Substansrelaterade störningar (alkoholberoende)

Question 1

1. Vilka droger generellt har högst sjukdomsbörda för samhället respektive mortalitetsrisk för individen?
2. Det är en minoritet av individer som brukar substanser som utvecklar ett beroende. Heroin har den högsta beroendepotentialen på ca 25 %. Hur stort bidrag ger genetiken i snitt som riskfaktor?
3. Miljöfaktorerna står för resterande andel. Nämn exempel på riskfaktorer i miljön.

Answer 1

1. Globalt och för samhället är det alkohol som står den största bördan för samhället. Detta pga att många fler exponeras för alkohol.

För individen är det tunga droger som heroin, andra opioider och amfetamin som står för den högsta risken att dö i beroendesjukdom.

2. Genetisk sårbarhet står för mellan 40-75 % av risken att utveckla beroende. Opioider och kokain särskilt.
3. Shared environment = riskfaktor som alla medlemmar utsätts för i omgivningen t.ex. en familj att växa upp i sociekonomiskt utsatt område

non shared environment - dessa riskfaktorer ffa som ökar risken
- non shared = händelser unika för individen
- stress, tidiga trauman, interpersonellt våld. kompisar som använder droger, pris och tillgänglighet

Question 2

1. Vilka 3 huvudstrukturer i hjärnan är inolverade belöningssystemet involverande dopamin?

2 .Vad har man sett i studier skiljer mellan individer som blir beroende och inte beroende av centralstimulantia på D2-receptornivå?

3. Vilken socioekonomisk faktor har kopplats till det man sett i punkt 2?

Answer 2

1. Dopaminerga nervceller med kärna i VTA, projicerar till nucelus accumbens och frontalloberna.
2. Ju fler D2-receptorer man har, ju lägre subjektiv eufori. I studiuen tolkas det som att skillnaden mellan belönande stimuli blir större ju färre D2-receptorer man har. Man vet att låga nivåer av D2 hos människor och djur ger högre risk för beroende.
3. I en annan studie har man sett att låg socioekonomisk status associeras med låg nivå D2-receptorer.

Question 3

Varför är beroendepotentialen högre om man injicerar samma mängd av en drog, jämfört att administrera denna per os?

Answer 3

Ju snabbare tillslag (höga plasmakoncentrationer under kort tid) - ju högre risk för beroende. Hög plasmakoncentration fort fås vid administration iv. Per os - långsammare frisättning och plasmakoncentrationen stiger långsammare (till samma koncentration som iv)

Question 4

Utveckling av beroende:

Med tiden (flera år) förskjuts känslan av eufori när man tar en drog - till stress, nedstämdhet och oro (i frånvaro av substans i blodet) med tiden. Detta blir den nya motivationen till att söka drogen - att upprätthålla normal sinnesstämning.

1. Impulsivitet och bristande top down kontroll är andra viktiga faktorer i beroendeutveckling. Vad innebär action impulsivity och waiting impulsivity?
2. Vilka 3 faktorer (triggers) medverkar till återfall - dvs att upprätthålla ett beroende även om man försöker sluta?

Answer 4

AI
- inhibition av impulser

WI
- att kunna värdera belöningar långt fram i tiden.

2. • priming = “priming doser” en liten dos vid ett tillfälle leder till sug och craving -> återfalll

• drogminnen: stimuli som ger en minnen - associerade minnen till drogen. Ger sug och craving. Distinkta stimuli - t.ex. bidler av en spruta, kontextuella minnen: starkare än distinkta simuli: komposit av olika sensoriska modaliteter (t.ex. syn och lukt).
• stress: ofta social stress. Timmar efter inträffandet fås sug och i sin tur återfall.

Question 5

Diagnostik av beroendesjukdom

1. Vilket formulär tar du hjälp av?
2. Om beroende föreligger - vilka formulär använder du för att bestämma svårighetsgrad?
3. Vilken intervju använder du för att värdera samsjuklighet?
4. Vad värderar du för andra typer av komorbiditet?
5. Hur värderar du funktionsnivå och behov av sociala insatser med ett formulär?

Answer 5

Question 6

Hur många av kriterierna behövs för att uppfylla

1. Lindrigt
2. Måttligt
3. Medelssvårt
4. Svårt
   substansbruksyndrom?
5. Vid vilken grad av dessa säger man att patienten lider av ett beroende?

Answer 6

Question 7

1. Hur högre är risken att män har skadligtbruk- beroende jämfört kvinnor?
2. Vilket formulär använder du för att uppskatta alkoholkonsumtion?
3. Biomarkörer för alkoholkonsumtion: nackdelar/fördelar med
   - ASAT/ALAT kvoten, G-GT
   - CDT
   - PEth

Answer 7

1. 2-3 x
2. AUDIT

ASAT/ALAT, GGT
- billigt
- låg sens och spec för alkoholöverkonsumtion

CDT
- bättre spec men dålig sens
- man kan dricka mycket utan utslag. Leversjukdom eller graviditet gör att man t.ex. inte kan förlita sig på provet.

PEth
- gold standard.
- 100 % specfikt.
- sensitivt
- kvantitativ. mätning möjligt. så man kan använda för att följa upp behandling.

Question 8

1. Vilka 2 receptorer binder etanol som leder till CNS-hämning?
2. Vilka 2 receptorer binder alkohol som leder till endorfinfrisättning och dopaminfrisättning? Mekanism?
3. akuta effekter av alkohol är bifasiska med 1. stimulering 2. sedering

Dessa två effekter adderas och man får en nettoeffekt som antingen är mer sederande eller mer stimulerande. Vilken av dessa 2 effekter predisponerar för alkoholberoende?

Answer 8

1. GABAR - potentiering
   - CNS hämning

NMDAR- inaktivering
- mindre glutamatfrisättning –> ökad effekt av CNS-hämning

2. dopamin
   - alkohol aktiverar interneruron som frisätter endorfiner. endorfinerna binder opioid my receptorer på GABA-interneuron. Detta gör att dopaminfrisättningen ökar
3. Om man inte är känslig för sedativa effekter -> somnar man inte -> man kan dricka mer alkohol. Stark riskfaktor för beroende - ökat bruk, samtidigt som att man just får eufori pga dopaminfrisättningen

Question 9

1. Vid fortgående alkoholberoende sker adapationer i glutamaterga receptorer. Receptorerna blir känsligare för glutamat och i frånvaro av alkohol. Denna hyperexvitabilitet tros ge vadå hos individen som är beroende?
2. Vid vilken promille i blodet fås (hos individ utan toleransutveckling) 1) somnolens och medvetandesänkning 2) elektrolytrubbingar, kramper, andningssvik (risk för död)

Answer 9

1. Abstinens
2. 1) 3 promille 2) 4 promille

Question 10

1. För att abstinens ska kunna uppstå, vad krävs då att individen har fått innan detta?
2. Vad sker i hjärnan när alkohol försvinner som ger abstinenssymtomen? (glutamat, gaba)
3. Vilka 4 riskfaktorer för komplikationer vid abstinens?

Answer 10

1. Toleransutveckling. Adaptation av glutamat-receptorerna har skett då - vilket gör att i närvaro av alkohol i blodet är hjärnans excitations-homeostas normal. VId frånvaro av alkohol blir hjärnan hyperexciterad då känsligheten för glutamat har ökat.
2. Klassiker tyst pneumoni pga dålig immunreaktion.

Question 11

1. Vad består symtompyramiden av vid alkoholabstinens?
2. När är risken som störst för epileptiska kramper vid alkoholabstinens?
3. När är risken som störst för det allvarligaste symtomet vid alkoholabstinens?

Answer 11

1. • Tremor, svettning, takykardi
     –> abstinenshallucinos –> delirium tremens
2. kramper - inom första dygnet. pga ökad excitabilitet just

DT - 3 dagar efter upphört drickande

Question 12

Vilken skala använder du med fördel för att gradera alkoholabstinensens allvarlighetsgrad för att se om man ska inleda läkemedelsbehandling eller inte?

Skalan kan ovkså användas för om när man ska intensifiera en behadnling mot abstinens.

Answer 12

CIWA

Question 13

1. Om CIWA ger hög poäng på en patient med alkoholabstinens och du vill inleda behandling, hur ser denna behandling ut principiellt?
2. Om patienten är i delirium tremens - hur intensifierar du då behandlingen?

Answer 13

1. Ersätt med medel som ersätter alkoholens effekt - korstoleranta läkemedel. Dvs som binder GABA-receptorn

I praktiken bensodiazepiner. - Oxazepam eller DIazepam

Klometiazol (Heminevrin) - också korstolerant men fler biverkningar så benso används oftast.

2. DT
   - Diazepam IV.
   - Tillägg Haldol im. vid otillräcklig beteendekontroll.
   - Svåra fall - sövning på IVA

Question 14

Svår abstinens (alkohol) med risk för kramper eller delirium tremens ska alltid behandlas i slutenvård.

1. Vilket läkemedel ordinerar du först och främst?
2. Hur mycket Oxazepam ger du initialt?
3. Om pulsen inte sjunker inom 1 timme - hur mycket mer Oxazepam ger du?
4. Om effekten ändå uteblir. - hur mycket DIazepam ger du då iv?
5. Om pulsen inte går ner efter 20-30 min ändå - vad gör du?

Answer 14

1. Tiamin - för att undvika Wernicke Korsakoff.
2. 25-50 mg
   - om pulsen går ner inom 1 timme kan man var nöjd.
3. 50-100 mg
   - om man efter stötdoser 2 timmar efter första ordination med Oxazepam och är uppe i 200 mg inte fått effekt - Diazepam IV
4. 20 mg Diazepam
   - nästan alltid effekt vid första injektionen
5. Diazepam ytterligare 40 mg. Ytlig sömn och kontrollera andningen är målet.

Om patienten fortfarande inte sista injektion –> IVA skyndsamt

Question 15

Medelsvår abstinens (alkohol) utan riskfaktor för kramp eller delirum tremens kan behandlas antingen i öppen eller slutenvård.

1. Vilket läkemedel ordineras alltid först för att undvika Wernicke Korsakoff syndrom?
2. Hur mycket Oxazepam per dygn behandlar man med i början?
3. Om sömnbesvär behöver behandlas - varför ska man inte välja antihistaminer då som t.ex. Lergigan utan t.ex. Zopiklon

Answer 15

1. Tiamin
2. Dygnsdos 120 mg. Sedan nedtrappningsschema 30 mg/dag minskning beroende på symtom.
3. Anthistaminer kan sänka kramptröskeln

Question 16

Lätt abstinens (alkohol) - dvs med dominans av oro och sömnproblem - behandlas i öppenvård.

1. Läkemedel ordineras först för att undvika Wernicke Korsakoff syndrom?
2. I undantagsfall kan man ordinera detta preparat i tablettform, varför undantagsfall?
3. HUr mycket Oxazepam dygnsdos?
4. Vilket läkemedel kan användas mot sömn?

Answer 16

1. Tiamin im
2. B1 i tablettform ej att föredra då upptaget är försämrat pga alkoholen.

Question 17

Wernicke Korsakoff syndrom är en allvarlig abstinenskomplikation vid alkohol.

1. Triad av symtom?
2. Typiskt förlopp?
3. Vad innebär Korsakofs sjukdom?
4. Hur många utvecklar Korsakoff sjukdom om man inte får behandling i tid?
5. Varför ska man INTE ge glukosdropp FÖRE tiamin, om man måste ge glukos?

Answer 17

1. Konfusion, ataxi och ögonsymtom
   - både antero och retrograd amnesi. Patienten gör därför konfabulationer - dem är helt övertygade om att det är äkta minnen
   - Aducenspares klassiskt men kan vara alla möjliga ögonmuskelsymtom
   - Ataxi - blir vinglig
2. • Ögonsymtom, illamående, aptitförlust.
   • Minnessvårigheter och affektiva symtom.
   • Konfusion, hallucinos, koma.
3. Utan behandling leder syndromet till Korakoffs sjukdom. Dvs kvarstående symtom. Kroniskt.
   - kronisk axial amnesi - retro och anetrograd
   - brist på insikt
   - konfabulationer
4. 75 %. 10 dör. Resten klarar sig utan att få Korsakoff sjukdom
5. Glukos gör att tiamin tas ut i blodet via antiporter -> brist på tiamin i cellerna –> snabb utveckling av Wernicke korsakoff syndrom.

Question 18

Wernicke Korsakoff syndrom

1. Diagnosen är klinisk. Behandla på misstanke. Hur snabbt måste behandling till innan patienten får irreversibla hjärnskador?
2. Hur bekräftas diagnosen akut och senare i lugnt skede?
3. Vanlig dos av TIamin? Hur ska man administrera tiamin första tillfället?

Answer 18

1. inom 60 minuter
2. Klinisk förbättring = diagnos bekräftad. Senare kan man göra MR för att påvisa ev. hjärnskador.
3. 100 mg/dygn.
   Denna dygnsdos ALLTID IV första dosen.

Question 19

OM du har en okänd patient med okänd sjukdom och du ska ge glukos - vad ska du alltid ge innan för preparat för att du annars kan riskera utlösa en Wernicke Korsakoff syndrom om patienten råkar ha krafig B1 brist?

Answer 19

Tiamin

Question 20

1. Vilken psykologisk behandling har högst evidens vid alkoholberoende?
2. Vilka läkemedel har indikation för alkoholberoende (anti craving och återfallspreventiva läkemedel)
3. Vilka andra 3 läkemedel kan användas som inte har indikation men har god evidens?

Answer 20

1. KBT, motiverande samtal eller motiverande psykoterapi, gruppterapi.
2. Disulfiram (Antabus), Acamprosat (Campral), Naltrexon
3. Ondasetron, Baklofen, Topiramat

Question 21

Vilken behandling kan man börja med att erbjuda en patient med låggradiga problem med alkoholberoende som söker vårdcentralen?

Answer 21

Så kallad “kort intervention”

• AUDIT
• följa med blodprover och visa patieten detta som ett objektivt mått. FÖlja upp med blodproverna om några månader.
• Motiverande samtal.

Question 22

1. Mekanism för Disulifram?
2. Vad är viktigt att tänka på om man ska lyckas med denna behandling?

Answer 22

1. Blockerar aldehddehydrogenas. Ansamling acetaldehyd fås –> ger flush, hjärtklappning, arytmier. = obehag vid drickande.
2. Man ska helst övervaka behandlingen. T.ex. att patienten kommer till vårdcentralen och får sin Antabus. Annars hög risk att patienten låter bli att ta tabletten.

Question 23

1. Naltrexon är en opioid my antagonist. Vad har Naltrexon för effekt på alkoholberoendet?
2. Naltrexon funkar bra på vissa, andra inte. Stor indivudell variation. Det är dock bra effekt på dem som det fungerar för.

Vilka 5 faktorer predisponerar för att Naltrexonbehandling ska fungera?

Answer 23

1. Minskar craving, minskar risk för tungt återfall
2. Predisponderande faktorer:
   - följsamhet
   - man
   - tidig debut av alkoholproblem
   - uttalad berusning vid drickande (kick)
   - hereditet för alkoholproblem
   - OPRM1 188G gen

Question 24

1. Vad är nackdelen med Akamprosat för följsamheten?
2. Om akamprosat ska användas i behandlingen, vad ska man helst kombinera med för annan behandling för att få en bra effekt på alkoholberoende?

Answer 24

1. man behöver ta 6 tabletter per dag, och magtrambiverkningar ganska vanligt.
2. Psykologisk behandling