PNM Flashcards
Definicao pnm comunitaria
Processo inflamatorio infeccioso parenquima pulmonar com preenchimento de exsudato alveolar necroinflamatório
QUADRO FEBRIL AGUDO + CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
A pnm comunitária nao abrangr pacientes ..
1- internacao <90 dias 2- hemodialise 3- quimioterapia recente 30d 4- casas de repouso 5- < 48h apos admissao hospitalar
Tipo histopatologico pnm no geral
Broncopneumonia
Principal causa de pnm lobar
Pneumococo (diplococo gram +)
Quais os padrões radiológicos esperados por PAC Atípica? e PAC tipoca ?
Broncopneumonia ou Pneumonia Intersticial.
Broncopneumonia ou Pneumonia lobar
Quais os seis agentes etiológicos da PAC considerados TÍPICOS?
(1) S. pneumoniae.
(2) H. influenzae.
(3) Moraxella.
(4) Klebsiella.
(5) S. aureus.
(6) Pseudomonas.
Quais as duas características laboratoriais e farmacológicas que classificam um agente de PAC como “ATÍPICO”?
Quais os quatro agentes etiológicos da PAC considerados ATÍPICOS?
(1) Não cora pelo GRAM
(2) Não responde a β-lactâmicos por não terem PC
(1) M. pneumoniae.
(2) Chlamydophila
(3) Legionella.
Prinicpais microorganismos em ordem decrescenge de frrquencia nas pnm em tto ambulatorial
1) pneumoco
2) micoplasma
3) clamidia
4) virus
5) Haemophilus
Quadro clinico pnm por germe tipico
7-10 dias 1-Febre alta, taquicardia 2-Tosse produtiva ou seca 3- Dispneia ou taquipneia (pela compensação respiratória por diminuição da trocas pela consolidação) 4-Dor torácica pleurítica bem localizada 5-Leucocitose 6-Consolidação ou derrame pleural
- legionela é exceção
Exame físico de consolidação
Aumento FTV
Diminuição MV
Estertores crepitantes
Diminuição expansibilidade
Pnm em idosos
Febre e tosse podem estar ausentes
Taquidispneia, prostracao e desorientacao
A “Pneumonia do Lobo Pesado” é um achado peculiar da infecção por…
Klebsiella
A Pneumonia “Redonda” ou “Pseudo-tumoral” é achado peculiar da PAC por…
Pneumococo
Cavitacoes sao mais comuns pra qual agente etiologico
Anaerobios, klebsiella e estafilo
Quadro clinico de pnm por agentes atipicos
1 )Sd gripal que evolui com piora e prolongamento da tosse
2) Exame com poucas alterações mas com RX com infiltrado
Hiponatremia grave e elevação de enzimas hepáticas são mais comuns na pneumonia
Por legionella
Diagnostico pneumonia
Como abordar ? E o RX?
1-Clinica + ex físico + RX
QUADRO FEBRIL AGUDO + CONSOLIDAÇÃO PULMONAR
2-Definir internar: CURB-65 ou CRP 65
3-Antibiótico.
OBS.: RX mesmo sem alterações não deve atrapalhar o tratamento. Este deve ser feito independente a partir da clinica para acompanhamento em enfermaria e se suspeita de PAC. Alem disso, RX fica importante para avaliar complicações !!!
LEVA 2 MESES PARA SUMIR A ALTERAÇÃO RADIOLOGICO. mas EM > 50 ANOS E TABAGISTAS DEVEM REALIZAR COM 2 MESES UMA NOVA RADIOGRAFIAPARA EXLCUIR NEOPLASIA
Quando solicitar gasometria na PAC
SpO2 < 90% ou pnm grave
Quando coletar exames microbiologicos para defninir o agente de PAC ?
Pacientes internados ou que serao internados conforme gravidade
Colher amostras antes de iniciar Atb de forma EMPIRICA e depois alterar eswuema conforme o resultado
Escore curb 65
Sugere quem prrcisa internação:
C confusão mental U reia ≥ 50 R espiração ≥ 30 B aixa pressão sistolica < 90 ou PAD < 60 ≥ 65 anos
0 ou 1: ambulatório (s/ pesquisa do agente)
2ptos = considerar se comorbidade, ausência de cuidadores, spo2 < 90%, infiltrado extenso, acesso a medicacão (COX social)
3 ptos= internação
se 4ou 5 considere UTI
Quando definir se interacao hospitalar será em enfermaria ou cti
1 maior ou 3 menores = cti
1-Ventilação mecânica
2-Choque séptico
- Confusão mental;
- Ureia ≥ 50;
- Respiração ≥ 30 irpm;
- Baixa pressão (PAs <90)
- infiltrados multilobar;
- PaO2/FiO2 (PF) < 250;
- Leucopenia / plaquetopenia / hipotermina
Quinolona ineficaz contra pneumococo e outros gram positivos
Ciprofloxacino
Alcoolismo e agente etiologico
Pneumoco
Anaerobio (Peptoestreptococcus, Prevotella, Fusobacterium))
obs.: metronidazol nao cobre bem e causa neuropatia periferica
Qual o principal agente etiológico da PAC em DPOC e em idosos
Haemophilus influenzae (TÍPICO).
Abscesso e agente etiologico
S.aureaus
Anaerobios
PAC cursando em pacientes usuários de drogas EV pode ser causada por..
S.aureaus
PAC em pacientes com fibrose cística e/ou bronquiectasias podem ser causadas por…
S. aureus
Pseudomonas.
Tratamento empírico PN ambulatorial em paciente hígido
(1) MACROLÍDEO
OU
(2) BETA LACTÂMICO
(Amoxicilina/ Amoxi-clav)
5dias ou 7-10dias
Tratamento pac ambulatorial se presenca DE COMORBIDADES ou ATB ULTIMOS 3 MESES (probabilidade de resistência do pneumococo)
(1) Macrolídeo + B-lactâmico
(Azitro/Claritro + Amoxi-clav ou Cef 2/3)
OU
(2) Quinolona RESP: (Levofloxacino ou moxi)
Pacientes graves ou alérgicos
*amoxi-clav 2g 2x/d
Tratamento empirico pnm na enfermaria
(1)Quinolona respiratoria
OU
(2) MACROLIDEO + B LACTAMICO
(Azitro/Claritro + Ceftriaxone/cefotaxima/amp-sulb/amoxi-clav)
7-10dias
sE EXCLUSÃO CONFIRMADA DE LEGIONELLA PODE USAR SOMENTE O BETA-LACTAMICO
Tratamento pnm na UTI
7-10dias
(1) B lactamico + macrolideo
-Ceftriaxone/cefotaxima/amp-sulb
OU
(2) B lactamico + quinolona
(4) Se s.aureaus : + vanco/linezolida
(5) Se pseudomonas:
- betalactamico com atividade + quinolona
- beta lactamico com atividade + aminoglicosideo + azitro
Quinolona com atividade antipseudomonas
Ciprofloxacino
Duração Atb na PAC
10-14d: ambulatorial
*azitro: 5 dias
Quando repetir Rx em pacientes tratados com pnm
(1) Se piora sintomas após 3d
(2) 2 meses depois apos o tto em: fumantes e >50 anos (afastar Carcinoma broncogenico)
LEVA 2 MESES PARA SUMIR A ALTERAÇÃO RADIOLOGICO. mas EM > 50 ANOS E TABAGISTAS DEVEM REALIZAR COM 2 MESES UMA NOVA RADIOGRAFIAPARA EXLCUIR NEOPLASIA
Moraxella acomete tipos de pcte
DPOC
Uso corticoide
Haemophilus e tipos paciente
Vacinacao nao esta em dia
DPOC
> 65 anos
Klebsiela e tipos paciente
ATB escolha
1-Alcoolatras
2-DM
Cefa 3ª geração e Quinolonas
S aureaus e paciente
Lactente pos influenza
Drogas IV
FC e Bronquiectasia
achados clínicos característicos de PAC por agentes anaeróbios?
1-Alciolatras
2-Dentes em mal estado
3-problemas deglutiçao = macroaspiração
4- PAC em Pulmão direito no Segmento posterior do lobo superior ou Segmento superior do lobo inferior.
(Peptoestreptococcus, Prevotella, Fusobacterium)
quais recomendações par uso de biomarcaddores na PAC
- PCR normal diminui chances de ser PAC mas se positiva não descarta pois se elva em qlqer processo inflamatorio com pico em 48h
- pro-calcitocina elevada dentro de 2h após estimulos infecções bacterianas e mais rapdiamente que PCR melhor permite fazer distinção mas quando nao elevada não permite descartar PAC. ALem disso é melhor marcador preditor de mortalidade
PCR + procalcitocina tem melhor desempenho que leucocitose e podem ser usados para avaliar resposta terapeutica MAS NÃO DEVEM SER USADOS ISOLADAMENTE PARA MODIFICAR CONDUTA
Exames complementar3s uteis em apcientes internados com pnm
1-Antigeno urinario 2-SpO2 avalair necessidade gasometria 3-Hemograma ( leucocitose, linfocitose ou linfopenia 4-exame escarro (tb ou micose) 5- glicemia, eletrolitos e transaminases 6- hemocultura
Critérios para alta hospitalar de quadro PAC.
Via oral disponivel Fr ≤ 24 Fc ≤ 100 Sat > 94 Pas ≥ 90 Tc < 37,8 (>24h-48h) SatO2 > 92% Estado mental sem alteracao
ATB VO casa
Complicações da pnm
Abscesso Pneumotorax Atelectasia Derrame pleural Pneumatocele
Definição abscesso pulmonar
Como tratar e Quando drenar?
Cavitação > 2cm
Paredes espessas
Nível hidroaéreo
ATB: CLINDAMICINA ou OXA ou AMOXICLAV…..
Escolha CLINDA 600mg 8/8h ate defervescencia e depois 300mg 6/6h e manter por 3 semanas
Drenar quando
- Sem melhora em 5 dias;
- Abscesso > 6-8 cm.
Pacientes com maior risco abscesso pulomnar
Associado risco broncoaspiração 1- disfagia 2- imobilização leito 3- dças neuromusculares 4- distúrbio motilidade esofágica 5- diminuição nível consciência e convulsão 6- dentes em mal estado 7- alcoolatras
Quando suspeitar clinicamente abscesso pulmonar em PAC
1) Piora clinica
2) Catarro amarrozado de odor fetido (vomica)
Tratamento de abscesso pulmonar em paciente com pneumonia, pode-se indicar terapêutica com
Duração 4-6 semanas até regressao imagem
CLINDAMICINA 600mg IV 8/8h ou OXA ou AMOXICLAV —> clindamicina 300mg VO 6/6h se melhora clinica com ausencia de febre apos 7dias do incio terpaia IV
*se persistir febre após 7d do ATB ou ainda continuar alta realizar TC ou broncoscopia para Diagnostico diferencial (obstrucao drenagem, CA, empiema) ou resisntencia ao ATB ou broncoscopia se ainda suspeitar de obstrução
Quando abordar abscesso pulmonar cirurgicamente
1) falha tto clinico (evolução > 6 semanas)
2) > 6cm
Quais as vias para se adquirir pnemonia e qual mecanismo fisiopatogenico
1-MICROASPIRAÇÃO especialmente a noite durante sono 2-ASPIRAÇAO ALIMENTO (MACROASPIRAÇÃO 3- DISSEMINAÇÃO HEMATOGENICA (especialmente em endocardite ou uso de drogas IV)
quando há perda ou prejuizo dos mecanismos de defesa (cels ciliares, muco, engasgo) ouquando a capaciade dos macrofagos de eliminar esses microorganismos é suplantada, bacterias chegam nos espaos alveolares e em reposta nosso corpo libera mutias citocinas e mediadores inflamatorios, os quais são as prinicipais responsaveis pela sintomatologia por causarem extravasamento dos capilares para alveolos o que pode levar a hemoptise em raros casos ois há passagem tbm de hemaias e esse extravasamento exsudato como um todo preenche os espaços alveolares explciando a infiltrados radiologicos e a hipoxemia
Qual o 2º mais comum agente etiológico da PAC? e faixa etaria
Mycoplasma (ATÍPICO).
5 a 20 anos.
Qual o 3º mais comum agente etiológico da PAC?
Clamidia
Qual a indicação de pesquisa da etiologia na terapêutica da PAC? Quais exames
Apenas PAC grave em tratamento hospitalar, PAC não respondeu a ATB inicial ou PAC no CTI
1- cultura de amostras escarro ou aspirado nasotraqueal (< 10 cels epit e > 25 leucócitos)
2-teste molecular para influenza, TB, patógenos atípicos, vírus respiratórios
3- hemocultura
4- antígeno urinário para legionella e pneumococo
5- amostra por broncoscopia, aspirado endotraqueal, LBA ou toracocentese se DP do mesmo lado da lesão
Em geral, as Pneumonias mais graves são causadas pela infecção por…
S. aureus
Pseudomonas.
Pacientes com pneumonia com maior risco de ser pseudomonas…
≥ 2 ou mais
- hospitalização últimos 6 meses
- ATb últimos 3 meses
- DPOC grave
- prednisona > 10mg/dia nas ultimas 2 semanas
- > 4 ciclos de tto de ATB ao ano
PAC em pacientes JOVENS cursando com quadro gripal arrastado (mialgia, dor garganta, cefaleia) e piora da tosse é sugestivo de infecção por…
Micoplasma pneumoniae.
PAC cursando com Miringite Bolhosa ou Anemia Hemolítica é sugestivo de infecção por…
Micoplasma pneumoniae.
O Sinal de Faget (dissociação pulso-temperatura) está associado a PAC causada por…
Legionella
Diante de suspeita de PAC por Legionella, deve-se solicitar…
Antígeno urinário para Legionella.
CURB-65 de 0 ou 1 deve ser tratado onde
Ambulatório
CURB-65 ≥ 2 deve ser tratado onde
Hospital ou Ambulatório.
(considerar fatores associados::
CURB-65 ≥ 3 deve ser tratado onde
Hospital
Diagnsotico diferencial de abscesso e conduta
Caverna TB
Neoplasia
Infarto pulmonar
Embolo septico por endocardite
REALIZAR TC ou BRONCOSCOPIA
O que solicitar diante de abscesso ..
BAAR (3 amostras) + broncospia com coleta LBA + cultura
- –Tb é diagnostico diferencial
- -deve-se excluir neoplasia
Deve-se adminsitrar antitussígeno em pctes com abscesso ?
Risco de romper pela tosse excessiva
Locais no pulmão para macroaspiraçaõ e formação de abscesso
1-Parte posterior do lobo superior D
2-Parte superior do lobo inferior D
Qual microorganismo amsi comumente associado a fomrçaõ de pneumatocele
S.aureaus
Defina pneumatocele
Distensão do alvéolo com formação cavidade cística paredes finas com ar agrupando várias cistos regridem com melhora do quadro
Risco de pneumatocele complicar, é quando ela evolui para…
PNEUMOTORAX
EXAME ESCARRO Apropriadas cultura
< 10 céls epit
> 25 PMN
definição de pnm necrosante
1) cavitações < 2cm
2) abscesso pulmonar (> 2cm + NHA)
PAC por S pyogenes suspeitar quando
faringoamigdalite previa que evolui para broncopneumonia
ATB de escolha para caosos com predisposição a aspiração em quadro de PAC à direita
clindamicina ou Amoxi-Clav
aTB para tratmtno especificamente de Klebsiella
Cef 3ª ou quinolona
quadro clinico sugestivo de legionella ? ATB escolha
1- sinal Faget (febre alta com bradicardia) 2- hipoNa+ 3- elevação transaminase 4-febre alta 5- diarreia 6- dor abdominal
Macrolídeos ou Quinolona
Pcte infernado com PNM cuja hemocultura vem isolado S.aureaus precisa de qual conduta ?
Ecografia transesofagico para excluir endocardite infecciosa
Quem esta indicado uso macrolideos
Pnm ambulatorial em pacientes higidos sem comorbidades ou uso atb previo
Quem esta indicado uso das quinolonas ?
Tto ambulatorial em pctes com comorbidades Pacientes internados para tto hospitalar enfermaria ou cti
qual recomendação de repetir RX na presença de alteração da imagem previa
4-6 semanas após resolução do quadro repetir RX se > 50 anos e tabagistas para excluir CA pulmão
quano realizar toracentese na PAC ?
E a drenagem ?
1-liquido > 1cm no laurell
2- DP complicado
ATB para PAC pneumococ
Macrolídeo ou amoxicilina
Se resistência
-Amoxicilina em dose dobrada;
-Cefalosporinas: 2ª. geração: cefuroxima / 3ª. geração: ceftriaxone;
-Quinolona : levo/moximycoplasma está associada a PAC com quais outras condições associadas ?
1- miringite bolhosa/otalgia + PAC
2- anemia hemolitica
3- Stevens-Johnson
ATB para PAC por mycoplasma
Macrolídeos ou Doxicilina ou Quinolona
ATB para PAC por haemophilus
AmoxiClav ou Cefa 2a/3ª. ou Quinolona
condições associadas a S.aureus e PAC
FC, bronquiectasia, drogas IV, pneumatocele, DP
ATB para PAC por S.aureus
Clindamicina/SMX-TMP —> Linezolida
*Linezolida se mostrou superior a Vancomicina para PAC por S.aureus MRSA na UTI
ATB para PAC por Peptoestreptococcus, Prevotella, Fusobacterium
Clindamicina ou amoxi-clav
metronidazol pode causar neuropatia periférica e não tem boa cobertura
distúrbios não infecciosos que simulam pneumonia e que devem ser diferenciados
Edema pulmonar
ICC descompensada
TEP
CA pulmão
quando e quais as explicações para falha terapêutica inicial ATB na PAC
1- piora dos sintomas
2-ausência de reposta em 48-72h
Pode ocorrer por complicação que possa estar impedindo penetração ATB: abscesso ou empiema OU agente bacteriano resistente OU mau uso ATB OU espectro baixo
DD de pneumonia
EAP ICC DESCOMPENSADA TEP CA PULMÃO RESFRIADO COMUM - sintomas predominantemente nasais GRIPE (TRAQUEOBRONQUITE) - tosse, febre, sintomas nasais, sintomas sistêmicos, sem comprometimento sinais vitais
metodo de imagem mais sensivel que RX na detecção de acometimento infeccioso de parenquima pulmonar
Tc torax
quando a TC se torna importante na avaliação de PAC
- suspeita de infecçõe fungicas
- exclusão de diagnosticos diferenciais
- avaliaçaõ de complicações como abscesso e DP loculado
- na investigação de falha terapeutica ao ATB empiroc inicial
Na mais recente diretriz, deu-se menos improtancia para casos ambulatoriais aos microorganismos…
Atipicos
Dessa forma reserva-se os macdolideos como alternativa alem de que nesses casos leves a resistencia ao pneumococo nao deve ser uma preocuoaca9
Macrolideo preferido contra cepas haemophilus em DPOC
Azitromicina
pensando em pneumococo resistente a penicilina são opções de ATB:
Amoxi-clav em alta dose 4g/dia
Ceftriaxone, cefotaxima, cefepime, ceftarolima
Se Enterobacaterias EsbL
Ertapenem
Micoplasma esta associado a que outras doenças que nao PAC
1) Anemia hemolítica. Esta infecção pode acarretar o surgimento de anticorpos IgM contra os antígenos I da superfície das hemácias, determinando ativação do complemento e liberação do fragmento C3b. Com isto, ocorre hemólise pelos fagócitos hepáticos.
(2) Eritema multiforme major (Síndrome de Stevens Johnson - SSJ). Presença de lesões eritematovesiculares do tipo em alvo, bolhas, com predomínio nas junções mucocutânea
(3) Miringite bolhosa. Apareci-mento de vesículas na membrana timpânica que ocorre 5% dos casos de infecção sendo altamente sugestivas da infecção pela bactéria.
4) Meningite, ataxia cerebelar, síndrome de Guillain-Barré e outras
características clinicas da PAC atípica por micoplasma pneumoniae
- insidiosa/longa duração
- Febre baixa ou sem febre
- manifestações extrapulmonares (cefaleia, mialgia, faringite, otalgia)
- Tosse intensa e piora progressiva
- infiltrado intersticial
- não responde a penicilina
PAC por germes atipicos na pediatria pode se apresentar como
1-PAC afebril do lactente (C.tracomatis no primeiro trimestre de vida + conjuntivite neonatal + tosse intensa + eosinofilia )
2-PAC atipica igual adulto pelo micoplasma ou clamidophila
Quais causas de abscessos primarios e secundarios
Primários
- aspiração de anaeróbios da cavidade oral
Secundários
- obstrucao bronquica por CA impede eliminacao secrecoes
- embolo septico a exemplo endocardite
- imunossupressao
