Anti-Inflamatórios e Corticóides Flashcards
O desafio é responder com clareza este caso clínico
Maria das Dores, 72 anos de idade, chega ao Hospital com quadro de dor abdominal de início agudo há cerca de 6 horas. É ex-tabagista e faz uso de rotina de dipirona, diclofenaco e captopril.
Ao exame físico apresenta descompressão brusca dolorosa em hipocôndrio direito e esquerdo e no epigastro. Apresenta sinal de Jobert positivo.
O que houve com Maria das Dores?
Porque ela apresenta estes achados no exame físico?
Maria das Dores, 72 anos de idade, chega ao Hospital com quadro de dor abdominal de início agudo há cerca de 6 horas. É ex-tabagista e faz uso de rotina de dipirona, diclofenaco e captopril.
- paciente idosa (alto risco para doença ulcerosa péptica por uso de AINES)
- apresenta quadro de abdome agudo
- uso crônico de AINES não seletivo.
Risco elevado de úlcera péptica com evolução para abdome agudo perfurativo
Maria das Dores, 72 anos de idade, chega ao Hospital com quadro de dor abdominal de início agudo há cerca de 6 horas. É ex-tabagista e faz uso de rotina de dipirona, diclofenaco e captopril.
Ao exame físico apresenta descompressão brusca dolorosa em hipocôndrio direito e esquerdo e no epigastro. Apresenta sinal de Jobert positivo.
O que houve com Maria das Dores?
Porque ela apresenta estes achados no exame físico?
Ao exame físico apresenta descompressão brusca dolorosa em hipocôndrio direito e esquerdo e no epigastro. Apresenta sinal de Jobert positivo.
Sinais de irritação peritoneal devido a descompressão brusca dolorosa
Sinal de Jobert positivo: manobra semiológica que sugere ar entreposto entre o fígado e o subcutâneo
Caso clássico de abdome agudo perfurativo pelo uso de AINE
Vamos juntos aprender sobre inflamação
O paciente com inflamação vai apresentar no local acometido ou sistemicamente 4 características:
DOR
CALOR (febre)
RUBOR
EDEMA
DOR
CALOR (febre)
RUBOR
EDEMA
O uso de AINES (anti-inflamatórios não esteroidais) ou corticóides irá promover melhora neste quadro?
Dor -> Analgesia
Calor -> Redução do calor (melhora da febre)
Rubor -> Redução do rubor
Edema -> Melhora do edema inflamatório
Qual mecanismo de ação dos Anti-inflamatórios?
Ácido Aracdônico -> (COX) -> Prostaglandinas/Tromboxano
A inflamação é ocasionada pelo aumento da produção da prostaglandina, e a COX tem papel fundamental neste processo.
O ácido aracdônico (bolinha vermelha) entra nas células e é captado pela enzima COX (ciclooxigenase) que o converte em prostaglandinas e também em tromboxano (bolinhas roxas).
Existem 3 tipos de enzimas ciclooxigenase - COX 1, COX 2 e COX 3
Qual mecanismo de ação dos Anti-inflamatórios?
Qual a ação da COX1? Existem três tipos de COX (1, 2 e 3)
A COX1 está presente em:
- plaquetas e exerce a função de produzir tromboxano A2 - TXA2 - que atua na hemostasia (através da formação de coágulos).
- mucosa grastointestinal que exerce a função de produção de prostaglandinas com a função de proteção da mucosa contra o pH ácido local
COX 1 - Plaquetas - produz tromboxano - hemostasia
COX 1 - Mucosa gastrointestinal - produz prostaglandinas - proteção
Qual mecanismo de ação dos Anti-inflamatórios?
Qual a ação da COX2? Existem três tipos de COX (1, 2 e 3)
A COX2 está presente no endotélio vascular e atua na produção de prostaglandinas que irão atuar na proteção cardiovascular através da liberação de óxido nítrico.
COX 2 - Endotélio - proteção cardiovascular
Qual mecanismo de ação dos Anti-inflamatórios?
Qual a ação da COX3? Existem três tipos de COX (1, 2 e 3)
A COX3 está presente no SNC e sua função é pouco conhecida.
COX 3 - SNC - ação desconhecida
Qual mecanismo de ação dos Anti-inflamatórios?
Qual das 3 tipos de COX é induzida?
A COX2 é denominada de Enzima INDUTIVA - uma vez que é expressa nos tecidos onde há inflamação/infecção.
A COX1, COX 2 e COX3 são todas constitucionais.
A COX2 é indutiva e também é constitucional.
A COX1 é CONSTITUCIONAL (Plaquetas e Mucosa Gastrointestinal) a COX2 é CONSTITUCIONAL (endotélio dos vasos) e INDUTIVA (presente em sítios de inflamação e infecção) e a COX3 é CONSTITUCIONAL (SNC)
Com relação ao uso dos AINES, qual tipo de COX é a intenção de bloquear em processos inflamatórios?
A intenção é bloquear a COX2, uma vez que ela é a COX que está presente em sítios de inflamação.
Cite AINES não seletivos
IBUPROFENO
DICLOFENACO
NAPROXENO
(…)
Ou seja, atuam em todas as 3 COX.
Cite AINES COX-2 seletivos
São os Coxibes
CELECOXIBE
ETORICOXIBE
Ou seja, atuam apenas na COX2, a única indutiva nos processos inflamatórios.
Quais são os principais efeitos colaterais do uso de AINES não seletivos?
No Trato Gastrointestinal
Dispepsia e Doença Ulcerosa Péptica
O uso de AINES bloqueia a COX1 (que atua protegendo a mucosa gástrica pela produção de prostaglandias). Este bloqueio deixa a mucosa gástrica mais suceptível a ação da secreção ácida.
Isso pode gerar a formação de úlceras e até perfuração gástrica.
Quais são os indivíduos que possuem maior risco de desenvolver doença ulcerosa péptica ao fazer uso de AINES?
- Idosos
- Pacientes que usam AINES em doses altas e/ou por longos períodos
- Pacientes que fazem uso concomitante de corticoides
- Pacientes com H. pylori
Quais são os principais efeitos colaterais do uso de AINES?
No Sistema Hematológico
Disfunção plaquetária
O uso de AINES gera disfunção plaquetária pois inibe a COX1, útil para realização da hemostasia plaquetária.
Entretanto, tal disfunção plaquetária dura em média 24-48h, sendo revertida após este período, mesmo com manutenção do uso do AINE.
Há uma exceção a essa regra de 24-48h -> AAS
Quais são os principais efeitos colaterais do uso de AINES?
Porque o AAS é uma exceção a regra?
O AAS não inibe a hemostasia plaquetária por 24-48h, mas sim por 7 - 10 dias. Este é o fato de suspender o AAS por 7-10 dias antes de procedimentos cirúrgicos.
Quais são os principais efeitos colaterais do uso de AINES?
No Sistema Cardiovascular
Aumenta o risco de eventos cardiovasculares (IAM, AVE, TVP…) principalmente se for um AINE inibidor seletivo da COX2
Ao bloquear a COX2 induzida pela inflamação, é bloqueado também o seu efeito cardioprotetor (relacionado a sua forma constitutiva, presente no endotélio vascular, produzindo prostaglandinas que irão gerar proteção cardiovascular).
Se o AAS é um AINE, porque ele gera proteção cardiocascular?
Nas doses de 75 - 325 mg/dia o AAS gera proteção cardiovascular pois atua SELETIVAMENTE inibindo a COX1, reduzindo a formação de trombos.
Ainda, nesta dosagem ele INDUZ a formação da COX2 do endotélio a produzir fatores de proteção cardiovascular.
Por isso pacientes pós IAM usam AAS.
AAS na dose de 100mg/d -> inibe seletivamente COX1 e induz a formação de COX2, um paradoxo.
Quais são os principais efeitos colaterais do uso de AINES?
Nos Rins
- Doença por lesões mínimas
- Nefrite Intesticial Alérgica
- Necrose de papila
Insuficiência pré - renal pois gera a vasoconstrição da arteríola AFERENTE
É indicado uso de AAS em crianças?
Não é indicado de rotina
Nos casos pediátricos de infecção por varicela ou influenza, poderá haver surgimento da Síndrome de Reye (encefalopatia + disfunção hepática grave) após o uso do AAS.
O desafio é responder com clareza este caso clínico
Paciente de 52 anos, ao ser submetido a corticoterapia em dose imunossupressora (1mg/kg/d) para tratamento do Lupus Eritematoso Sistêmico, apresentou quadro de febre e dor abdominal 10 dias após início do uso desta medicação.
Foi internado para avaliação do quadro e no segundo dia de internação evoluiu com quadro de sepse.
Apresentou os seguintes achados de exame físico abdominal.
O que gerou o quadro acima?
Qual medicação poderia ter sido prescrita para evitar o ocorrido?
Sem dúvidas um quadro grave relacionado ao uso do corticóide em dose imunossupressora.
Os achados da ectoscopia sugere a presença de púrpuras na região do abdome, secundárias a Estrongiloidíase Disseminada, promovida pelo uso em dose imunossupressora de corticoide, sem a realização de profilaxia correta.
Na imagem percebemos púrpuras lineares na região do abdome, clássicas deste tipo de infestação de larvas.
Vamos entender como age o corticoide em nosso organismo
Local onde o corticoide age na célula?
O corticoide age sobre o núcleo, inibindo/reduzindo a síntese de proteínas pró-inflamatórias (reduzindo a sua produção).
Todo corticóide é exógeno? Ou ele pode ser produzido pelo organismo?
O corticóide pode ser endógeno (cortisol, produzido pela glândula suprarrenal) e também exógeno (prednisona, metilprednisona, dexametasona, outros).
Ambos, endógeno ou exógeno, exercem efeito de feedback negativo sobre o eixo Hipotálamo -> Hipófise -> Adrenal.
O eixo Hipotálamo -> Hipófise -> Adrenal é o eixo que regula a produção de cortisol pela suprarrenal.
Qual dose de prednisona imunossupressora e qual dose anti-inflamatória?
Até 0,5mg/kg/d-> dose anti - inflamatória
Acima de 1mg/kg/d-> dose imunossupressora
O aumento de corticoide endógeno ou o excesso do uso de corticóide exógeno pode gerar algum efeito sistêmico?
Lembrar do ACTH
Sim.
Ambos promovem feedback negativo sobre a hipófise e também sobre o hipotálamo.
Isso faz com que os níveis de ACTH fiquem baixos.
E o ACTH tem efeito trófico sobre a suprarrenal. Com o ACTH baixo, a suprarrenal “não se desenvolve/não fica preparada” para a produção de glicocorticóides endógenos.
Suspensão abrupta de corticoide
A suspensão abrupta do uso de corticóide pode gerar algum problema?
Sim.
A suspensão abrupta de corticoide pode gerar Insuficiência Adrenal Secundária.
Entenda, com o uso prolongado de corticoide (dose acima de 7,5mg/d de prednisona por mais de 3 semanas) gera feedback negativo no eixo Hipotálamo -> Hipófise -> Adrenal, o que gera níveis baixos de ACTH.
Na suspensão abrupta de corticoide, níveis baixos de ACTH não conseguem estimular a adrenal, que estará atrófica (por falta de ACTH causada pelo uso de corticoides). Isso irá promover ausência na produção de glicocorticóides endógenos, gerando a Insuficiência Adrenal Secundária.
Estes pacientes poderão ter sintomas graves, tais como hipotensão, hipoglicemia, entre outros sintomas.
Porque a prescrição de corticoide em dose elevada pode gerar Estrongiloidíase Disseminada?
Os pacientes que recebem doses imunossupressoras (acima de 1mg/kg/d) poderão ter ativação das larvas de estrongilóides intestinais.
Isso porque haverá uma fragilidade do sistema de defesa, secundário ao uso do corticoide em dose imunossupressora, o que permitirá a ativação destas larvas.
Em condições normais de infestação as larvas estão quiescentes no lúmen intestinal. Com o uso dos corticóides elas se tornam maduras, perfuram a parede intestinal e podem gerar infecções em diversos órgãos e tecidos, levando a sepse por carrearem bactérias gram negativas advindas do intestino.
A imunossupressão gera ativação das larvas. Quando elas ficam maduras, perfuram a parede intestinal e caem na corrente sanguínea, levando consigo bactérias intestinais (Gram negativas principalmente), promovendo um quadro de sepse grave.
O que pode ser feito para se evitar a Estrongiloidíase Disseminada nos pacientes submetidos ao uso de doses imunossupressoras de corticoides?
Utilizar Ivermectina antes do início do uso dos glicocorticoides em doses imunossupressoras
Sugestão é usar 1 cp de 6mg para cada 30kg de peso corporal a cada 7 dias, em duas doses. Por exemplo: paciente com 60kg deverá receber 2cp de 6mg no D0 e 2cp de 6mg no D7 como forma de profilaxia.
Quais são os principais efeitos colaterais do uso dos corticóides a longo prazo?
- Hiperglicemia e Diabetes Mellitus (o corticoide é contra insulínico)
- Síndrome de Cushing
- Osteoporose (por estímulo a ação dos osteoclastos)
- Osteonecrose
- Catarata
- Glaucoma
