derrame pleural Flashcards
EXAME fisico de DP
1-Diminuição expansibilidade
2-Percussão maciça
3-Redução MV
4-Redução do FTV
sintomas de derrame pleural
DISPNEIA
DOR PLEUTICA
TOSSE SECA de dificil controle
TREPOPNEIA ou ORTOPENIA
causas de derrame pleural transudativo
CAUSAS SISTEMICAS:
1-Insuficiência ventricular 2-Cirrose hepática com ascite 3-Sd nefrotica 4-Hipotireoidismo 5-Desnutrição proteica 6-Atelectasia 7- obstrução de veia cava superior 8-TEP
causas de derrame pleural exsudativa
CAUSAS PLEUROPULMONARES
1-Pneumonia 2-Tb pleural 3-Abscesso pulmonar 4-Uremia 5-Neoplasia 6-Quilotorax (branco-leitoso) 7-Pancreatite 8-LES, AR e outras colagenoses (sarcoidose) 9-RT
Exames de imagem úteis para avaliação DP
RX torax AP e perfil
RX laurell
USG
TC
CRITERIOS DE LIGHT
1 ou mais = exsudato
(1) Prot liq > 50% prot sangue
(2) DHL liq > 60%DHL sangue
(3) DHL liq > 2/3 normal sang
se derrame pleural exsudativo podem ser solicitados como complementação diagnostica para definir etiologia
1-pH 2-Glicose 3-Proteínas totais 4-DHL 5-Citologia oncótica 6-Celularidade com contagem diferencial 7-Cultura com antibiograma 8- pesquisa de BAAR (no entanto BAAR e cultura par aBK são ruins para confirmar diagnostico, sendo a biopsia pleural um metodo histopatologico e ADA mais uteis) 9- ADA
diagnóstico diferencial de DP na RX
1- paralisia diafragmática
2- derrame subpulmonar
3- atelectasia
4- hemotórax opaco
alteração radiográfica mais precoce a ser detectada no RX em DP
velamento do espaço pleural posterior
Derrame septado pode simular
massa pulmonar, nesse caso TC ou USG para distinguir
quando realizar toracocentese
diagnostico e/ou alivio para abordagem de líquidos da cavidade pleural
1- paciente colaborativo
2- exame imagem confirmando
a) coluna > 1cm no laurel
b) derrame macico em AP ( > 1/3 ou acima da linha do diafragma)
3- exames laboratoriais (coagulação, função renal)
4- coletar 50-60 mL para análise do liquido pleural se analise completa ou
7-10 mL para analise bioquímicas
Processar para exame dentro de 1h
contraindicações para realização da toracocentese
1- uso de anticoagulantes
2- uremia e Cr > 6
3- plaquetopenia < 150.000
4- TTPA > 1,5
quando realizar analise do Ht do liquido pleural e seus significados patolgoicos
quando punção aspecto sanguinolento para diferneicar acidene de punção ou neoplasia
Ht < 1% Ht sérico : sem sangramento importante
Ht > 1% Ht sérico : neoplasia, trauma
Ht > 50% Ht sérico : hemotórax
Principal critério prognostico diante de analise liquido pleural
Ph
pH < 7,2 sugere fortemente Infecção, empiema POREM SE A CAUSA FOR COLAGENASE POR EXEMPLO NÃO SE INDICA DRENAGEM !!! CUIDADO!!!
Valores glicose baixos.
Quais podem ser causas ?
< 60
PAC, TB, AR, LES, CA, ruptura de esofago
Valor glicose suspeito de AR
< 30
Celularidade para neoplasia e colagenose
Linfócito (mononuclear)
causas de liquido pleural com amilase > 150
- neoplasia
- ruptura de esófago
- pancreatite cronica ou aguda (ambas por fistula pancreatica)
celularidade liquido pleural na TB
inicial PMN
depois LMN
causas que elevam ADA em derrames pleurais
1) TB (< 40)
2) CA pulmão e hematológico
3) AR
4) Derrame parapneumonico
Excetuando a TB, os demais admitem valores menores que 40 no ADA
Valores ADA diagnóstico para TB pleural
> 60
(40-60 suspeito)
proteina liberada pela reação linfocitária
exame bioquímico sérico que ajuda a confirmar a etiologia de DP secundario a ICC
Nt-pro BNP
quando derrame deve ser puncionado apesar de paciente com comorbidade clinica que cause normalmente transudato
Se evolução acompanhada de febre, dor pleurítica, derrame unilateral e não bilateral
3 utilidades USG no DP
1- verificar septações (= decorticação) e espessamentos pleural
2- visualizar pequenos derrames
3- guia para toracentese
Opacidades que não se modificam com o decúbito lateral e que ainda se levanta a suspeita de DERRAME , pode ser feita analise complementar por USG, a qual permite DIFERENCIAR LESÕES LIQUIDAS (derrame loculado) DE SÓLIDAS e ainda a presença de septações e grumos de fibrina que na TC não permite ver septações
quando suspeitar de derrame septado
suspeita de derrame que não se modifica no RX com decúbito lateral
Liquido pleural com predominio mononucleares (linfocitos)
- neoplasia
- colagenose
- TB
- AR
Liquido pleural com predominio eosinofilo
hemotórax e hidropneumotorax
como diferenciar DP de Ruptura esôfago ou pancreatite
(NA PANCREATITE A GLICOSE NÃO TA BAIXA
liquido pleural puncionado de aspecto achocolatado,o que suspeitar ?
abscesso hepático e prosseguir TC e USG de fígado
qual conduta diante de hemotorax
DRENAR PRECOCEMENTE para evitar risco de empiema por ser o sangue um meio de cultura
TORACOTOMIA se > 200ml/H na drenagem
1-DRENAGEM
OU
2-CIRURGIA se 1500ml ou 200mL/h em 4h
Dispneia súbita DE ACUMULO RAPIDO e sinais de choque associado, suspeitar de….
HEMOTORAX
Os DP neoplasicos sao ____ por isso a terapeutica varia conforme: ______
São Recidivantes
TORACOCENTESE DE REPETIÇÃO (riscos maiores de sangramento e pneumotorax)
ou
PLEURODESE (conforme sobrevida e expansão pulmonar ): Procedimento que visa o colabamento dos folhetos pleurais (visceral e parietal) produzindo a sínfise do espaço pleural, que impossibilita o acúmulo de líquido
PRINCIPAIS NEOPLASIAS que levam a DP neoplásico
CA pulmão
Ca mama
Linfoma
critérios de DP complicado na PAC ? qual conduta?
DErrame associado a PNEUMONIA COM pelo menos 1:
a) pH < 7,2
b) glicose < 60 ou 40
c) DHL > 1000
d) cultura positiva
e) pus
DRENAGEM TORACICA EM SELO D´AGUA
indicações de drenagem toracica
1-PNEUMOTORAX 2-Cultura positiva 3- pH < 7,2/ glicose < 40 4- DP >½ HEMITORAX 5- Pus/EMPIEMA 6-HEMOTORAX 7- neoplasia
nunca drenar qual tipo de derrame pleural
NUNCA DRENAR DERRAME TB!!!!
RISCO DE FISTULA BRONCOPLEURAL
sempre verificar todos os dias quando há drenagem
1-OSCILAÇÃO DRENO 2-ASPECTO DO QUE ESTÁ DRENando 3-DÉBITO 4-EXPANSIBILIDADE 5-ESCAPE AÉREO
inidcada a parada na drenagem quando
1-SEM ESCAPE AÉREO
2-DEBITO < 100ML/24H
3-EXPANSIBILDIADE ADEQUADA RX
tempo máximo de drenagem acima do qual ha risco formação de septos de fibrina
10 dias
Quando parar drenagem durante toracentese ?
1-Paciente referir SINTOMAS DE REEXPANSÃO PULMONAR: dor torácica e tosse ou
2- Quando drenar máximo 1500ml devido ao risco de edema pulmonar pós reexpansão
3- CUIDADO COM GOSTO METÁLICO NA BOCA pelo risco de intoxicação de anestesia
uando 1,5L ou sintomas de reexpansão (tosse e dor toracica)
**Grandes derrames pleurais devem ser drenados de uma maneira controlada, evitando-se drenar mais do que 1,5 L/dia (risco de edema pulmonar e choque hemodinâmico
Ausência de melhora após drenagem de derrame pleural na Pneumonia e cuja TC mostra coleções septadas indica realização de…
Toracotomia + limpeza cavidade pleural + lise de aderências
OU
Toracoscopia (pleuroscopia) + limpeza cavidade + lise aderências
causas quilotorax
1- LINFOMA- principal
2- Traumas fechado ou penetrante em torax
3-Neoplasias benignas ou malignas (obstrução linfatico)
4- trauma pós cirurgia torácica
CONFIRMAÇAÕ: Triglicerideos do liquido pleural > 110, exsudato, leitoso, pH alto e Pt >3
se liquido for comprovadamenteo quilotorax qual conduta
TC = avaliar tumores mediasitnais
TRATAMENTO do quilotorax ? quando considerar falha no tto CLINICO e como abordar ?
a) Drenagem torácica
B) Dieta pobre em gordura + correção eletrolitos + suplementação triglicerideos de cadeia média OU Dieta zero + NPT
c) Nutrição parenteral total até fechamento da fistula
2) se drenagem liquido leitoso por > 14d com saída de > 200-500mL/dia em adultos ou 100mL/dia em crianças
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indicação de tto cirrugico
TORACOTOMIA DIREITA POR VIDEOTORACOSCOPIA para REPARO DO DUCTO TORACICO
se falha: LIGADURA SUBDIAFRAGMÁTICA DO DUCTO
pseudoquilotorax é encontrado em ? o que solicitar para diferenciar ?
AR
tem TG < 110 e colesterol > 250
caracteristicas do liquido pleural em colagenoses
EXSUDATO LINFOCITO
Ada baixo
Glicose baixa
ph baixo
ATB Contraindicado por não penetrar adequadamente no liquido pleural
AMINOGLICOSIDEO
resultados de liquido pleural quando inconclusivos quais seriam os proximos passos investigativos em ordem crescente
exsdutivo linfocitico ada baixo citologia ( - ) cultura ( - ) glicose normal ph normal
1- Tc tórax (avaliar CA, septações, atelectasias, alterações parenquima)
2- Broncoscopia+ biopsia + LBA : se lesão parenquimatosa suspeita na TC a fim de buscar diagnóstico de CA ou TB para citologia e pesquisa bacteriológica
3- Biopsia pleura: boa sensibilidade para TB mas não para CA
4- Toracoscopia com biopsia
qual conduta diante de derrame septado
DECORTICAÇÃO
DP exsudativo com predomínio de LMN cuja duvida é entre CA e TB, uma presença de ___ ajuda a diferenciar
presença de células mesoteliais na citologia
metodo diagnostico de maior sensibilidade na investigação de TB pleural
Biopsia de pleura
