Síndrome Nefrítica - GNPE

Question 1

Artur, 4 anos, foi levado à emergência pela mãe porque há três dias notou seu “rosto mais inchado” e mal-estar. Informou que há 2 semanas apresentou dor de garganta com febre e fez uso de antibioticoterapia, com melhora do quadro. Sem outras queixas.

Ao exame: bom estado geral com edema bipalpebral e em membros inferiores, simétricos, cacifo positivo. PA: 130x90mmHg, ausculta cardíaca normal, crepitações em bases pulmonares. Sem outras alterações.

Exame de urina: densidade: 1025 / pH: 5,5 / leucócitos: 12 por campo / hemácias: 50 por campo / albumina +. Dismorfismo eritrocitrário e cilindros hemáticos presentes. Ureia e creatinina inalteradas. Radiografia de tórax: área cardíaca levemente aumentada.

Diante desse caso clínico, você consegue identificar a principal hipótese diagnóstica?
Sabe justificar cada sinal e sintoma clínico?
Consegue interpretar os exames?
Qual a conduta necessária com o paciente?

Answer 1

Criança, com quadro agudo de:

• Edema (bipalpebral e membros inferiores, derrame pleural, derrame pericárdico)
• Hipertensão arterial
• Hematúria (hemácias >2-3 por campo)

Até que se prove o contrário, esse paciente tem uma SÍNDROME NEFRÍTICA.

Question 2

Diante de um quadro agudo de síndrome nefrítica em uma criança, após 2 semanas de uma faringite, qual a principal hipótese diagnóstica?

Answer 2

GLOMERULONEFRITE PÓS-ESTREPTOCÓCICA
(GNPE)

Question 3

O que é glomerulonefrite pós-estreptocócica?

Answer 3

Síndrome nefrítica que ocorre como sequela TARDIA de infecção por cepas do S. pyogenes - estrepto beta-hemolítico do grupo A que pode causar faringite e piodermite (impetigo, ectima, erisipela).

É o protótipo da síndrome nefrítica.

Question 4

Qual a fisiopatologia da doença?

Answer 4

A bactéria, ao entrar em contato com o sistema de defesa, induz a produção de anticorpos. Isso ocorre durante a infecção do paciente, seja uma faringite ou piodermite. Esses anticorpos se ligam aos antígenos, formando imunocomplexos que se depositam nos rins (no glomérulo renal).

Ou seja, após a infecção há uma lesão renal.

Question 5

O período de incubação entre a infecção estreptocócica e a lesão renal varia de acordo com o sítio primário da infecção. Qual é o período de incubação da glomerulonefrite pós- estreptocócica?

Answer 5

Faringoamigdalite: 1-3 semanas
Piodermite: 2-6 semanas

Question 6

Qual a faixa etária da GNPE?

Answer 6

Qualquer pessoa: criança, adulto e idoso. Porém, crianças tem quadros infecciosos estreptocócicos em maior frequência.

Question 7

Qual o quadro clínico?

Answer 7

Síndrome Nefrítica “pura” =

Oligúria
Edema
Hipertensão arterial
Hematúria dismórfica

Question 8

Qual a explicação da oligúria, do edema e da hipertensão arterial na síndrome nefrítica?

Answer 8

Nefrítica significa inflamação no néfron - a unidade funcional do rim.

A inflamação é traduzida pelo aumento de células inflamatórias em uma região. Elas se encontram na principal localização do néfron, o glomérulo. Se há grande número de células “entupindo” o ralo que filtra o sangue para formar a urina, teremos então OLIGÚRIA (diminuição do volume urinário).

Menos urina sendo produzida = menos urina sendo excretada.

O paciente continua ingerindo líquido e acumulando volume que deveria estar sendo excretado em forma de urina. Resultado? CONGESTÃO VOLÊMICA.

A congestão volêmica aumenta a pressão intracapilar, gerando hipertensão arterial, e aumenta a pressão hidrostática, gerando edema.

O paciente pode apresentar sinais clínicos de congestão: hipertensão arterial (aumento da pressão capilar pelo aumento do volume) e edema (extravasamento de líquido devido alta pressão hidrostática nos capilares). O edema pode ser mais bem percebido nas pálpebras e em membros inferiores. Mas também pode gerar em outros órgãos: fígado (hepatomegalia), pulmão (derrame pleural), coração (cardiomegalia).

Question 9

O que significa o exame de dismorfismo eritrocitrário?

Answer 9

Significa que a hemácia na urina tem origem no glomérulo.

Entenda… A urina antes de ser formada, passa por uma série de processos no rim, assim como a água para se tornar potável e chegar na sua casa. A primeira etapa é o processo de filtração glomerular, que acontece no glomérulo. O sangue chega através dos capilares renais e o plasma é filtrado para o espaço capsular, formando o filtrado glomerular (pré-urina que escorre pelos túbulos). Para a hemácia ultrapassar o capilar no glomérulo e fazer parte do filtrado glomerular, ela precisa passar pelas fendas de filtração (que são grades na parte externa dos capilares que impedem que grandes moléculas sejam filtradas no rim - afinal de contas, não podemos perder importantes componentes do nosso sangue na urina). Por isso, quando a hemácia, que é considerada grande, ultrapassa pelas fendas, ela se “machuca”, deformando-se. Essa hemácia é distrófica, e será identificada através do exame de urina como DISMORFISMO ERITROCITRÁRIO.

Question 10

Quais são outros achados da síndrome nefrítica (e consequentemente da GNPE)?

Answer 10

Cilindros celulares hemáticos
Aumento de escórias
Proteinúria
Piúria

Question 11

O que significa cilindros hemáticos?

Answer 11

Achado presente nas síndromes nefríticas, que significam a presença de hemácias acopladas as proteínas de Tamm-Horsfall.

Proteínas de Tamm-Horsfall = proteínas grudentas produzidas pela alça de Henle que ficam na parede dos túbulos renais. Com o tempo elas descamam e saem na urina. Normalmente não estão grudadas a nenhuma célula, pois não há células fisiologicamente na urina. Quando há alguma alteração, as células presentes podem grudar na proteína e sair na urina.

Question 12

Como fazer o diagnóstico da GNPE?

Answer 12

1. História prévia de piodermite ou faringoamigdalite
2. Período de incubação compatível
3. Comprovação da infecção estreptocócica = cultura ou anticorpos
4. Queda transitória do complemento (C3 e CH50)

Question 13

Quais principais anticorpos comprovam infecção estreptocócica e qual sua sensibilidade para faringoamigdalite/piodermite?

Answer 13

Anti-DNAse e Anti-ASLO

Infecções da faringe possuem sensibilidade de ASLO 80-90% e DNAse 75%.

Na pele a sensibilidade é de ASLO 50% e DNAse 60-70%.

• Macete
  Amigdala = A = Aslo é melhor para faringoAmigdalite

Question 14

Como é a queda de complemento na síndrome nefrítica?

Answer 14

Queda transitória de até 8 semanas da via alternativa do complemento (C3 e CH50).

Question 15

É necessária realização de bióspia no paciente com GNPE?

Answer 15

Geralmente não, pois o prognóstico desse paciente é bom e a biópsia é um exame invasivo.

Só realizamos quando o quadro clínico foge do padrão.

Indicações de bióspsia na GNPE:
1. Insufiência renal rápida e progressiva
2. Proteinúria nefrótica > 4 semanas
3. Hematúria macroscópica > 4 semanas
4. Hipertensão arterial sistêmica > 4 semanas
5. Hipocomplementemia > 8 semanas

Question 16

Caso faça uma biópsia, quais as características da GNPE?

Answer 16

Microscopia ótica = glomerulonefrite proliferativa e difusa (que significa ser uma síndrome nefrótica, achado inespecífico).

Microscopia eletrônica = GIBAS (corcovas ou humps). Esse achado é patognomônico.

Question 17

Qual a evolução natural da GNPE?

Answer 17

• Oligúria por até 7 dias
• Complemento baixo por até 8 semanas
• Hematúria microscópica até 1-2 anos
• Proteinúria <1g/dia por até 2-5 anos

Question 18

Qual o tratamento da GNPE?

Answer 18

O tratamento é de suporte!

O objetivo é aumentar o débito urinário do paciente, diminuindo a congestão volêmica.

• Restrição hidrossalina da dieta
• Diurético de alça (furosemida)
• Vasodilatadores
• Hemodiálise (se necessário)

Question 19

É necessário prescrever antibiótico para tratar o rim?

Answer 19

Não, pois a infecção ocorreu no passado. O paciente não apresenta, no momento da lesão renal, infecção atual pelo estreptocócico.

Question 20

É necessário usar antibióticoprofilaxia secundária para evitar novas infecções estreptocóccicas?

Answer 20

Não, pois a pessoa já teve GNPE não tem mais risco de ter de novo. E caso tenha, não significa que será pior. O antibiótico também não evita novos casos.

Question 21

Usar antibiótico no início da infecção primária pelo estreptocóccico previne a GNPE?

Answer 21

Não, pois o estímulo imunológico já ocorreu pelo contato da bactéria com o sistema imune.

Question 22

É necessário usar anbiótico no tratamento da GNPE? Por quê?

Answer 22

SIM! Por uma medida coletiva: descolonizar o paciente para evitar que ele transmita o estreptocócico para outras pessoas.

Question 23

O que uma urina avermelhada pode significar?

Answer 23

Hematúria = sangue na urina > 2-5 hemácias/campo (Ex: Glomerulopatias)
Mioglobinúria = mioglobina na urina (Ex: Rabdomiólise)
Hemoglobinúria = hemácias rompidas dentro da circulação sanguínea e que caem na urina (Ex: hemólise intravascular)
Outros pigmentos (Ex: beterraba, medicamentos)

Question 24

Qual a causa anatômica da hematúria?

Answer 24

Lesões em qualquer região do trato urinário: rim, ureter, bexiga e uretra.

Question 25

No rim, quais são as regiões microscópicas que podem ser antigidas pela hematúria?

Answer 25

Todas, mas principalmente o néfron - a unidade funcional do rim.

Question 26

Qual a anatomia do néfron?

Answer 26

Glomérulo, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido distal e túbulo coletor.