Syndrome hémorragique d'origine hématologique Flashcards
Quels sont les deux examens biologiques les plus utilisés pour le dépistage d’une maladie hémorragique?
Quelles sont leurs caractéristiques?
Que reflètent une anomalie de ces examens?
-TCA : temps de coagulation après recalcification d’un plasma citraté (substitution de la céphalée aux phopholipides procoagulants des plaquettes donc pas de reflet des anomalies palquettaires). Reflète la voie intrinsèque de la coagulation. Normes comprises entre 30 et 40 sec (variable selon labo), allongement significatif si rapport patient/témoin >1,2.
.Si TCA allongé isolé : déficit en facteur antihémophilique A (F8), antihémophilique B (F9), facteur 11, facteur 12 (non hémorragique).
.Si allongement TCA et TP : déficit en facteur 10, 5 ou 2 et/ou fibrinogène.
.Allongement du TCA peut refléter la présence d’anticoagulants circulants lupiques ou autoanticorps. L’allongement du TCa peut également être d’origine médicamenteuse (présence d’HNF dans le prélèvement, à prélever systématiquement).
-Temps de Quick (improprement nommé TP): temps de coagulation d’un plasma citraté pauvre en plaquettes après recalcification et activation par une thromboplastine (présentant du facteur tissulaire : activation de la voie extrinsèque). Ajout d’un inhibiteur de l’héparine pour rendre le temps insensible. Normale entre 12 et 13 secondes.
Souvent comparé en pourcentage de la normale (TP). Expression en INR réservée au suivi des AVK.
-Allongement du TP isolé: déficit en facteur 7 (exceptionnellement constitutionnel ou début d’hypovitaminose K, F7 abaissé en premier car demi-vie plus courte)
-Si allongement TCA et TP : voir supra.
Doit on rechercher une atteinte de l’hémostase primaire ou de la coagulation devant les symptômes suivants?
- Hémorragies cutanéomuqueuses
- Purpura pétéchial ou ecchymotique
- Saignements spontanés ou provoqués
- Hémorragie touchant les tissus profonds
- Saignement provoqué par un traumatisme minime
- Saignement précoce
- Saignement retardé
- Hémorragies cutanéomuqueuses : HP
- Purpura pétéchial ou ecchymotique : HP
- Saignements spontanés ou provoqués : HP
- Hémorragie touchant les tissus profonds : AC
- Saignement provoqué par un traumatisme minime : AC
- Saignement précoce : HP
- Saignement retardé : AC
Quelles sont les caractéristiques du temps de saignement?
Quelle méthode est validée?
-Vulnérant et d’utilité discutée (méthode d’Ivy).
TS allongé (plus de 10 minutes) : thrombopénie franche (<70G/l), déficit en fVW ou thrombopathie constitutionnelle ou acquise. Aussi en cas d’anémie franche ou de déficit profond en fibrinogène.
Quand doit-on évoquer une thrombopathie? Quels sont les différents types?
-Thrombopathie si saignements cutanéomuqueux avec Num plaq. normale, TP et TCA normaux.
Acquises:
- Thrombopathies médicamenteuses : antiaggrégants (Aspirine, AINS, thiénopyrines : clopidogrel, prasugrel, apparentés : ticagrelor), IRS, pénicillines à doses élevées.
- Certaines hémopathies : gammapathies monoclonales, syndromes myéloprolifératifs, myélodysplasies.
Constitutionnelles : rares, étude dans des centres spécialisés :
-Déficit d’adhérence (Bernard-soulier), de sécrétion (déficit enzymatique en granules plaquettaires), agrégation (thrombasthénie de Glantzmann)
Quelle maladie évoquer devant des saignements cutanéomuqueux inexpliqués, souvent dans un contexte familial?
Quelles sont les caractéristiques de cette maladie (diagnostic, traitement)?
-Maladie de Willebrand : plus fréquente des maladies constitutionnelles de l’hémostase.
Déficit quantitatif ou qualitatif en facteur Willebrand. Déficit en F8 car Willebrand stabilise F8 dans le plasma en temps normal.
Transmission selon mode autosomique dominant, rarement récessif. Taux normal plasmatique de Willebrand entre 50 et 150% (sauf sujets du grpe O, peut descendre sous 50%).
-Clinique:
.Ecchymoses, épissais, gingivorrhagies, ménométrorrhagies. Spontanés ou provoqués.
Biologiquement : nombre de plaquettes normal, TCA allongé selon le taux du F8. Temps de saignement ou occlusion plaquettaire (rarement fait) allongé mais peut être normal.
-3 examens de confirmation : Dosage de l’activité du Willebrand (vWF : RCo; risocétine qui entraine une aggrégation des plaquettes en présence de Willebrand), taux antagonique (vWF:Ag), dosage du F8 (8:C)
3 types selon l’importance du déficit:
.Déficit quantitatif (1) le plus fréquent : tout abaisser dans les proportions (<50%)
.Déficit qualitatif (type 2) : taux de vWF : RCo plus abaissé que les 2 autres.
.Type 3 rare, homozygote, vWf<1%
Test spécialisés pour caractérisations phénotypiques rares.
Le déficit peut être acquis dans certains cas (sujet âge sans acte familiaux : hypothyroïdie, cardiopathie vasculaire (RA…), dysprotéinémie monoclonale (IGM souvent), thrombocytémie essentielle, angiodysplasie digestive, autoanticorps.
-Traitement:
.CI antiplaquettaires et anticoagulants
.Pas d’injection IM
.Pas de chir ni de geste invasif sans tt approprié
.Administration Despopressine dans type 1 par voie IV ou nasale après évaluation préalable de l’efficacité du traitement (élévation rapide en 30 minutes du vWf x6 chez les bons répondeurs). L’administration peut être répétée 12-24h après la première injection, l’effet s’épuise au bout de 3 injections. Restriction hydrique pour éviter hyponatrémie.
.Administration de concentrés de vWf purifié IV si inefficacité ou insuffisance de desmopressine.
Quelles sont les principales causes de syndromes hémorragiques liés à une anomalie acquise de la coagulation?
Quelles sont leurs caractéristiques cliniques et bio (hémato)?
Leur traitement?
-L’insuffisance hépatocellulaire qui entraine :
.une coagulopathie dépendante de la gravité de l’atteinte hépatique résultant d’un déficit de synthèse des protéines de la coagulation, d’une clairance diminuée pour certains d’entre eux.
.Des anomalies variables :
*allongement du TP par diminution précoce du taux de F7, ou diminution plus tardive du taux de F2 ou F10, de diminution du F5 (hépatopathie sévère), diminution du fibrinogène dans les insuffisances hépatiques sévères par baisse de la synthèse et hyperfibrinolyse.
*Allongement du TCA avec F8 normal, voire élevé si sévère
*Raccourcissement du temps de lyse des euglobulines (test de von Kaulla) : hyperfibrinolyse
*Thrombopénie souvent modérée, majorée si hypersplénisme d’hypertension portale.
-CIVD : souvent liée à une activation en excès du FT:
.par les monocytes
.cellules endothéliales lésées (choc, polytraumatisme, infection, accident transfusionnels via complexes antigène-anticorps)
.lésions d’organes riches en FT (placenta, prostate, poumon)
.Par des cellules tumorales (poumon, pancréas, prostate, cellules leucémiques).
.morsures de serpent
.Embolie graisseuse
.Déficit homozygote en PC et PS
Génération incontrôlée de thrombine qui entraine une consommation des facteurs de la coagulation avec régulation fibrinolytique variable.
-saignements cutanéomuqueux spontanés (purpura, ecchymose), plus rarement viscéraux, souvent provoqués par un geste vulnérant.
Microthromboses touchant de gros organes avec conséquences fonctionnelles parfois sévères.
Atteinte cutanée extensive et nécrotique (purpura fulminans) qui peut se voir dans les méningites ou lors des déficits homozygotes en PC et PS
-Pas de signe bio pathognomonique de CIVD. Résultats variables selon sévérité:
Thrombopénie, hypofibrinogénémie.
peuvent être absentes si CIVD compensée, on regarde alors la baisse de ces 2 paramètres entre 2 prélèvements successifs.
.Allongement TCA et Tp variable, souvent absent au début.
.Diminution plus sévère du F5 que 2, 7 et 10
.Hyperfibrinolyse secondaire variable: augmentation des D-dimères, raccourcissement du temps de lyse des euglobulines sous 3 heures.
Traitement: celui de l’étiologie sous-jacente.
Traitement sympto si hémorragie grave: apport de concentrés plaquettaires ou injection de concentrés de fibrinogène ou de plasma frais congelé.
-Hypovitaminose K : F2,7,9,10 et Prot C,S non fonctionnelles. Se traduit essentiellement par des saignements.
.Chez l’enfant, souvent du à une immaturité hépatique, associé éventuellement à une carence d’apport maternelle. Dés quelques jours: saigments digestifs, du cordon, parfois intracraniens. Rare ajd grâce à l’administration de vitamine K systémique à la naissance la rend rare.
.Chez l’adulte : absorption thérapeutique ou accidentelle de produits bloquant la vitamine K, rarement carence d’apport (dénutrition sévère ou nutrition parentérale exclusive non-compensée), déficit d’absorption (obstruction des voies biliaire, malabsorption, destruction de la flore intestinale par des antibios)
.TP, TCA allongés avec diminution des taux de F2,7,9,10. F5 et fibrinogène normaux. NFS normale
.Traitement par administration de vitamine K orale ou IV lente (correction en 6-12h). Si saignements graves, perfusion en plus de la vit K de complexes prothrombinique (PPSB) nécessaire.
-Inhibiteurs anti-8 acquis: Hémophilie acquise:
souvent sujets âgés ou femmes jeunes en post-partum ou à distance de l’accouchement. Aucune étiologie dans 30%. Peut être associé à une pathologie auto-immune, à un cancer ou une hémopathie maligne.
.Diagnostic évoqué sur saignements inexpliqués. TCA allongé, non corrigé par l’adjonction de plasma normal. Taux de F8 diminué, parfois effondré. autres paramètres de l’hémostase classiquement normaux.
Si suspicion, demander le dosage d’un ac anti-F8, surtout chez l’adulte.
.Traitement . 2 objectifs : contrôler les saignements: apport de complexes prothrombiniques activés ou F7 activé recombinant; et inhiber la synthèse d’au. par une corticothérapie et/ou des immunosuppresseurs. Malgré ça, mortalité élevée (30%).
Anticorps ciblant d’autres facteurs de la coagulation rares.
Qu’est-ce qu’une fibrinolyse aigue primitive?
Exceptionnelle, due à une libération massive d’activateurs du plasminogène lors de certaines chirurgies ou cancers. Peut être associée à une hémorragie grave avec saignement en nappe.
Signes cliniques hémorragiques, tableau bio typique :
-Hypofibrinogénémie sévère (moins de 1 g/l
-Allongement du Tp avec F5 effondré
-NFS normale
-Temps de lyse des euglobulines très court
-D-dimères augmentés (non-spécifique)
Quelles est la principale cause de syndromes hémorragiques liés à une maladie constitutionnelle de la coagulation ?
Quelles sont les caractéristiques? Le diagnostic? Le traitement?
-Hémophilie : déficit en facteur 8 (hémophilie A, 1 garçon sur 5000) ou F9 (1 sur 25000). Mode récessif lié à l’X (seuls garçons atteints). Gravité du syndrome hémorragique dépendante de la sévérité du déficit en facteur : sévère (<1%), modéré (entre 1 et 5%) ou mineur (entre 5 et 30%). Si entre 30 et 50 : hémophilie fruste car découverte fortuite et asymptomatique. Sévérité en général similaire au sein d’une même famille.
.Saignements provoqués par un choc parfois minime, surtout à partir de l’âge de la marche :
*hémarthrose (genoux, coudes, chevilles), peuvent entrainer une arthropathie évolutive avec possiblement une destruction articulaire avec malformations et rétractions tendineuses.
*Hématomes des tissus sous-cutanés ou muscles : peuvent être graves par volume ou localisation: risque fonctionnel ou vital : plancher de la bouche : asphyxie; loge antérieure de l’avant-bras : syndrome de Volkmann, creux axillaire ou poplitée: compression vasculaire, rétro-orbitaire : risque de cécité. Hématome du psoas parfois difficile à évoqué surtout si révélateur, peut simuler une appendicite aigue : échographie souvent nécessaire pour le diagnostic. Hématomes intracraniens rares, parfois révélateurs chez nné.
.Diagnostic : évoqué par la clinique + .allongement du TCA sans anticoagulant circulant, TP et temps de saignement normal. Déficit isolé en facteur 8 ou 9.
Si déficit en F8, il faut vérifier la normalité du VWf.
.Suivi dans un centre spécialisé, carte précisant le type et la sévérité de la maladie, médicaments utilisés pour prévenir les saignements. Interdictions de gestes vulnérants, sports à risque ou médicaments diminuant l’hémostase. Toute ponction veineuse ou injection SC nécessite une compression prolongée.
Education précise et encadrée du patient et de sa famille pou connaitre la maladie et le traitement. Conseil génétique et diagnostic anténatal chez les porteuse d’hémophilie sévère.
.Traitement par injection de F8 ou 9 d’origine plasmatique ou recombinante. Rythme et posologie dépendant de l’indication, poids corporel et demi-vie du facteur injecté (8hF8, 12hF9).
2 risques principaux :
*si présence d’un inhibiteur anti-F8 ou F9, surtout chez Hémo A sévère au décours des premières injections. systématiquement recherché lors du suivi du patient.
*Risque infectieux (exceptionnel ajd), surveillance des sérologie virales. Considéré comme nul avec les F8 et 9 recombinants.
Chez formes peu sévères d’hémophilie A : possibilité d’injection de desmopressine (vérification de la réponse du patient préalable).
