Stress och hjärtinfarkt Flashcards
1
Q
De sex viktigaste riskfaktorerna för hjärtinfarkt är
- Diabetes 2,37
- Högt blodtryck 1,91
- Bukfetma – 1,62
och ja, vilka fler?
A
- Höga blodfetter (ApoB/ApoA1) – 3,25
- Rökning 2,87
- Psykosocial stress – 2,67
2
Q
Vilken typ av stress
- Typ A-beteende (bråttom)
- Typ B-beteende (lugnare)
Påverkar detta?
A
- Ingen riskfaktor, vilket bevisats flera gånger genom studier
3
Q
Vilka stressfaktorer är farliga (5/7 iaf), ökar risken för hjärtinfarkt?
A
- Depressiva besvär
- Fientlighet, cynism
- Hopplöshet
- Social isolering (social support)
- Låg copingförmåga
- Akuta negativa händelser
- Låg socioekonomisk status
4
Q
Om du jobbar som skötare och blir förbannad, hur förhåller sig detta till om Dr Magnus Broberg blir förbannad?
A
- Risken för hjärtinfarkt 2,3 ggr högre om du blir arg men utbildningsnivå spelar roll här, alltså arg och låg utbildningsnivå ger högre risk
5
Q
Vad visar bilden?
A
Samband mellan depression och kardiovaskulär död
- Ju mer depressiv desto större risk för kardiovaskulär död vilket bilden visar som följt upp hjärtinfarktdrabbade under 5 år
6
Q
Kritik mot studier överlag
- Har man justerat för sk confunders (rökning, osv har något hänt t ex)
- Omvänt kausalt samband –> hjärtinfarkt ger depression?
- När gör du mätningen –> frågar du personen hur denne mår direkt efter infarkt så mår denne kanske inte så bra
Vilka av dessa kritiska punkter stämmer?
A
- Tiden efter spelar roll har metaanalyser visat, de som upplever depressivitet direkt efter (inom två veckor från infarkt) har en ökad risk visst med de som upplever depressivitet > 2 veckor efter infarkt har över 3 ggr risk
- Metaanalys har också visat personer utan infarkt med depressivitet har 2 ggr större risk att få infarkt (enorm studie – 124 000)
7
Q
Ökad risk för kalk i koronarkärlen vid depressiva besvär
Under 10 år fick 450 individer svara på om de var deprimerade, vad visade sedan studien?
A
- Viktigt att mäta depressiva besvär mer än en gång
- De som svarade ja 2-3 ggr hade större risk för kalk i kranskärl
- Ej de som svara 0-1 ggr
8
Q
Vad visar bilden tror du?
A
- De med hög copingförmåga har lägre risk att få infarkt (Q4= högsta kvartil 4), 25 % lägre risk för hjärtinfarkt
- De med depressiva besvär sista veckorna har ökad risk för hjärtinfarkt
9
Q
Förstagångsinsjuknande i hjärtinfarkt i relation till psykologiska faktorer mättes i enorm studie
- Bra
- Coping, självförtroende och KASAM (25-35 % minskad risk för hjärtinfarkt)
Hur såg det ut med negativa psykologiska faktorer?
A
- Dåligt
- Depressivitet, depression (80 % ökad risk), vital trötthet, hopplöshet (övriga ca 40 % ökad risk)
10
Q
Vad tänker du om hjärtinfarkt när klockan ringer måndag morgon och du ska gå till ditt drönarjobb?
Eller för den delen när klockan ringer på nyårsaftons morgon?
A
- Hjärtinfarkter i förhållande till veckodag à måndag flest och relaterar detta till hög psykosocial stress
- Vissa högtider har högre risk, julafton, juldagen och nyår (puckel under jul- och nyårshelgen)
11
Q
Stabilt plack à instabilt plack
- Man kan ha stabilt plack i åratal och sedan får vi ruptur/erosion och bildar trombos
- Detta föregås oftast utan symptom
Okej, men varför sker detta då?
A
Stress
- Ökat antal leukocyter, neutrofiler, monocyter (vita blodkroppar) efter arbetsvecka (läkare i Tyskland), troligen berodde detta på ökade nivåer av noradrenalin i benmärg vilket ger ökad proliferation av benmärgsceller
12
Q
Vad händer med telomerlängden vid ökad proliferation av benmärgsceller eller för den delen stress?
A
- Kan påverka telemorlängden, INTERHEART visade på kortare längd i leukocyter hos personer med första hjärtinfarkt vilket tyder på ökad aktivitet
- Kronisk stress är relaterad till kortare telomerlängd och lägre telomerasaktivitet (visar annan studie)
13
Q
Vad visar bilden?
A
- Transdiagnostic mechanisms visar att flera stressfaktorer påverkar telomerlängd och leder till kronisk sjukdom (kardiovaskulär bland annat, tillägg att inflammation också gör det)
14
Q
- Fler neutrofiler är en riskmarkör liksom många andra inflammatoriska markörer vilket stor studie i Malmö (27 000) visar, okej men riskmarkör för vad?
A
Risk för koronara händelser (hjärtinfarkt)
15
Q
Negativ stress innan infarkt
- Män som överlevt en hjärtinfarkt genomgick stresstest, de delades upp i två grupper (en som upplevt negativ stress innan och en inte)
Vilka skillnader av uppmätta värden kunde ses?
A
- Neutrofiler och monocyter (aggregat) hos de som upplevt stress innan infarkten höjdes mkt i samband med stresstestet
16
Q
Förhöjda nivåer av inflammationsmarkörer vid depressiva besvär kan ses
Vilka markörer då?
A
- Individer med depression har förhöjda nivåer av IL-6, CRP och Fibrinogen
- Individer med depressivitet och låg coping har förhöjda nivåer av IL-6, CRP och MMPs
17
Q
Psykosociala faktorer och inflammation (Östergötland)
- Psykologiska resurser
- Coping, självförtroende och livskvalitet har mindre IL-6 nivåer
- Svagheter
- Depressivitet, vital trötthet och hoplöshet har högre nivåer IL-6
På vilket sätt tycks detta vara kulturellt bundet?
A
Japan har inte detta samband
18
Q
Vilka effekter kan ses vid vaccinering hos en depressiv patient?
A
- Individer som är deprimerade har sämre effekter av vaccin, får försvagat antikroppssvar och förlängd antiinflammatorisk reaktion
19
Q
Vilka effekter kan ses av vaccin gällande markörer och annat?
A
- Studenter som fått influensavaccin och hade höga IL-6-nivåer dagen efter var desto mer nedstämda
20
Q
Vad innebär den den neuroinflammatoriska reflexen
A
- Vårt eget försvar mot stress och inflammation
- Sympatikusstimulering (katekolaminer (noraadrenalin)), verkar på beta-adrenerga receptorer på T-celler och de börjar producera proinflammatoriska cytokiner (IL-6 och TNF)
- Vagussystemet kontrar då genom acetylkolin på nikotin-acetylkolinreceptorer på makrofager/dendritiska celler och när de når ditt ges en antiinflammatorisk effekt (hämning av NF-kB)
- När vi kopplar av ordentligt så skapas en antiinflammatorisk miljö i kroppen 😊
21
Q
Det är bra att ha en hög variation här, sundhetstecken
- Det är bra att ha en hög variation här, sundhetstecken
- Grupp I hade minst variabilitet och dessa hade en progress av ateroskleros (plack) i kranskärlen
Vad pratar vi om ovan?
A
Hjärtfrekvensvariabilitet (mäter sympatikus-parasympatikus)
22
Q
Baroreflexkänslighet (mäter också sympatikusaktivitet)
Hur ska en denna förhålla sig hos frisk samt hos patologisk individ?
A
- Ju högre känslighet – desto bättre, dvs en snabb stegring av blodtrycket ska kontras av en snabb sänkning av puls bland annat
- Låg känslighet – mängden ateroskleros har mätts i kranskärlen och de har mer ateroskleros (friska individer)
23
Q
Baroreflex och depression
Vad kan vi säga om detta?
A
- Baroreflexkänslighet hos deprimerade i förhållande till kontroller stor skillnad där depression korrelerade med lägre känslighet
- Ingen skillnad i mkt av items men fanns skillnad i hjärtfrekvens (högre hos depression)
24
Q
Hur fungerar en vagusnervstimulerare?
A
- Man stimulerar vagusnerven –> acetylkolin
- Prövades på pat. med rematoid artrit och sjukdomssymptom gick ner
- Stängs stimulerare av så ökar symptom igen
25
Vad är HPA-axeln?
Hypothalamus --\> CRH --\> hypofys --\> ATCH --\> binjurebark --\> kortisol
26
**HPA-axeln** (Hypothalamus --\> CRH --\> hypofys --\> ATCH --\> binjurebark --\> kortisol)
Vad gör denna i gällande inflammation?
* Bromsar det inflammatoriska svaret och upprätthåller homeostasen
* Katekolaminer, infektion, skada kan trigga igång axeln och kortison utövar sin effekt i genomet via glukokortikoidreceptor i cytoplasma genom att nedreglera cytokinsyntes
* Stimulerar också till IL-10
* Direkt effekt genom att hämma neutrofiler
27
Varför är det viktigt att skilja på kortisol och kortison?
Kortison tillförs i **höga doser**
28
**Triad av cytokiner vid inflammatorisk respons**
I vilken ordning kommer dessa?
* TNF först sedan IL-1 och sedan IL-6, toppar alltså vid olika tillfällen
29
**Triad av cytokiner vid inflammatorisk respons**
Hur triggar de varandra och på vilket sätt är kortisol inblandat?
* Alla har sin specifika roll beroende på när de kommer in i inflammationen
* Icke streckat hämmar, streckat stimulerar på bilden
* Om cell frisätter TNF så triggar den sig själv
* Även parakrina effekter så celler triggar varandra
* IL-6 skiljer sig lite då det frisätts lite efter de andra och det har en hämmande effekt på IL-1 och TNF
* Glukokortikoider (kortisol) hämmar TNF, IL-1 och IL-6
Kortison och IL-6 stimulerar bägge levern till syntes av akutfasproteiner (ofta antiinflammatoriska/reperativa egenskaper
30
**Hur och när mäter man kortisol/HPA-axeln bäst**
* Plasma/serum
* Saliv – en ggr/h ger en
* Dygnskurva – säger mkt om hälsotillståndet, när vi vaknar (CAR – kortisol awakining response), man kan titta på lutningar från topp till när vi går och lägger oss, ju lägre på kvällen desto bättre
* Inte bra om lutningen är flack (patologiskt)
* Dygnsurin vilket ger hela mängden producerad under ett dygn (höga nivåer ev tumör)
* Hår (1 cm hår är en månad, vi kan se mängden kortisol under en månad då)
Vad säger dygnslutningen egentligen?
* Dyngslutningen är ett mått på hur dynamiskt HPA-axeln är
* Uppvaknande och topp spelar ingen roll
* **Mönstret av kurvan viktig**
* **Flack dygnskurva** 2 ggr ökad risk för kardivaskulär död
* **Hög nivå vid läggdags** 2 ggr ökad risk för kardivaskulär död
31
Vad tror du bilden visar?
Kalk i koronarkärlen och psykologiska resurser relaterar till bilden, hur?
* Patologisk kurva nere till höger
* **Kalk i koronarkärlen** relaterad till flack kurva
* Psykologiska resurser korrelerar till brantare lutning av kortisol
* Mer psykologiska riskfaktorer ger flackare kurva
32
* Autoimmuna sjukdomar ger flackare lutning av kortisolkurvan liksom individer som haft hjärtinfarkt
* Hur ser det ut med inflammationsmarkörer vid höga kortisolnivåer på kvällen?
* Ju högre nivåer på kvällen desto högre CRP, IL-6 och MMP-9
33
**Psykologiska stresstester** (ett annat sätt att mäta HPA-axeln)
* Män i Vilnius hade 4 ggr ökad risk för kardiovaskulär död och mer plack i karotiskärl än män i Linköping
Ingen skillnad i klassiska riskmarkörer, däremot skillnader när de blev stressade, okej hur då?
* **Olika kortisolsvar**, männen i Vilnius mer flack
* Samma typ av kortisolsvar (% ökning kortisol) som männen i Vilnius ses hos svenska patienter 3 månader efter genomgången hjärtinfarkt
34
Varför har personer som inte reagerar med kortisolstegring vid stress ökade nivåer av CRP dagen efter ett stresstest?
Stressinducerad inflammation
* Orsakas troligen av den uteblivna stegringen av kortisol
* Eftersom kortisol ska nedreglera IL-6
35
Vad utöver ökade CRP-nivåer hos personer som inte får kortisolsvar vid stress kan tyda på stressinducerad (typ kronisk) inflammation?
* De utan kortisolsvar (T3) hade också kortare telomerlängd i leukocyter vilket tyder på att de är kroniskt aktiverade
36
Vad innebär alllostas?
* Att adaptera till förändringar för att upprätthålla homeostas
* Man blir stressad vilket ger sympatikussvar (HPA-axeln går igång), detta ska återställas till homeostas
37
Stressresponsen nedregleras inte hos Vilniusmän/hjärtinfarktpatienter vilket leder till vad gällande eventuellt plack?
stressresponsen triggas kroniskt utan att dämpas vilket då enligt teorin gör att **stabilt plack** **kan bli instabilt** (ständig inflammation)
38
Vilket samband kan vi se mellan HPA-axelns reaktivitet och kronisk inflammation?
* Hög variation ger oss hög möjlighet att svara på stress
* Flack lutning på kurvan och vi svarar inte på stress och vi får ökad systemisk inflammation (kan ses efter lång tids stress)
39
Absoluta kortisolnivåer spelar mindre roll.
Vad innebär kortisolresistens?
* Viktigt hur vävnaden reagera på kortisol, alltså **glukokortikoidreceptorern**
* Det blir en minskad aktivitet av den ständiga aktiveringen (stress och ständig inflammation)
* **Därför blir stressade lättare förkylda (studie)**
* De som upplevt långvarig stress innan test med Rhinovirus blev mer förkylda (mer symptom)
* Cellerna från de **stressade mindre responsiva på kortisol – lägre kortisolkänslighet**
40
**Kronisk stress (studie)**
* Care givers (som vårdar sjuk i hemmet) brukar utgöra den stressade
* Stress och depression upplevs högre hos vårdgivare
Monocyter plockades ut och de hade, ja vad?
Högre inflammatorisk aktivitet (NF-kB)
Glukokortikoidreceptorn hade lägre aktivitet
41
**Kronisk stress hos hjärtinfarktpatienter**
* Hälften av hjärtinfarktpatienterna är lågkortisolresponders
* Vad kunde ses hos monocyter som plockades ut hos dessa?
* NF-kB aktivering i monocyter hos de med hjärtinfarkter
* De som inte svarar med kortisolutsöndring låg högre i NF-kB-aktivering – därför högst risk att återinsjukna
42
**Om depression har betydelse för hjärtinfarkt, kan vi behandla depressionen för att minska risken för hjärtinfarkt?**
Tveksamt, inga tydliga resultat
* Studie med hjärtinfarktpatienter med depressiva symptom eller isolering (randomiserad, kontrollerad studie)
* Efter 6 mån KBT hade många bättre mående med mindre depression och känsla av isolering men inte bättre gällande hjärtinfarkt
* Annan studie där patienter som randomiserades (efter hjärtinfarkt) KBT eller kontrollgrupp med usual care där KBT-gruppen faktiskt hade mindre återinsjuknande, dock ingen skillnad i inflammatoriska markörer eller depressivitet
43
**Kan man påverka telomerlängd**
Meditation hos retreatgrupp, hjälpte detta?
Ja, telomerlängd ökade
44
**Psykologiska resurser**
* Coping, självförtroende med mera
* Optimism skyddar mot hjärtinfarkt
* Endotelfunktion mättes efter rolig (Den där Mary) eller obehaglig scen (Saving private Ryan)
Vad såg man?
* Rolig film --\> endotelfunktion upp 22 %
* Obehaglig film --\> endotelfunktion ner 35 %
45
Vad är baroreflexen?
Negativt återsignalleringssystem som ger korttidsverkande blodtrycksförändringar.
Ökat blodtryck aktiverar baroreceptorer i kärlväggarna, och på dessa signaler svarar det centrala nervsystemet med att reducera det sympatiskt reglerade blodflödet genom att minska det perifera kärlmotståndet och hjärtfrekvensen. Eftersom baroreceptorerna är konstant aktiva kan baroreflexen snabbt kompensera för ändringar i blodtrycket
