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Professor Matheus Rocha > Taquiarritmias > Flashcards

Taquiarritmias Flashcards

1
Q

Antes de aprendermos sobre Taquiarritmias vamos entender o ECG normal

O que o ECG representa?

A

Representa o funcionamento elétrico do coração.

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Q

Onde se localiza o centro de comando elétrico do coração?

A

O início do estímulo elétrico (centro de comando) fica no Nodo Sinusal que fica localizado no Átrio Direito. Ele gera o start da despolarizacao atrial.

A consequencia da despolarização atrial é a despolarização ventricular.

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3
Q

Após a despolarização do Nodo Sinusal, qual região é despolarizada?

A

A depolarização do nodo sinusal gera a despolarização atrial e consequentemente a despolarização do Nodo Atrioventricular.

A depolarização do Nodo Atrioventricular gera a despolarização das fibras de His Purking que irá promover a contração ventricular através da despolarização destas fibras.

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4
Q

A despolarização do sistema elétrico cardíaco gera a formação de quais ondas?

A

Onda P - contração atrial

Complexto QRS - contração ventricular

Onda T - Repolarização dos ventrículos

O ECG não mostra a repolarização atrial pois ela está presente no mesmo momento que a despolarização ventricular (ou seja, o QRS sobrepõe a onda de repolarização atrial, por isso ela não é vista no ECG).

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5
Q

Quais são os 4 elementos de um ECG normal?

1 - Onda P

A

1 - Deve ter onda P (contração atrial) - que representa a despolarização atrial.

Para saber se o ECG está normal, comece avaliando se há onda P (gerada pelo centro de comando - Nodo Sinusal).

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6
Q

Quais são os 4 elementos de um ECG normal?

2 - Ritmo sinusal

A

2 - Ritmo Sinusal - onda de contração atrial - positiva na derivação DII antes de cada QRS.

Além de ter onda P, ela deve estar POSITIVA na derivação DII que é a melhor derivação para se pesquisar a presença e as características da onda P.

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7
Q

Quais são os 4 elementos de um ECG normal?

3 - Intervalos

A 
Antes de entender os intervalos, lembre-se: 
Cada quadradinho na horizontal tem 40ms e cada quadradão tem 200ms (ou seja, 5 quadradinhos)

3 - Intervalos
- PR (intervalo que se inicia no começo da onda P e vai até inicio do QRS) - dura entre 120 a 200ms. Ou seja, para que seja normal, deve ter menos que um quadradão.
Intervalo PR marca o incio da despolarizacao atrial ate o inicio da despolarizacao ventricular.

  • Intervalo QT - vai do início do intervalo QRS até o final da onda T, ele mede normalmente até 440ms (são até 11 quadradinhos) ele marca o processo de despolarização ventricular até o final da sua repolarização.

Lembre-se, 1 quadradinho vale 40ms.

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8
Q

Quais são os 4 elementos de um ECG normal?

4 - Frequência Cardíaca

A

4 - Frequência cardíaca

Use a fórmula: 1500 / número de quadradinhos entre RR.

Quando a distancia de RR for menor que 3 quadradões, haverá taquicardia (cada quadradão tem 5 quadradinhos).

Se a distancia RR for maior do que 5 quadradoes, haverá bradicardia.

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9
Q

O que configura uma Taquicardia Sinusal?

A

Frequência Cardíaca > 100 bpm
Coração com ritmo normal (onda P positiva em DII)

Ou seja, uma taquicardia onde quem comanda é o Nodo Sinusal

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10
Q

O que configura uma Taquicardia Atrial Unifocal?

A

Frequência Cardíaca >100 bpm

Presença de onda P com única morfologia porém negativa em DII, ou seja, o estímulo não sai do nodo sinusal.

A onda P terá a mesma morfologia em DII (porém será negativa).

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11
Q

O que configura uma Taquicardia Atrial Multifocal?

A

Frequência Cardíaca > 100bpm
A onda P que surge de multiplos focos do átrio o que gera irregularidade em sua morfologia e também gera promove irregularidade entre as ondas R.

Mas há a presença de onda P e essa morfologia da onda P é irregular.

Comum em paciente com DPOC que tem doença descompensada

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12
Q

Quais são as características do Flutter Atrial?

A

Frequência Cardíaca > 100bpm (geralmente a FC gira em torno de 150 bpm, o que é típico do flutter atrial).

Possui onda F - ondas em formato em dente de serra que se localizam após o QRS.

É uma arritmia matemática, pois geralmente é do tipo 2:1, isto é, duas ondas F para uma onda QRS.

As ondas F são frequentemente denominadas de Dente de Serra.

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13
Q

Quais são as características da Taquicardia Ventricular?

A

Frequência Cardíaca > 100 bpm

QRS alargado possui, ou seja, é maior que 120ms

Na imagem só vemos o complexo QRS alargado em uma frequência elevada

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14
Q

Como podemos classificar a Taquicardia Ventricular?

A

A TV pode ser caracterizada em:

TV Sustentada - > dura mais que 30 segundos OU está presente em um paciente que possui instabilidade (queda de PA, síncope, dor torárica, congestão pulmonar)

TV Não Sustenada-> presente em um indivíduo que não tem sinais de instabilidade e que não dura mais que 30 segundos.

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15
Q

Como podemos classificar a Taquicardia Ventricular quanto a sua morfologia?

A

A TV pode ser classificada em:

Monomórfica - onda com mesmo morfologia

Polimófica - onda com morfologias distintas

Para saber se é Polimórfica ou Monomórfica, devemos olhar sempre o QRS dentro da derivação na qual se apresenta aberrante.

Quando polimorfica será mais grave, geralmente está associada a PCR.

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16
Q

Quais são as características do ritmo em Torsades de Pointes?

A

É um tipo de taquiarritmia ventricular onde encontrados o QRS com a onda R as vezes apontando para baixo e as vezes apontando para cima, como se a onda estivesse torcida.

Ela é umaTV polimórfica - QRS alargado (>440ms), com FC>100bpm, com inversão das pontas do QRS.

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17
Q

Quais são as características da Fibrilação Ventricular?

A

Atividade ventricular anárquica onde o QRS vai se “derretendo”

Ritmo de muita gravidade, que requer desfibrilação, e que se não for revertida, culmina em assistolia.

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18
Q

Quais são as características da Fibrilação Atrial?

A

É o ritmo Campeão de provas!

FC > 100bpm
Ritmo irregular (R-R irregular)
QRS estreito
Ausência de onda P

Não há onda P. O que ocorre são áreas de fibrilação que perturbam a linha isoelétrica entre as ondas R.

19
Q

Quais são as características da Taquicardia Supraventricular?

A

RR regular (difente da Fibrilação Atrial onde o RR é irregular)
FC > 100 bpm
QRS estreito
Ausencia de onda P

20
Q

Qual algoritmo diagnóstico (sequência de perguntas que devemos fazer) para dar o diagnóstico das taquicardias nos exames de ECG?

A

Primeira Pergunta

A distância de R-R é menor que 3 quadradões?

Se a resposta foi sim, haverá taquicardia, vá para a próxima pergunta

Segunda Pergunta

Existe onda P?

Olhe para a DII -> se existir onda P e ela for positiva será taquicardia sinusal. Olhe para a DII -> se houver onda P com morfologia distinta, sera taquicardia atrial

Se não houver onda P, vá para a próxima pergunta

Terceira Pergunta

Se não tem onda P, procure onda F. Se houver onda F, será flutter atrial.

Quarta Pergunta

Se não há onda F, o QRS está alargado? Se sim, será taquicardia ventricular

Quinta Pergunta

Se RR regular com QRS estreito -  taquicardia supraventricular. Se RR irregular com QRS estreito - fibrilação atrial
21
Q

Quais são as características da Fibrilação Atrial?

A

Ocorre fibrilação do átrio, que não promove contrações atriais efetivas.

Isso ocorre através de circuitos de reentrada (geralmente ocorre em pacientes com doença estrutural).

São causas:
Estruturais - HAS, estenose da valva mitral, outras.
Reversíveis - tireotoxicose, pós operatório de cirurgia cardiaca, abuso de alcool.
Isolada

22
Q

Qual a classificação da FA conforme o tempo de duração?

A

Paroxística < 7 dias
Persistente > 7 dias
Longa duração > 1 ano
Permanente - para o resto da vida. Neste caso o médico decide que o paciente terá FA para sempre, pois não haverá tentativa de reverter o ritmo.

23
Q

Quais são as consequências da FA?

A

Hemodinâmica
- haverá aumento da FC por redução da contração atrial. Isso promove a queda do débito cardíaco (tontura, hipotensão, dispnéia, palpitação).

Tromboembólica - a mais temida
- ocorre estase atrial (faz parte da tríade de Virchow) - formam-se trombos dentro do átrio. Isso pode gerar AVE isquêmico e também embolia arterial periférica.

São duas consequências: alteração hemodinâmica e formação de trombos

24
Q

Qual o raciocínio no tratamento da FA?

A

Lembre-se que o tratamento da FA é pelo ABC:

A - Anticoagulação
B - Better symtoms (melhorar sintomas)
C - Controle das comorbidades
25
Q

Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA

Quem tem benefício de ser anticoagulado na FA?

A

São os pacientes alto risco para formação de trombos:

  • Pacientes com FA valvar - estenose mitral moderada a grave OU Pacientes com prótese valvar mecânica ou biológica
  • Escore CHA2DS2VASC > igual a 2 Homem ou > igual a 3 Mulheres
Alto risco para formar trombo: FA com estenose valvar mitral moderada a grave OU FA em pacientes com prótese valvar OU CHA2DS2VASC maior ou igual a 2 em homem ou maior ou igual a 3 em mulheres.
26
Q

Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA

Como funciona o CHA2DS2VASC?

Muito importante saber o CHA2DS2VASC

A

C - insuficiência Cardiaca (1 ponto)
H - Hipertensao (1 ponto)
A - Idade (Age) > igual 75 anos (2 pontos)
D - Diabetes (1 ponto)
S - AVE (Stroke) / TEP (2 pontos)
V - doença Vascular - IAM / Doença arterial (1 ponto)
A - idade 65 - 74 anos (1 ponto)
S - Sexo feminino (1 ponto)

Se valor maior ou igual a 2 em homens - anticoagular.
Se valor maior ou igual a 3 em mulheres - anticoagular.

27
Q

Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA

Quais drogas sao usadas para anticoagulação na FA?

A
  • NOAC - novos anticoagulantes orais
    Rivaroxabana (inibe Xa), apixabana (inibe Xa), dabigatrana (inibe a trombina).
  • Warfarin - FA valvar / ClCr < 30 (INR 2-3)
    É indicado se houver FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou protese mecânica) ou ClCr <30
    A meta do INR é atingir entre 2 - 3.
28
Q

B - Better symtoms (melhorar sintomas)

Quais são os objetivos de melhora de sintomas do paciente com FA?

A

Se o paciente estiver INSTÁVEL (4 Ds da instabilidade: Dor toracica, Dispneia, Desmaio, Desabamento da PA) - Hipotensão, síncope, dor torácica, congestão pulmonar

Cardioversão elétrica do paciente. Choque sincronizado com a onda R com valor de energia entre 100 a 200 J.

Se o paciente estiver ESTÁVEL

Pode ser feito o controle da FC ou controle de Ritmo - não há superioridade na decisão entre estas medidas.
29
Q

B - Better symtoms (melhorar sintomas)

Como se faz o controle da FC no paciente com FA?

A

O Controle da FC (gera melhora do desconforto relacionado a palpitação)

Pode ser usado:

Betabloqueadores (Filtra a passagem da corrente do nodo sinusal para o nodo AV)
Bloqueadores de canais de Ca (verapamil e diltiazem)
Digoxina (segunda linha)
30
Q

B - Better symtoms (melhorar sintomas)

Quando se faz o controle da do ritmo no paciente com FA?

A

O Controle de Ritmo é opcional (pois o controle do ritmo não é superior ao controle da FC).

Geralmente feito em: primeiro episódio de FA (tentativa de retorno ao ritmo sinusal) e em pacientes com sintomas refratários (pode-se tentar retornar ao ritmo sinusal para aliviar sintomas).

31
Q

B - Better symtoms (melhorar sintomas)

Como se faz o controle da do ritmo no paciente com FA?

A

Pode ser feito com choque (cardioversão) ou com uso de medicações (amiodarona ou propafenona).

Se o paciente tem FA por tempo maior que 48 horas ou possui por FA por tempo indeterminado -> faz-se uma anticoagulação por 3 a 4 semanas antes da reversão e depois desse periodo se faz o procedimento de Cardioversão Elétrica ou uso das Medicações.

Se o hospital possui ECO transesofágico, faz-se este exame antes do procedimento de cardioversão. Se o exame for negativo, isto é, se não houver formação de trombo dentro do átrio, não haverá necessidade de anticoagular por 3-4 semanas.

Após a carvioversão, usa-se anticoagulante por mais 4 semanas pois é o tempo que o atrio demora para voltar a sua contração normal - Se o paciente for de baixo risco para formação de trombos. Porém, após o procedimento, se o paciente tiver alto risco para formação de trombos, ele irá receber anticoagulação para sempre pois o coração pode voltar a entrar em FA.

32
Q

C - Controle das Comorbidades

Como se faz o controle das comorbidades dos pacientes com FA?

A

O controle das comorbidades dos pacientes com FA é feito através da realização de exames complementares:
ECO para investigar doença estrutural;
Dosagem de TSH para avaliar presença de tireotoxicose Suspensão do uso do álcool que pode gerar FA
Suspensão do uso de drogas ilícitas que pode gerar FA

33
Q

Quais são as características importantes do Flutter Atrial?

A

Haverá um mecanismo importante de reentrada.

O paciente terá átrio que não se contrai de forma correta.

Para tratar - prefere-se o controle do ritmo.

O Fluttler Atrial responde muito bem a cardioversão (por isso as doses de energia são menores: 50 - 100J).
Ibutilida é uma droga que pode ser usada para gerar cardioversão.

Se a decisão for por anticoagular, devemos aplicar o mesmo raciocínio aplicado na Fibrilação Atrial.

A Fibrilação Atrial não responde bem a cardioversão, por isso a dose em joules é maior do que a dose necessária no Flutter Atrial
34
Q

Qual o mecanismo principal de formação da Taquicardia Supraventricular?

A

Mecanismo principal - Reentrada notal (70%).

A pessoa nasce com alteracao no Nodo Atrioventricular, com presença de uma via de transmissão de despolarização rápida e uma via lenta.
A dupla via de condução pode taquicardias quando surge uma extrassítole advinda do átrio.

O mecanismo de reentrada ocorre normalmente após uma contração atrial prematura, que é a despolarização atrial antes do tempo habitual.
Esse estímulo tenta passar pela via rápida, mas ela ainda está no período refratário da contração atrial anterior normal (1). Então, a outra opção será pegar a via lenta. O problema é que quando este estímulo chega no final do nó AV, o período refratário da via rápida já terminou e a corrente elétrica consegue subir para os átrios (2). Nesse momento, se cria um curto circuito (3), pois um estímulo desce para os ventrículos e outro sobe para os átrios.

Isso é o mecanismo de reentrada nodal com gatilho automático.
35
Q

Qual o segundo mecanismo principal de formação da Taquicardia Supraventricular?

A

O segundo mecanismo (30%) que é mais comum em crianças, ocorre por má formação congênita, onde existe uma via acessoria entre atrio e ventriculo. Ou seja, uma via que não passa pelo Nodo AV.

O estímulo desce pelo estímulo natural (nodo AV) e volta pela via acessória. Isso também gera automatismo de estímulo.

36
Q

Como saber se existe uma via acessoria em uma criança?

A

Haverá a Síndrome de pré-excitação ventricular

  • ao invés de ter a pausa no NAV, a via que estimula é a acessória, o que gera intervalo PR curto.
  • o estímulo vai descer para os ventriculos através de mioscitos ventriculares e não pelas fibras de His-Purking. Isso gera um estímulo mais lento do QRS no inicio, formando o que chamamos de onda delta (barriguinha no inicio do QRS).
São dois aspectos PR curto (<120ms) e onda delta. Presentes na Síndrome de Wolff - Parkinson - White.
37
Q

Síndrome caracterizada por

Via acessória + taquiarritmia

A

Síndrome de Wolff - Parkinson - White.

38
Q

Qual o tratamento da taquicardia Supraventricular?

A

Paciente estável:
- Manobra Vagal (valsalva / compressao carotidea)
- Adenosina 6mg IV em bolus / repetir 12mg se não reverter

Paciente instável
- CVE 50 - 100J
- Adenosina, manobra vagal durante o preparo da CVE

39
Q

Qual a profilaxia da Taquicardia Supraventricular?

A

Ablação por cateter da via acessória ou da via anômala no Nodo AV

40
Q

Qual o tratamento da Taquicardia Vetricular Não Sustentada? (TVNS)

A

Paciente sem cardiopatia - conservador ou uso de betabloqueador.

Paciente com cardiopatia - holter 24h / estudo eletrofisiológico

41
Q

Qual o tratamento da Taquicardia Ventricular Sustentada? (TVS)

A 
É um tipo de taquicardia que pode evoluir para instabilidade hemodinamica.

Preferência é a cardioversão - CVE 100J (choque sincronizado que age sobre o QRS). Se a TV for polimorfica, o aparelho não irá conseguir sincronizar com a onda R, então o paciente terá que passar por uma desfibrilação.

Se estável, pode ser usado procainamida ou amiodarona ou sotalol.

Sempre se a trata a TVS com as PAS - as PÁS do desfibrilador ou as PAS (procainamida, amiodarona, sotalol)
42
Q

Quando o paciente apresenta secorrência de TV sustentada, qual o tratamento?

A

Implante de CDI que é indicado quando quando houver TV inicial com instabilidade ou quando FE < 40%.

O CDI irá realizar cardioversão sempre que houver presença de arritmia tipo taquicardia ventricular e o paciente receberá o choque do aparelho de forma automática.

43
Q

O que predispõe a formação da taquiarritmia caracterizada por Torsades de Pointes?

A

São fatores de predisposição ao QT longo:

  • medicamentos (macrolídeo, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, antiarrítimos como a amiodarona, cloroquina
  • agrotóxicos
  • DHE (hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia)
  • causas congênitas
  • BAVT
44
Q

Qual o tratamento da Taquiarritmia Torsades de Pointes

A

Se paciente estável - sulfato de magnésio 1 a 2g IV
Se **paciente instável **- desfibrilação

Professor Matheus Rocha (17 decks)

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