Prescription et surveillance d'un traitement antithrombotique Flashcards
Comment agit l’héparine?
-Liaison à l’antithrombine par l’intermédiaire d’une séquence pentasaccharidique qui induit un changement de conformation accélérant l’inactivation des enzymes de la coagulation. Thrombine et facteur 10 inactivés de manière équivalente si chaine longue (HNF), mais inhibition du F10 prédominante si chaine courte (HBPM). Fondaparinux : essentiellement anti 10a
Quel surveillance mettre en place lors d’un traitement par héparine?
-Si HNF . surveillance quotidienne du TCA (cible entre 2 et 3), ou mesure de l’héparinémie ( activité anti-10a, entree 0,3 et 0,7 UI/mL). Mesure au moins 4 heures après administration, et à la moitié du temps qui sépare 2 injections.
-Pas de surveillance pour les hBPM (faible variabilité interindividuelle), sauf : poids extrême, insuffisance rénale légère à modérée (CI si IR sévère), risque hémorragique, déficit en facteur 12 ou présence d’un anticorps circulant de type antithrombinase : mesure de l’héparinémie. Memes modalités que HNF.
Surveillance de NFS dans tous les cas (sauf HBPM préventive) afin de dépister TIH qui nécessiterait l’arrêt immédiat de l’héparine et la mise sous un anticoagulant d’action rapide (danaparoïde de sodium):
avant le traitement, puis 2 fois par semaine pendant les 3 premières semaines et 1 fois par semaine si traitement prolongé.
Pas de surveillance pour le fondaparinux.
Quelles sont les contre-indications aux héparines?
Toutes les héparines : -Hypersensibilité à la substance active ou aux excipients -Saignement évolutif cliniquement actif -Endocardite aigue bactérienne CI HBPM et HNF: -ATCD TIH -Hémorragie intracérébrale -Anesthésie péridurale ou rachianesthésie lors d'un traitement curatif. CI HBPM : clairance de la créat <30 CI fondaparinux: clairance de la créat <30 Grande prudence si IR modérée
Quand et comment mettre en place un traitement préventif de la TVP en milieu médical et chirurgical?
-Toutes les hépatites utilisables. HBPM : enoxaparine et dalteparine (plus courantes).
Surtout patients de plus de 40 ans, hospitalisés pour au moins 3 jours, hospitalisation pour raison médicale pour décompensation cardiorespi, affection inflammatoire ou facteur de risque thromboembolique.
Plus faible risque hémorragique et de TIH des HBPM par rapport aux HNF.
Si insuffisance rénale, utiliser de l’HNF (calciparine)
Traitement de 7 à 14 jours. Contention veineuse élastique associée.
En milieu chirurgical : HBPM très privilégiée, adaptation au niveau de risque de la dose. (chir genou et hanche à haut risque). Début 12 h avant l’intervention et jusqu’à 5-6 semaines après l’intervention. Fondaparinux aussi utilisable mais traitement débuté 6h après l’intervention jusqu’à 5-6 semaines après l’intervention.
Quel est le traitement héparinique d’une thrombose consituée?
-HNF si insuffisance rénale : dose probatoire de 500UI/kg/24h, adaptée au TCA ou héparinémie. Si administration en perfusion, administration possible de bolus 50-70 UI/kg.
-HBPM : 1 à 2 injection par jour. Pas de surveillance biologique spécifique sauf si . sujet âge, IR modérée, enfant, grossesse ou risque hémorragique particulier :mesure de l’héparinémie. Enoxaparine 2 par jour à 100UI/kg. Anti 10a 1,2+-0,34U/mL
-Fondaparinux : 7,5mg par jour en SC, pas de surveillance. Variation de la dose si poids extrêmes (5 si inf à 50, 10 si sup à 100)
Introduction des AVK entre le 1er et la 3ème jour après début de tt par héparine.
Quel est le mécanisme d’action des AVK et ses formes pharmacologiques?
Leur pharmocodynamie?
Comment les surveiller en fonction de la maladie à traiter?
-Inhibition des facteurs 2,7,9,10 et des protéines C et S
-Fluindione, acenocoumarol et warfarine.
-AVK absorbés par voie digestive, fortement liés à l’albumine dans le plasma. Forme libre active et métabolisée par le foie. Elimination urinaire sous forme de métabolites inactifs.
Action entre 6 heures (port C, facteur 7) et 3 jours (facteurs 2 et 10) : équilibre du tt au bout de 8 jours.
-Surveillance par l’INR: entre 2 et 3 pour TVP ou EP, FA avec FDR thromboemboliques, IDM compliqué d’un thrombus mural, dysfonction VG sévère ou dyskinésie emboligène, entre 3 et 4,5 si valvulopathie mitrale, entre 2,5 et 4,5 si valve mécanique, dépendant de la position de la valve.
Contrôle de l’INR 2 à 3 jours après la première prise (détecter une éventuelle hypersensibilité aux AVK). Adaptation des doses par 25% et vérification de l’INR 3-5j après chaque modification de dose. Ensuite, si équilibre trouvé, contrôle tous les 15 jours puis 1/mois.
Traitement héparinique poursuivi jusqu’à INR dans la bonne fourche sur 2 mesures consécutives.
Carnet de surveillance de traitement par AVK.
Quels sont les facteurs qui modifient l’efficacité des AVK?
Quelles sont les contre-indications absolues aux AVK?
- apport diminué en vit K (diète, trouble du transit, ictère par rétention, trouble de l’absorption, traitement antibiotique oral (modification de la flore intestinale, source de vit K endogène) augmente l’effet des AVK.
- Certains médicaments (barbituriques…) diminuent l’effet de la vit K.
- Légumes verts riches en AVK, le patient doit avoir un régime équilibré mais sans restriction .
- Nombreuses interactions médicamenteuses. Toujours contrôler l’INR 48-72h après introduction d’un nouveau médicament.
CI absolues aux AVK :
.Hypersensibilité au médicament ou sa famille
.Insuffisance hépatique sévère
.Allaitement (indanediones : previscan)
.Grossesse entre 6 et 9 SA (tératogène), risque rémorragique après 36 SA. Autorisé uniquement au 2ème trimestre si hépatite impossible.
.Association avec aspirine >3g/j, miconazole, millepertuis, phénylbutazone.
Comments agissent les AOD?
Quelles sont les principales molécules utilisées?
Quel est le principal souci à l’heure actuelle?
- dabigatran (inhibition du F2a), rivaroxaban et apixaban (inhibition du F10a).
- Pas d’antidote à ce jour.
Quelles sont les indications des NACO?
-Prévention primaire des évènements thrombose-emboliques veineux au cours des prothèses de hanche, ou du genou programmées (tous les AOD).
-Dabigatran et rivaroxaban pour la prévention l’AVC et de l’embolie systémique chez les patients présentant une FA non-valvulaire avec facteurs de risque.
-Rivaroxaban utilisé pour le traitement des TVP et ses récidives.
Dabigatran interaction entre autre avec AINS, Rivaro avec aspirine, Api avec autres anticoagulants.
Quelles sont les modalités d’administration, de surveillance des AOD?
-Nombre de prises et doses dépendantes de l’indication du risque hémorragique associé. Si insuffisance rénale, posologie de Dabigatran diminuées.
-Contre-indications : saignements, troubles de l’hémostase, lésions susceptibles de saigner, atteinte hépatique (child B ou C), grossesse, allaitement, interactions médicamenteuses, insuffisance rénale inférieure à 30 sauf apixaban (IR<15).
Aucun test biologique de surveillance (nombreuses interactions avec les test et donc faussage). Si intervention chir urgente ou hémorragie, dosage spécifique de la concentration d’AOD possible par tests spécifiques.
Que faire en cas de surdosage des AVK?
Si asymptomatique et:
. INR à moins de 2 de différence de la cible et ciel basse : pas de saut de prise ni d’apport de vitamine
.INR entre 4 et 6 de la cible : saut d’une prise, pas d’apport d’AVK, diminution de la dose d’AVK.
.INR entre 6 et 10 : arrêt du traitement et vit K orale 1 à 2 mg si cible basse, saut d’une prise et avis spécialisé pour administration de vit K si cible haute
.INR >10 : arrêt du traitement et administration de 5 mg de vit K po si cible basse, avis spécialisé ou hospit si cible haute.
-Contrôle de l’INR le lendemain, et répétition des mesures si INR toujours inadapté. Recherche de l’étiologie du surdosage.
SI hémorragie grave :
-Nécessité d’un geste hémostatique chir, endos ou endovasculaire (à discuter)
-Restauration d’une hémostase normale dans un délai le plus bref possible avec INR inf. à 1,5:
.Arrêt des AVK.
.Administration de PPSB (prothrombine, proconvertine, Stuart, F9) et de vitamine K (antidote: rapide PPSB, lent vit K (6-12h))
Asssurer la compensation d l’hémorragie (remplissage).
Assurer le relai par AVk, sachant que le patient risque d’être résistant aux AVK durant une semaine si administration de vitK (traitement par HBPM et HNF en fonction de l’état de résistance).
Que faire en cas de saignement sous héparine?
Antidote par sulfate de protamine (uniquement anti 2a), activité anti 10a non-neutralisable. Tenir compte de la dose d’hépatite administrée et de la quantité encore en circulation. Demi vie HNF 1,5h, et HBPM 4 h. Le fondaparinux ne peut pas être neutralisé.
Que faire en cas de surdosage de NACO?
-si accident hémorragique, possibilité de dialyse pour dabigatran, rivaro et api non-dialysables.
Pas d’antidotes. Possibilité d’utiliser des agents prohémostatiques (CCp=PPSB et CCP activé), mais efficacité non démontrée.
Quelles sont les deux complications non-hémorragiques du traitement par héparine.
-TIH (thrombocytopénie immunologique) : ciblent le complexe hépatite-F4.
Liaison des ac aux plaquettes qui sont fortement activées: destruction des plaquettes. Libération des phopholipides procoagulants directement ou par activation de cellules circulantes (risque d’agrégation intra vasculaire de plaquettes, risque d’activation systémique de la coagulation).
Survient dans les 3 semaines de mise en route d’un traitement par hépatite, doit être évoqué devant toute chute des plaquettes de plus de 50%. Risque considéré comme inexistant avec fondaparinux, plus élevé avec HNF qu’avec HBPM.
Diagnostic par mise en évidence d’au anti-PF4 par ELISA et des tests montrant l’aggrégation des plaquettes en présence d’héparine.
Arrêt immédiat de l’hépatite et mise sous traitement antithrombotique de substitution :danaparoide de sodium, ou argatroban. Surveillance clinique sous ce traitement et biologique (NFS, efficacité thrombotique de substitution).
-Ostéoporose : possible si traitement de plusieurs mois par hépatite. Plus fréquent avec HNF.
