Taquiarritmias Flashcards
Antes de aprendermos sobre Taquiarritmias vamos entender o ECG normal
O que o ECG representa?
Representa o funcionamento elétrico do coração.
Onde se localiza o centro de comando elétrico do coração?
O início do estímulo elétrico (centro de comando) fica no Nodo Sinusal que fica localizado no Átrio Direito. Ele gera o start da despolarizacao atrial.
A consequencia da despolarização atrial é a despolarização ventricular.
Após a despolarização do Nodo Sinusal, qual região é despolarizada?
A depolarização do nodo sinusal gera a despolarização atrial e consequentemente a despolarização do Nodo Atrioventricular.
A depolarização do Nodo Atrioventricular gera a despolarização das fibras de His Purking que irá promover a contração ventricular através da despolarização destas fibras.
A despolarização do sistema elétrico cardíaco gera a formação de quais ondas?
Onda P - contração atrial
Complexto QRS - contração ventricular
Onda T - Repolarização dos ventrículos
O ECG não mostra a repolarização atrial pois ela está presente no mesmo momento que a despolarização ventricular (ou seja, o QRS sobrepõe a onda de repolarização atrial, por isso ela não é vista no ECG).
Quais são os 4 elementos de um ECG normal?
1 - Onda P
1 - Deve ter onda P (contração atrial) - que representa a despolarização atrial.
Para saber se o ECG está normal, comece avaliando se há onda P (gerada pelo centro de comando - Nodo Sinusal).
Quais são os 4 elementos de um ECG normal?
2 - Ritmo sinusal
2 - Ritmo Sinusal - onda de contração atrial - positiva na derivação DII antes de cada QRS.
Além de ter onda P, ela deve estar POSITIVA na derivação DII que é a melhor derivação para se pesquisar a presença e as características da onda P.
Quais são os 4 elementos de um ECG normal?
3 - Intervalos
Antes de entender os intervalos, lembre-se: Cada quadradinho na horizontal tem 40ms e cada quadradão tem 200ms (ou seja, 5 quadradinhos)
3 - Intervalos
- PR (intervalo que se inicia no começo da onda P e vai até inicio do QRS) - dura entre 120 a 200ms. Ou seja, para que seja normal, deve ter menos que um quadradão.
Intervalo PR marca o incio da despolarizacao atrial ate o inicio da despolarizacao ventricular.
- Intervalo QT - vai do início do intervalo QRS até o final da onda T, ele mede normalmente até 440ms (são até 11 quadradinhos) ele marca o processo de despolarização ventricular até o final da sua repolarização.
Lembre-se, 1 quadradinho vale 40ms.
Quais são os 4 elementos de um ECG normal?
4 - Frequência Cardíaca
4 - Frequência cardíaca
Use a fórmula: 1500 / número de quadradinhos entre RR.
Quando a distancia de RR for menor que 3 quadradões, haverá taquicardia (cada quadradão tem 5 quadradinhos).
Se a distancia RR for maior do que 5 quadradoes, haverá bradicardia.
O que configura uma Taquicardia Sinusal?
Frequência Cardíaca > 100 bpm
Coração com ritmo normal (onda P positiva em DII)
Ou seja, uma taquicardia onde quem comanda é o Nodo Sinusal
O que configura uma Taquicardia Atrial Unifocal?
Frequência Cardíaca >100 bpm
Presença de onda P com única morfologia porém negativa em DII, ou seja, o estímulo não sai do nodo sinusal.
A onda P terá a mesma morfologia em DII (porém será negativa).
O que configura uma Taquicardia Atrial Multifocal?
Frequência Cardíaca > 100bpm
A onda P que surge de multiplos focos do átrio o que gera irregularidade em sua morfologia e também gera promove irregularidade entre as ondas R.
Mas há a presença de onda P e essa morfologia da onda P é irregular.
Comum em paciente com DPOC que tem doença descompensada
Quais são as características do Flutter Atrial?
Frequência Cardíaca > 100bpm (geralmente a FC gira em torno de 150 bpm, o que é típico do flutter atrial).
Possui onda F - ondas em formato em dente de serra que se localizam após o QRS.
É uma arritmia matemática, pois geralmente é do tipo 2:1, isto é, duas ondas F para uma onda QRS.
As ondas F são frequentemente denominadas de Dente de Serra.
Quais são as características da Taquicardia Ventricular?
Frequência Cardíaca > 100 bpm
QRS alargado possui, ou seja, é maior que 120ms
Na imagem só vemos o complexo QRS alargado em uma frequência elevada
Como podemos classificar a Taquicardia Ventricular?
A TV pode ser caracterizada em:
TV Sustentada - > dura mais que 30 segundos OU está presente em um paciente que possui instabilidade (queda de PA, síncope, dor torárica, congestão pulmonar)
TV Não Sustenada-> presente em um indivíduo que não tem sinais de instabilidade e que não dura mais que 30 segundos.
Como podemos classificar a Taquicardia Ventricular quanto a sua morfologia?
A TV pode ser classificada em:
Monomórfica - onda com mesmo morfologia
Polimófica - onda com morfologias distintas
Para saber se é Polimórfica ou Monomórfica, devemos olhar sempre o QRS dentro da derivação na qual se apresenta aberrante.
Quando polimorfica será mais grave, geralmente está associada a PCR.
Quais são as características do ritmo em Torsades de Pointes?
É um tipo de taquiarritmia ventricular onde encontrados o QRS com a onda R as vezes apontando para baixo e as vezes apontando para cima, como se a onda estivesse torcida.
Ela é umaTV polimórfica - QRS alargado (>440ms), com FC>100bpm, com inversão das pontas do QRS.
Quais são as características da Fibrilação Ventricular?
Atividade ventricular anárquica onde o QRS vai se “derretendo”
Ritmo de muita gravidade, que requer desfibrilação, e que se não for revertida, culmina em assistolia.
Quais são as características da Fibrilação Atrial?
É o ritmo Campeão de provas!
FC > 100bpm
Ritmo irregular (R-R irregular)
QRS estreito
Ausência de onda P
Não há onda P. O que ocorre são áreas de fibrilação que perturbam a linha isoelétrica entre as ondas R.
Quais são as características da Taquicardia Supraventricular?
RR regular (difente da Fibrilação Atrial onde o RR é irregular)
FC > 100 bpm
QRS estreito
Ausencia de onda P
Qual algoritmo diagnóstico (sequência de perguntas que devemos fazer) para dar o diagnóstico das taquicardias nos exames de ECG?
Primeira Pergunta
A distância de R-R é menor que 3 quadradões?
Se a resposta foi sim, haverá taquicardia, vá para a próxima pergunta
Segunda Pergunta
Existe onda P?
Olhe para a DII -> se existir onda P e ela for positiva será taquicardia sinusal. Olhe para a DII -> se houver onda P com morfologia distinta, sera taquicardia atrial
Se não houver onda P, vá para a próxima pergunta
Terceira Pergunta
Se não tem onda P, procure onda F. Se houver onda F, será flutter atrial.
Quarta Pergunta
Se não há onda F, o QRS está alargado? Se sim, será taquicardia ventricular
Quinta Pergunta
Se RR regular com QRS estreito - taquicardia supraventricular. Se RR irregular com QRS estreito - fibrilação atrial
Quais são as características da Fibrilação Atrial?
Ocorre fibrilação do átrio, que não promove contrações atriais efetivas.
Isso ocorre através de circuitos de reentrada (geralmente ocorre em pacientes com doença estrutural).
São causas:
Estruturais - HAS, estenose da valva mitral, outras.
Reversíveis - tireotoxicose, pós operatório de cirurgia cardiaca, abuso de alcool.
Isolada
Qual a classificação da FA conforme o tempo de duração?
Paroxística < 7 dias
Persistente > 7 dias
Longa duração > 1 ano
Permanente - para o resto da vida. Neste caso o médico decide que o paciente terá FA para sempre, pois não haverá tentativa de reverter o ritmo.
Quais são as consequências da FA?
Hemodinâmica
- haverá aumento da FC por redução da contração atrial. Isso promove a queda do débito cardíaco (tontura, hipotensão, dispnéia, palpitação).
Tromboembólica - a mais temida
- ocorre estase atrial (faz parte da tríade de Virchow) - formam-se trombos dentro do átrio. Isso pode gerar AVE isquêmico e também embolia arterial periférica.
São duas consequências: alteração hemodinâmica e formação de trombos
Qual o raciocínio no tratamento da FA?
Lembre-se que o tratamento da FA é pelo ABC:
A - Anticoagulação B - Better symtoms (melhorar sintomas) C - Controle das comorbidades
Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA
Quem tem benefício de ser anticoagulado na FA?
São os pacientes alto risco para formação de trombos:
- Pacientes com FA valvar - estenose mitral moderada a grave OU Pacientes com prótese valvar mecânica ou biológica
- Escore CHA2DS2VASC > igual a 2 Homem ou > igual a 3 Mulheres
Alto risco para formar trombo: FA com estenose valvar mitral moderada a grave OU FA em pacientes com prótese valvar OU CHA2DS2VASC maior ou igual a 2 em homem ou maior ou igual a 3 em mulheres.
Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA
Como funciona o CHA2DS2VASC?
Muito importante saber o CHA2DS2VASC
C - insuficiência Cardiaca (1 ponto)
H - Hipertensao (1 ponto)
A - Idade (Age) > igual 75 anos (2 pontos)
D - Diabetes (1 ponto)
S - AVE (Stroke) / TEP (2 pontos)
V - doença Vascular - IAM / Doença arterial (1 ponto)
A - idade 65 - 74 anos (1 ponto)
S - Sexo feminino (1 ponto)
Se valor maior ou igual a 2 em homens - anticoagular.
Se valor maior ou igual a 3 em mulheres - anticoagular.
Sobre o ponto A - Anticoagulação na FA
Quais drogas sao usadas para anticoagulação na FA?
-
NOAC - novos anticoagulantes orais
Rivaroxabana (inibe Xa), apixabana (inibe Xa), dabigatrana (inibe a trombina). -
Warfarin - FA valvar / ClCr < 30 (INR 2-3)
É indicado se houver FA valvar (estenose mitral moderada a grave ou protese mecânica) ou ClCr <30
A meta do INR é atingir entre 2 - 3.
B - Better symtoms (melhorar sintomas)
Quais são os objetivos de melhora de sintomas do paciente com FA?
Se o paciente estiver INSTÁVEL (4 Ds da instabilidade: Dor toracica, Dispneia, Desmaio, Desabamento da PA) - Hipotensão, síncope, dor torácica, congestão pulmonar
Cardioversão elétrica do paciente. Choque sincronizado com a onda R com valor de energia entre 100 a 200 J.
Se o paciente estiver ESTÁVEL
Pode ser feito o controle da FC ou controle de Ritmo - não há superioridade na decisão entre estas medidas.
B - Better symtoms (melhorar sintomas)
Como se faz o controle da FC no paciente com FA?
O Controle da FC (gera melhora do desconforto relacionado a palpitação)
Pode ser usado:
Betabloqueadores (Filtra a passagem da corrente do nodo sinusal para o nodo AV) Bloqueadores de canais de Ca (verapamil e diltiazem) Digoxina (segunda linha)
B - Better symtoms (melhorar sintomas)
Quando se faz o controle da do ritmo no paciente com FA?
O Controle de Ritmo é opcional (pois o controle do ritmo não é superior ao controle da FC).
Geralmente feito em: primeiro episódio de FA (tentativa de retorno ao ritmo sinusal) e em pacientes com sintomas refratários (pode-se tentar retornar ao ritmo sinusal para aliviar sintomas).
B - Better symtoms (melhorar sintomas)
Como se faz o controle da do ritmo no paciente com FA?
Pode ser feito com choque (cardioversão) ou com uso de medicações (amiodarona ou propafenona).
Se o paciente tem FA por tempo maior que 48 horas ou possui por FA por tempo indeterminado -> faz-se uma anticoagulação por 3 a 4 semanas antes da reversão e depois desse periodo se faz o procedimento de Cardioversão Elétrica ou uso das Medicações.
Se o hospital possui ECO transesofágico, faz-se este exame antes do procedimento de cardioversão. Se o exame for negativo, isto é, se não houver formação de trombo dentro do átrio, não haverá necessidade de anticoagular por 3-4 semanas.
Após a carvioversão, usa-se anticoagulante por mais 4 semanas pois é o tempo que o atrio demora para voltar a sua contração normal - Se o paciente for de baixo risco para formação de trombos. Porém, após o procedimento, se o paciente tiver alto risco para formação de trombos, ele irá receber anticoagulação para sempre pois o coração pode voltar a entrar em FA.
C - Controle das Comorbidades
Como se faz o controle das comorbidades dos pacientes com FA?
O controle das comorbidades dos pacientes com FA é feito através da realização de exames complementares:
ECO para investigar doença estrutural;
Dosagem de TSH para avaliar presença de tireotoxicose Suspensão do uso do álcool que pode gerar FA
Suspensão do uso de drogas ilícitas que pode gerar FA
Quais são as características importantes do Flutter Atrial?
Haverá um mecanismo importante de reentrada.
O paciente terá átrio que não se contrai de forma correta.
Para tratar - prefere-se o controle do ritmo.
O Fluttler Atrial responde muito bem a cardioversão (por isso as doses de energia são menores: 50 - 100J).
Ibutilida é uma droga que pode ser usada para gerar cardioversão.
Se a decisão for por anticoagular, devemos aplicar o mesmo raciocínio aplicado na Fibrilação Atrial.
A Fibrilação Atrial não responde bem a cardioversão, por isso a dose em joules é maior do que a dose necessária no Flutter Atrial
Qual o mecanismo principal de formação da Taquicardia Supraventricular?
Mecanismo principal - Reentrada notal (70%).
A pessoa nasce com alteracao no Nodo Atrioventricular, com presença de uma via de transmissão de despolarização rápida e uma via lenta.
A dupla via de condução pode taquicardias quando surge uma extrassítole advinda do átrio.
O mecanismo de reentrada ocorre normalmente após uma contração atrial prematura, que é a despolarização atrial antes do tempo habitual.
Esse estímulo tenta passar pela via rápida, mas ela ainda está no período refratário da contração atrial anterior normal (1). Então, a outra opção será pegar a via lenta. O problema é que quando este estímulo chega no final do nó AV, o período refratário da via rápida já terminou e a corrente elétrica consegue subir para os átrios (2). Nesse momento, se cria um curto circuito (3), pois um estímulo desce para os ventrículos e outro sobe para os átrios.
Isso é o mecanismo de reentrada nodal com gatilho automático.
Qual o segundo mecanismo principal de formação da Taquicardia Supraventricular?
O segundo mecanismo (30%) que é mais comum em crianças, ocorre por má formação congênita, onde existe uma via acessoria entre atrio e ventriculo. Ou seja, uma via que não passa pelo Nodo AV.
O estímulo desce pelo estímulo natural (nodo AV) e volta pela via acessória. Isso também gera automatismo de estímulo.
Como saber se existe uma via acessoria em uma criança?
Haverá a Síndrome de pré-excitação ventricular
- ao invés de ter a pausa no NAV, a via que estimula é a acessória, o que gera intervalo PR curto.
- o estímulo vai descer para os ventriculos através de mioscitos ventriculares e não pelas fibras de His-Purking. Isso gera um estímulo mais lento do QRS no inicio, formando o que chamamos de onda delta (barriguinha no inicio do QRS).
São dois aspectos PR curto (<120ms) e onda delta. Presentes na Síndrome de Wolff - Parkinson - White.
Síndrome caracterizada por
Via acessória + taquiarritmia
Síndrome de Wolff - Parkinson - White.
Qual o tratamento da taquicardia Supraventricular?
Paciente estável:
- Manobra Vagal (valsalva / compressao carotidea)
- Adenosina 6mg IV em bolus / repetir 12mg se não reverter
Paciente instável
- CVE 50 - 100J
- Adenosina, manobra vagal durante o preparo da CVE
Qual a profilaxia da Taquicardia Supraventricular?
Ablação por cateter da via acessória ou da via anômala no Nodo AV
Qual o tratamento da Taquicardia Vetricular Não Sustentada? (TVNS)
Paciente sem cardiopatia - conservador ou uso de betabloqueador.
Paciente com cardiopatia - holter 24h / estudo eletrofisiológico
Qual o tratamento da Taquicardia Ventricular Sustentada? (TVS)
É um tipo de taquicardia que pode evoluir para instabilidade hemodinamica.
Preferência é a cardioversão - CVE 100J (choque sincronizado que age sobre o QRS). Se a TV for polimorfica, o aparelho não irá conseguir sincronizar com a onda R, então o paciente terá que passar por uma desfibrilação.
Se estável, pode ser usado procainamida ou amiodarona ou sotalol.
Sempre se a trata a TVS com as PAS - as PÁS do desfibrilador ou as PAS (procainamida, amiodarona, sotalol)
Quando o paciente apresenta secorrência de TV sustentada, qual o tratamento?
Implante de CDI que é indicado quando quando houver TV inicial com instabilidade ou quando FE < 40%.
O CDI irá realizar cardioversão sempre que houver presença de arritmia tipo taquicardia ventricular e o paciente receberá o choque do aparelho de forma automática.
O que predispõe a formação da taquiarritmia caracterizada por Torsades de Pointes?
São fatores de predisposição ao QT longo:
- medicamentos (macrolídeo, antipsicóticos, antidepressivos tricíclicos, antiarrítimos como a amiodarona, cloroquina
- agrotóxicos
- DHE (hipocalemia, hipomagnesemia e hipocalcemia)
- causas congênitas
- BAVT
Qual o tratamento da Taquiarritmia Torsades de Pointes
Se paciente estável - sulfato de magnésio 1 a 2g IV
Se **paciente instável **- desfibrilação
