Artrite Reumatoide Flashcards
Reumatologia
Vamos juntos aprender TUDO sobre este caso abaixo
Maria, 45 anos de idade, comparece a consulta com queixa de artralgia em mãos, ombros e tornozelos há 3 meses.
Relata que a dor vem em intensidade crescente, apesar do uso do diclofenaco 50mg 3x/dia.
Relatou queixa de limitação de movimento por dor ao acordar por aproximadamente 1,5 horas.
Ao exame físico, foi notado a presença edema em articulações interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas do segundo e terceiro dedo das duas mãos, sem desvios e com artrite de cotovelo direito e tornozelos.
Você sabe dizer a hipótese diagnóstica?
Explicar cada detalhe dos achados do exame físico?
Propor um tratamento modificador da doença?
- Maria, 45 anos de idade, comparece a consulta com queixa de artralgia em mãos, ombros e tornozelos há 3 meses.
- Relatou queixa de limitação de movimento devido a dor ao acordar por aproximadamente 1,5 horas.
- Uma mulher de meia idade, entre 25 - 55 anos;
- A queixa é de DOR ARTICULAR - por isso é descrito como artralgia
- As articulações são pequenas (mãos) e médias/grandes (ombros e tornozelo)
- Tempo de evolução maior que 6 meses
- Presença de rigidez matinal prolongada - edema articular que impede a movimentação habitual, que predomina pela manhã
Atenção a estes dados da anamnese
Vamos juntos aprender TUDO sobre este caso abaixo
Maria, 45 anos de idade, comparece a consulta com queixa de artralgia em mãos, ombros e tornozelos há 3 meses.
Relata que a dor vem em intensidade crescente, apesar do uso do diclofenaco 50mg 3x/dia.
Relatou queixa de limitação de movimento por dor ao acordar por aproximadamente 1 hora.
Ao exame físico, foi notado a presença edema em articulações interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas do segundo e terceiro dedo das duas mãos, sem desvios e com artrite de cotovelo direito e tornozelos.
Você sabe dizer a hipótese diagnóstica?
Explicar cada detalhe dos achados do exame físico?
Propor um tratamento modificador da doença?
- Ao exame físico, foi notado a presença edema em articulações interfalangeanas proximais e metacarpofalangeanas do segundo e terceiro dedo das duas mãos, sem desvios e com artrite de cotovelo direito e tornozelos.
- Presença de edema em pequenas articulações das mãos sugerindo artrite
Atenção aos achados de exame físico
Resumo do caso clínico
Mulher de meia idade com queixa há mais de 6 semanas de artrite em pequenas articulações das mãos
Qual provável diagnóstico?
ARTRITE REUMATÓIDE
AR é um tipo de ARTRITE IDIOPÁTICA
Sobre as Artrites Idiopáticas
São doenças que não possuem causa definida. Os maiores exemplos deste grupo de doenças são:
Artrite Reumatóide (CAMPEÃ DE PROVAS)
Artrite Idiopática Juvenil
Espondilite Anquilosante
Artrite Reativa
Artrite Psoriásica
O protótipo das Artrites Idiopáticas é a ARTRITE REUMATÓIDE
Qual a prevalência da Artrite Reumatóide?
Prevalece em mulheres (3:1)
3 MULHERES PARA CADA 1 HOMEM
Idade entre 25 - 55 anos
Atenção ao sexo e também para a idade
Fisiopatologia da AR
Há predisposição genética para o desenvolvimento da AR?
Sim. Predisposição pela presença do HLA-DRB1 - que também é denominado HLA-DR4
HLA - Antígeno Leucocitário Humano, um gene localizado no braço curto do cromossomo 6, que codifica várias proteínas que reconhecem antígenos self e non-self.
Fisiopatologia da AR
Há alguma contribuição ambiental bem documentada para o desenvolvimento da Artrite Reumatóide?
Sim. O tabagismo.
Fisiopatologia da AR
Qual a fisiopatologia da AR?
É uma doença idiopática, causada por agressão auto-imune a SINÓVIA. Este processo inflamatório é denominado de SINOVITE.
Atenção -> agressão auto-imune à sinóvia.
Fisiopatologia da AR
Como ocorre o processo de Sinovite da Artrite Reumatóide?
A sinóvia é o revestimento interno das articulações. Ela reveste toda a estrutura interna das articulações.
Na sinovite ocorre a destruição desta estrutura interna, de forma persistente e permanente (ou seja, crônica).
Isso leva a produção intra-articular de citocinas inflamatórias, o que promove a destruição de ossos e cartilagens.
Através deste processo que ocorrem as deformidades articulares.
Fisiopatologia da AR
Quais são os autoanticorpos relacionados a AR?
Fator reumatóide e anti-CCP
O Fator Reumatóide é um auto-anticorpo. Como ele atua?
O Fator Reumatóide é uma Imunoglobulina IgM que atua de forma auto-imune contra uma IgG self
Pacientes com AR e FR positivo são denominados de soropositivos. Pacientes com AR e FR negativos são denominados soronegativos.
Qual autoanticorpo tem maior especificidade na Artrite Reumatóide?
Anti-CCP
O anti-CCP, ou autoanticorpos contra peptídeo citrulinado cíclico, ataca as superfícies articulares em uma reação auto-imune.
Fisiopatologia da AR
O processo de sinovite gera alguma sequela?
Sim! Gera as DEFORMIDADES articulares.
Quadro clínico da AR
Quais são as articulações mais acometidas pela AR?
A AR é uma poliartrite simétrica. Acomete em maior prevalência as pequenas articulações periféricas, principalmente nas pequenas articulações de mãos, pés e punhos.
AR -> ataca principalmente pequenas articulações de mãos, pés e punhos
Quadro clínico da AR
A AR poupa alguma articulação?
Geralmente poupa o esqueleto axial e também a interfalangeana distal.
A artrite idiopática que acomete a interfalangeana distal é a Artrite Psoriásica.
Quadro clínico da AR
Se o paciente queixar-se de artrite em região de interfalangeana distal? Como a AR comumente não gera artrite nessa região, qual diagnóstico devemos pensar?
Devemos pensar em dois diagnósticos diferenciais
Artrite Psoriásica.
Osteoartrite
Quadro clínico da AR
As queixas de dores articulares são mais intensas em algum horário do dia?
Sim, pela manhã. Inclusive com RIGIDEZ MATINAL.
As dores são piores pela manhã.
Quadro clínico da AR
A Rigidez Matinal da Artrite Reumatóide geralmente dura quanto tempo?
Geralmente a rigidez matinal dura mais de 60 minutos (1 hora).
Se a dor/rigidez matinal durar menos tempo, devemos considerar diagnósticos diferenciais. Quando a dor dura menos que 1 hora, dizemos que a rigidez é fugaz, como ocorre na Osteoartrite.
Quadro clínico da AR
Como há sinovite e este processo gera destruição com consequente deformidade das articulações e ossos. Quais são as deformidades dos dedos que são mais comumente encontradas na AR?
São 4 as mais importantes - como se descreve a DEFORMIDADE ULNAR?
DESVIO ULNAR
Isto é, os dedos se desviam para a região ulnar da mão e do antebraço.
Quadro clínico da AR
Como há sinovite e este processo gera destruição com consequente deformidade das articulações e ossos. Quais são as deformidades dos dedos que são mais comumente encontradas na AR?
São 4 as mais importantes - como se descreve o DEDO EM PESCOÇO DE CISNE?
DEDO EM PESCOÇO DE CISNE
Perceba que a interfalangeana distal está fletida (ou seja, mesmo sem acometimento clínico de artrite, há deformidade desta interfalangeana. Dessa forma, mesmo sem artrite, ela fica deformada). Há extensão da interfalangeanda proximal.
Quadro clínico da AR
Como há sinovite e este processo gera destruição com consequente deformidade das articulações e ossos. Quais são as deformidades dos dedos que são mais comumente encontradas na AR?
São 4 as mais importantes - como se descreve o DEDO EM ABOTOADURA?
DEDO EM ABOTOADURA
Ocorre extensão da interfalangeana distal e flexão da interfalangeana proximal.
Quadro clínico da AR
Quais são as diferenças entre dedo em abotoadura e dedo em pescoço de cisne?
Abotoadura “FEcha” - Flexão e Extensão
Pescoço de cisne- IFP em extensão e IFD em flexão
Dedo em abotoadura - IFP em flexão e IFD em extensão
Quadro clínico da AR
Como há sinovite e este processo gera destruição com consequente deformidade das articulações e ossos. Quais são as deformidades das mãos que são mais comumente encontradas na AR?
Dorso de camelo
Quadro clínico da AR
Uma vez em encontramos muitas deformidades nos punhos dos pacientes com Artrite Reumatóide, qual seria uma consequência destas deformidades neste região?
Ocorre compressão de um nervo que fica localizado na região anterior das mãos quando há deformidades articulares importantes do punho.
Síndrome do Túnel do Carpo
Quadro clínico da AR
A AR comumente poupa o acomentimendo do esqueleto axial. Mas há uma exceção. Qual exceção é essa?
C1xC2 raro
Acometimento entre C1 e C2 - raro.
Quadro clínico da AR
O acometimento entre C1 e C2 pode gerar qual apresentação clínica?
Quadro clínico raro
Subluxação Atlantoaxial - C1 desliza sobre C2 e pode gerar síndrome de compressão medular e até mesmo a morte.
Nome da alteração articular que pode simular uma TVP em MMII
Cisto de Baker (quando rompido)
Quadro clínico da AR
Quais são os acomentimentos extra-articulares da AR?
Na pele
Nódulos no subcutâneo
Vasculites
São as manifestações clínicas extra-articulares mais cobradas em provas
Quadro clínico da AR
Quais são os acomentimentos extra-articulares da AR presentes no olho?
Síndrome de Sjogren que é presença de olho seco
Episclerite
Escleromalácia perfurante
Quadro clínico da AR
Quais são os acomentimentos extra-articulares da AR presentes no pulmão?
Derrame pleural - características de exsudato (possui glicose <25mg/dL)
Nódulo Pulmonar secundário a artrite reumatóide
Síndrome de Caplan
Quadro clínico da AR
Quais são os acomentimentos extra-articulares da AR no Sistema Cardiovascular?
Pericardite
Aterosclerose acelerada
Principais manifestações extra-articulares da AR
Pericardite
Nódulos reumatóides
Sd de Sjogren
Derrame pleural
Vasculite
Sd de Caplan
São as principais cobradas em provas
Característica clássica do derrame pleural da Artrite Reumatóide
Nível de glicose tende a ser ZERO
Critérios diagnósticos da AR
Quais são os critérios avaliados para diagnóstico da AR?
São 4 critérios - DNSP
- Duração da queixa de artrite (maior ou igual a 6 semanas)
- Número de articulações envolvidas
- Sorologia (anti-CCP ou Fator Reumatóide)
- Provas de atividade inflamatória (VHS ou PCR)
Critérios diagnósticos da AR
Como interpretar os critérios avaliados para dar o diagnóstico da AR?
O diagnóstico é dado quando há um número maior OU igual a 6 nesta pontuação
(*) Exemplos de grandes articulações são quadril, joelho, ombro e cotovelo.
(**) Pequenas articulações COM ou SEM grandes articulações.
(#) Baixo título = menor ou igual a 3 vezes o limite superior de normalidade. Alto título = maior que 3 vezes o limite superior de normalidade.
Critérios diagnósticos da AR
É necessário decorar as pontuações para dar diagnóstico de AR?
Não.
Geralmente o paciente descrito em provas será uma mulher, com quadro de acometimento articular (com poliartrite simétrica em pequenas articulações) de evolução maior que 6 semanas, apresentando prova de atividade inflamatória positivas.
Sorologia da Artrite Reumatóide
Quais são os dois auto-anticorpos presentes na Artrite Reumatóide?
Fator Reumatóide e Anti-CCP
Sobre o tratamento da AR
O alvo de tratamento é a remissão (controle) e não a cura.
Quais são as duas classes de drogas que são utilizadas?
- Drogas Sintomáticas
- Drogas Anti-Reumáticas Modificadoras de Doença (DARMD)
Sobre o tratamento da AR
Quais são as drogas sintomáticas?
Utilizadas pelo menor tempo possível - para tratamento de crises agudas
Anti-inflamatório
Corticóide (sempre em dose baixa)
Analgésicos
Corticoide sempre em dose baixa
Sobre o tratamento da AR
Quais são as DARMD -> drogas anti-reumáticas modificadoras de doença?
São divididas em dois grupos
As DARMD podem ser CONVENCIONAIS e BIOLÓGICAS
CONVENCIONAIS -> Metotrexato, Leflunomida, Hidroxicloroquina e Sulfassalazina
BIOLÓGICAS -> Infliximabe, Adalimumabe, Etarnecept, Rituximabe, outras…
Sobre o tratamento da AR
Qual a primeira droga (droga de escolha inicial) para o tratamento da Artrite Reumatóide?
METOTREXATO
Apresentação: cada comprimido tem 2,5mg
Dose semanal da medicação - dose recomendada é de 3cp de 2,5mg por semana (7,5mg/semana) - escolhe-se um único dia da semana para tomar a medicação.
Sobre o tratamento da AR
Qual o principal efeito colateral do METOTREXATO?
Hepatotoxicidade e Anemia megaloblástica por carência de ácido fólico.
Por isso TODOS os pacientes que usam o Metotrexato também devem usar o ÁCIDO FÓLICO durante o tratamento. O tratamento inicial é de 7,5mg de Metotrexato por semana associado ao uso de 5mg de Ácido Fólico por semana.
