TEMA 3: ANESTESIA LOCAL Flashcards
Estructura quimica de los anestésicos locales
- Polo lipofilo
- Cadena intermedia
- Polo hidrofilo
Importancia del polo lipofilo
Responsable de liposolubilidad, fijación y difusión en el tejido.
La potencia del anestesico local depende de:
- Liposolubilidad: el alargamiento de la cadena intermedia aumenta la potencia.
- Tamano, tipo y mielinizacion de la fibra
- pH
- Frecuencia del estimulo
- Disminucion de K y aumento de Ca.
La duracion de la accion depende de
Union a proteinas plasmaticas
Mecanismo de accion de los anestesicos locales
El anestésico: hace desplazar el calcio de los sitios de membrana. Los canales de Na+ no se abrirán y hará un bloqueo nervioso por disminución de la conductancia, velocidad de despolarización, y ausencia finalmente del potencial.
Secuencia de bloqueo de fibras
Primero se desensibilizan las menos mielinizadas hasta las más mielinizadas:
- Vasodilatacion fibras B.
- Dolor y T fibras A delta y C.
- Propiocepcion A gamma.
- Tacto y presion A beta.
- Funcion motora A alfa.
Mecanismo y pKa del anestesico local
- Son bases debiles neutras que a pH acido se protonan.
- Si tiene pKa alto se protonan muy rapido y tendran largos periodos de latencia.
- Si tienen pKa bajo estan neutras y tendran bajo periodo de latencia.
pKa y la doble transformacion de los AL
- Los AL deben estar no ionizados (a pH altos) para atravesar la membrana, pero luego deben estar ionizadas (a pH bajos) para actuar sobre el receptor.
- Mezclar el AL con bicarbonato ayuda a disminuir el periodo de latencia por mejorar la absorcion.
- Hay que tener cuidado por que el HCO3 disminuye la solubilidad.
- Por ejemplo bupivacaina precipita y pierde eficacia.
pKa de los AL
Por que los anestesicos locales se combinan con HCL?
Aumenta su solubilidad y su estabilidad.
1-> Farmacocinetica de AL
- Absorcion
- Distribucion
- Metabolismo
- Potenciadores de accion
Absorcion de AL
Depende del lugar de administracion y la presencia de vasoconstrictores.
Distribucion de AL
Depende de la perfusion tisular y del coeficiente de particion
Metabolismo de AL
- Esteres: colinesterasas plasmaticas
- Amidas: metabolismo hepatico
Potenciadores de accion de AL
- Vasoconstrictores: no en zonas distales.
- Alcalinizacion: disminuye la latencia.
- Carbonatacion, potacio, dextranos, hialuronidasa.
AL mas lipofilos y caracteristicas
Lidocaina y mepivacaina -> menor duracion, menos latencia.
- Para procedimientos cortos.
2-> complicaciones de los AL
- Bloque prolongado: parestesia o disestesia.
- Lesion nerviosa
- Aspiracion positiva.
- Sincope vasovagal
- Hiperventilacion: usualmente por ansiedad.
- Reacciones alergicas
- Afectacion en el SNC.
- Afectacion en el SCV.
Disestesia
Sensación anormal espontánea que evoca al dolor neuropático.
Aspiracion positiva
Seguridad: aspirar con la aguja para verirficar no inyectar el AL en una vena.
Afectacion del sistema CV
Relacionado con la potencia y liposolubilidad. Tiene
una fase inicial de taquicardia y aumento de TA, una fase intermedia de disminución del GC, bradicardia y descenso de la TA y un final bloqueo de la conducción cardíaca.
3->Tipos de AL
- Anestesia topica
- Anestesia local
- Anestesia de campo
- Anestesia selectiva de un nervio
- Anestesia de troncos o plexos
- Anestesia paravertebral
- Anestesia neuroaxial
Anestesia local
La inyección se realiza de forma lenta, para evitar la sensación de ardor, con jeringas de bajo volumen. Además es importante realizarlo con la técnica de habón-salchicha —se aspira inicialmente para luego inyectar el líquido causando una hinchazón en la zona donde permanece el líquido—.
Anestesia de campo
Cuando la infiltración se aplica en varios planos —como muscular y aponeurótica— que afectan a diversos nervios y/o terminaciones nerviosas.
Anestesia de plexos
Metodos de adminsitracion
- Infiltracion sin localizacion precisa
- Produccion de parestesias
- Estimulacion electrica
- Ecografia
Anestesia de plexos
Infiltracion sin localizacion precisa
- Mayor frecuencias de lesiones nerviosas
- Mayor fracasos
- Necesita mucho volumen de AL.
Anestesia de plexos
Por parestesia
- Estimulacion del nervio por aguja o suero.
- Probabilidad de lesion nerviosa.
Anestesia de plexos
Estimulacion electrica
Se utiliza un neuroestimulador para encontrar al nervio. El proceso se divide en una fase de localización, una fase de acercamiento, una fase de inyección y una fase de instauración. Es la segunda opción más utilizada.
Anestesia de plexos
Ecografia
Opción mas utilizada
4-> Anestesia neuroaxial
Tipos
- Paravertebral
- Epidural o peridural
- Espinal, intradural, raquida o subaracnoidea.
Anestesia neuroaxial
Preparacion
- Monitoreo: ECG, saturacion de O2, PA.
- Premedicacion
- Posicion dcubito lateral o sentado
- Asepsia de campo, guantes y desinfectante.
Anestesia paravertebral
Anestesia de un nervio por fuera de la estructura de la
columna, concretamente la raíz nerviosa.
Anestesia epidural
- Entre lig amarillo y duramadre.
- Se utiliza aguja de bisel especial (Tuohy) para evitar la punción de la duramadre
- Mayor latencia y bloque menos predecible en altura.
- Sentado o en decúbito lateral (puntas de las escapulas T7-T8) o línea de cruveilhier (entre las crestas iliacas) (L1-L2 o L3-L4). No hay un nervio concreto.
Anestesia epidural
Tecnica de la perdida de resistencia
- Los ligamentos supraespinosos, interespinoso y amarillo ofrecen resistencia. Cuando se les atraviesa, la resistencia baja.
Anestesia epidural
Factores que afectan al bloqueo de los nervios
- Volumen y dosis del anestesico: Dosis no es igual a volumen, mayor volumen pero menor dosis bloquea más segmentos pero con menor efecto.
- Posicion del paciente: gravedad.
- Edad, peso y altura.
- Rapidez de inyeccion
- Embarazo y tumores abdominales: distienden venas epidurales.
- Vasoconstrictores
- Alcalinizacion
Anestesia epidural
Aclaramiento
Se extiende longitudinalmente por el espacio epidural, atraviesa barreras meníngeas y desde allí:
o Absorción a través de las vellosidades aracnoideas.
o Absorción a través de los capilares.
o Absorción hacia los senos venosos.
Anestesia subaracnoidea
Administracion
- Siguiendo la base anatómica que la epidural pero utilizando otro tipo de agujas.
- El tipo de punta idónea es la de punta de lápiz, las de Quincke‐Babcok y las de Whitacre.
- Se introduce por el interior de éste la aguja intradural hasta que se note un chasquido que nos indica la perforación de la duramadre.
- Se retira el fiador y se verifica la salida expontanea de LCR que nos indica la posición correcta.
- Seguidamente se introducen los fámacos anestésicos.
Anestesia subaracnoidea
Efectos de la gravedad
Si el medicamento es una solución hiperbárica —cae por el efecto de la gravedad y afectara la parte posterior de las vertebras— o una solución hipobárica —asciende por el efecto de la gravedad; sobre todo para zonas sacras.
Diferencia entre epidural y subaracnoidea
- Epidural varias dosis y espinal solo una.
- El espinal tiene un mayor bloqueo motor.
- La espinal tiene menor duracion pero tambien menor latencia con dosis más bajas.
5->anestesia neuroaxial en obstetricia
- Espinal: Alivio rapido pero limitado en el tiempo.
- Epidural: Pueden haber zonas con mal analgesia.
- Tecnica combinada: En cualquier momento del parto, recomendada para “walking epidural”, mejora la fiabilidad de la epidural.
