PNm Nosocomial Flashcards
Definicao pneumonoa nosocomial
- Ocorre apos 48h da admissão hospitalar
- Residem casas de asilo
- DRC em hemodialise
- Submetidos a NCR
- Internação nos últimos 90 dias por 48h
Definição de pneumonia associada a ventilação mecânica (PAVM)
48-72h apos IOT e VM
até 4d: precoce
a partir 5d: tardia
O que ocorre nos pacientes com pneumonia hospitalar?
Microaspiracao do conteúdo da orofaringe, a qual em pacientes hospitalizados tem colonização por germes hospitalares especialmente gram (-) e também devido ao uso de tubos, sondas que permitem “escapar” do mecanismo mucociliar de proteção das Vias aéreas
Fatores de risco associados a pneumonia hospitalar
- VM
- depressão nível consciência
- desnutrição
- pneumopatia
- SDRA
- bacteremia levando a atingir pulmao por via hemarogenica
Medidas que aumentam risco de evolucao pneumonia hospitalar
1) posição supina
2) antagonsitas H2 ou outros antiacidos: facilitam colonizacao gram negativas pelo aumento pH
3) dieta enteral
4) hospitalizacao prolongada
5) sedativos em altas doses
6) IOT e VMI
Agentes etiologicos da pneumonial nosocomial
1) Bacilos gram negativos:
A) fermentadores: E.coli, Klebsiella, Enterobacter
B) nao fermentadores: pseudomonas, acinetobacter
2) cocos gram positivos: s.aureus
3) anaeróbios: se ma higiene, se aspiracao de vomito, se cirurgia abdominal recente
Criterios clinicos para diagnostico de pneumonia nosocomial
Surgimento ou agravamento infiltrado pulmonaar no RX +2 ou mais:
1) febre
2) leucocitose ou leucopenia
3) purulencia do escarro ou secreção
4) piora da oxigenacao (queda pao2/fio2)
Criterios bacteriologicos para pnm nosocomial
Cultura secrecoes respiratorias para cultura semi ou quantitativa e microscopia + hemocultura
- escovado bronquico protegido (>10^3 col/ml)
- lavado broncoalveolar: 10^4 ufv/ml
- aspirado endotraqueal 10^6 ufc/ml (coletar antes de iniciar atb. É o preferido para obtenção material
Qual conduta diante de suspeita de pnm noso ou pavm?
PN
suspeita clinica + Rx –> coleta escarro + 2 amostras hemoculturas –> ATB empirico ate resultado
PAVM
Exame fisico –> RX torax ap leito–> aspirado de secreção endotraqueal + 2 hemoculturas –> ATB empirico ate resultado
Exame padrao ouro para diagnostico pnm nosocomial
Biopsia pulmonar com analise histopatologico e cultura
Pnm nosocomial grave
Pelo menos 2: Fr > 30 Envolvimento multilobar (bilat ou nao) PAS < 90mmhg PAD < 60 FiO2 > 35% para manter satO2>90 Cr > 2 uso vasopressor por mais de 4h
Qual agente envolvido nos casos mais graves de pn e pavm por 5d ou mais
Pseudomonas
Quais os agentes MDR (multidroga resistentes) na pnm nosocomial ?
P. aeruginosa;
MRSA;
Acinetobacter sp.
os fatores de risco para os agentes MDR e MRSA em PN/PAVM
PAVM
- > 5 dias de internação antes do inicio VM
- uso ultimos 3 meses: ATB iv ou internação
- Sdra antes da vm
- Choque septico na PAVM
- Terapia subst renal antes pavm
PN
1, atb iv nos ultinos 90d
2. Fc e bronquiectasias
3. Gram escarro predominio bacilos gram (-)
Tratamento ATB pcte PAVM
1) FATOR RISCO MRSA E MDR :
beta lactâmico antipseudomonas + quinolona antipseudomonas ou aminoglicosideo +/- fator de risco para MRSA
CEFEPIME ou CEFTAZIDIME ou TAZOCIN ou IMIPENEM/ MEROPENEM
+
LEVO ou CIPRO ou AMICACINA
+/-
VANCOMININA ou LINEZOLIDA
(TCE, queimadura, DM, DRC, uso prévio de quinolona, > 10dias de internação, atb IV nos últimos 90d).
2) SEM FATOR RISCO MDR/MRSA: cobrir pseudomonas e S.aureus sensível, S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella
-PIPE-TAZO
-CEFEPIME
-LEVOFLOXACINO
MEROPENEM, IMIPENEM
3) COBRIR ANAEROBIOS SE CIRURGIA ABDOMINAL RECENTE OU MA CONSERVAÇÃO DENTARIA
4) SE USO DE CORTICOIDE EM ALTA DOSE: pensar em LEGIONELLA
Tratamento pcte PN
S. pneumoniae, H. influenzae, Klebsiella
1)sem fator risco MRSA ou MDR
CEFEPIME ou CEFTAZIDIME ou TAZOCIN ou IMIPENEM/ MEROPENEM ou LEVO
2) fator risco MRSA:
item 1 + vanco/linezolida
3) RISCO MDR E MRSA:
betalactamico antipseudomonas + quinolona antipseudomona ou aminoglicosideo + cobertura MRSA
CEFEPIME ou CEFTAZIDIME ou TAZOCIN ou IMIPENEM/ MEROPENEM
\+
LEVO ou CIPRO ou AMICACINA
\+
VANCOMININA ou LINEZOLIDA
COBERTURA DE TTO DA da PAVM
cobrir S.aureus e Pseudomonas e outros gram negativos
como esperara resposta ao tto inicial na Pn e PAVM
espera-se melhora com 72h do ATB.
Se não houver, ´pensar em cobertura inadequada ou complicações ou fungos oportunistas
duração tratamento da PN
7dias
qual importância da hemocultura na pneumonia nosocomial
importância prognostica e relacionada com risco maior de complicações e deve ser feita idealmente antes do ATB no momento do pico febril
Patogenese da pn nosocomial
Microaspiração de secreçôes em pacientes enfermos é maior associada a colonização da orofaringe por germes do ambiente hospitalar.
Alem disso,há contaminacao cruzafs por maos dos profissionais de saude.
O aumento do ph pela prifilaxia ulceras de estresse e uso de SNG tambem constituem fatores de risco para formar biofilme ou pelo bloqueio da drenagem dos ostios, com formacao de sinusite
Quando suspeitar/cogitar pneumonia associada a ventilacao mecanica
Iot por mais 48-72h + febre, secrecao purulenta, leucocitose ou piora dos parametros( piora PaO2/FiO2, esforço resp, taquipneia, diminuicao volume corrente)
Exame fisico com estertores ou roncos assimeteicos ou diminuicao MV
Diante de tais achados, solicitar RX torax no leito, coleta de secrecoes respiratorias ( aspirado de secrecao traqueal ) e 2 amostras de hemoculturas
Se germe for pseudomonas qual seria atb pars tto de pnn
Monoterapia se PNM sem choque septico
Duas drogas se PNM com choque septico
Atb escolha para acinetobacter nas pnm
Sensivel: ampicilina-sulbactam ou carbapenemico
Resistente; polimixina
Sao MDR por definicao
Resitencia a 3,4 ou 8 atb normalmente empregados para cobertura de geam negativos
Fatores de risco para MRSA na PN e na PAVM
PN: > 20% prevalencia local
PAVM: > 10% prevalencia local
Carbapenmico cujos estudos mostraram aumento mortalidade na PAVM
Doripenem
Patogenese da pavm e medidas que diminuem esses riscos
1-Pressao seletiva dos atb eliminando flora local e favorecendo colonizacao microorganismos patogrnicos
2-Secrescoes acima do tubo endotrsqueal que permite colonizacao traqueal e microaspiracoes pelo avumulo de secrecoes e até mesmo formacao biofilme que impede acao atb
3- hiperglicemia desfavorece a acao de neutrofilos, suplantando defesas naturais
4- aumento do ph gastrico favorecendo prolifercao e refluxo de conteudo gastrico
Aspiracoes secrecoes traqueais e cabeceira elevada
Controle glicemico
evitar ciclos prolongafos de ATB
Agentes procineticos e menormqtde de antiacidos
quando considerar MDR ?
resistente a :
CARBAPENEMICO + 2 outras classes diferentes
Se pneumonia com MRSA a unica droga ATB que nao deve swr usada para esse caso em especifico por aumentar mortalidade e efeitos cardiorespiratorioa graves
DAPTOMICINA
