR negativo
2-TB
3-abscesso: nivel liquido, a direita em porcao posteriordo segmento anterior do lobo superior + BAAR negativo
4-Bola fungica (aspergiloma): massa no interior da cavidade + BAAR negativo
Quando nao forma cavidade na TB
Tb miliar
Em imunoasuprimidos
Oitras bactwria swue coram poaitivo no BAAR
Nocardia sp
Rhodococo sp
Quando nao evolui bem com tto
Como explicar derrame tb
Penetracao de baciloa no espaço pleural a partir de um foco subpleural
Suspeite diqntw de derrame pleural isolado
Como a tb em crianças pode se apresnetar
Linfadeopatia hilar ou paratraquela D pela disseminacao linfatica dos bacilos levando ao aumento linfonodos que podem comprimir bronquios com obstruvao e sibilo ou efwito de valvula com hiperinsuflacao segmwntar ou lobar. Esses linfonodoa podem romper e desenvolver pneumonia
Como se explica hemoptise na TB
Erosão de vaso sanguineo na parede de uma cavidade
Existe possibilidade de uso da TC na TB
para dar diagnostico em casos suspeitos com Escarro negativo, RX insuficiente ou incapazes de fornecer amostras
PPD ≥ 5mm indica-se tratamento de ILTB quando
- CONTACTANTES
- IMUNODEPRIMIDOS
- HIV com contato tb ou Tb não tratada previa
PPD ≥ 10mm indica-se tratamento de ILTB quando
DEbilitados (DM. DRC, CA cabeça e pescoço)
Viragem 10mm no PPD
medicação que interfere com medicamentos retrovirai da AIDS
RIFAMPICINA
quais os achados de lesão hepatica com RIPE que indicam suspensao ?
Conduta e manejo?
TGO/TGP > 5X + sem sintomas
TGO/TGP > 3X + sintomas
Ictericia/ hiperbilirrubinemia/aumento FA
(1) SEM HEPATOPATIA
- -Suspender e reintroduzir RE +I + P a cada 3-7dias de intervalo entre fármacos
- -se não houver melhora por 4 semanas, usar SEO (estreptomicina, etambutol e ofloxacino): 3SEO/ 9EO
1) Quando considerar que um caso é RETRATAMENTO para TB?
2) Quando considerar REINGRESO
1) tratou TB por mais de 30d com recidiva após cura ou reingresso por abandono
Coletar material antes de reintroduzir esquema de tto
2)Retorno ao tto por ter deixado de comparecer a UBS por mais de 30 dias consecutivos da data marcada para retorno
efeitos da estreptomicina
vertigem, nauseas
ototoxicidade
nefrotoxicidade NTA
efeito adverso do etambutol
escotomas, borramento, perda de visão
quando suspender o esquema tto da TB pelos efeitos adversos e considerar reintroduzir droga a droga após resolução?
Penias, hemolise (R, I) Rabdomiolise (P) Exantema (S, R) Nefrite (R) Hepatotoxicidade (todas)
quando substituir o esquema
convulsão (E,I) neurite optica (E)
tratamento de TB em DM
+ 3meses de tto padrão
Usar insulina
glicemia < 160
tratamento de TB em DRC
EVITAR S e E
ajuste de dose ClCr < 50 ou dialise
2 RIP + RI
tratamento de TB em tranpslantados, silicose ou neoplasia
esquema 9meses
acompanhar por 2 anos pós cura
quando usar 3SEO/9EO ?
(1) pacientes sem hepatopatia com persitencia TSN elevadas > 5x por 1mês
(2) Hepatopata + cirrose
RECOMENDAÇAÕ DE TTO TB EM AIDS/HIV
NÃO INICIAR TARV com TERAPIA ANTI-TB
Iniciar tto para TB antes da TARV
Preferir TARV de 2-8 SEMANAS após o inicio do esquema TB
–TARV: efavirenz + 2 ITRN (INIBIDORES DA TRANSCRIPTASE REVERSA NUCLEOSIDEO)
1) Se CD4 baixo: iniciar após a 2ª semana tto TB
2) Se CD4 alto: iniciar após a fase intensiva (2 meses) RHZE
duração do tratamento da Tb meníngea ou articular
12 meses (2 + 10)
quando mudar o esquema TB
1- não ta evoluindo bem : clinica, imagem e baciloscopia
2- reação adversa grave
quando a baciloscopia vier positiva, indica necessidade de aumentar tempo tto
se baciloscopia positiva no final do 2 mês, pede cultura e prolonga tto inicial RIPE por mais 1 mês ate´ resultado da cultura escarro
