Peri(myo)kardit Flashcards
Peri(myo)kardit
Definition
Akut eller kronisk inflammation i hjärtsäcken, ibland samtidig inflammation i myokardiet.
Vilka typer av den akuta perikarditen finns det?
Akut perikardit är torr, fibrinös eller exsudativ (serös eller purulent/suppurativ)
Vad står de olika begreppen serös, fibrinös eller purulent/suppurativ för?
- Serös – lätt flytande, ganska klar vätska
- Fibrinös – innehåller fibrin, vilket tyder på en aktivering av koagulationssystemet.
- Purulent – varfylld, som innehåller stora mängder döda celler, framförallt neutrofiler.
Hur kan vi diagnosticera perikardit?
- Typisk perikarditsmärta
- Gnidningsljud
- Utbredd ST-höjning
- Vätskeutgjutning i perikardiet.
Vilka är de vanligaste orsakerna till peri(myo)kardit?
-
virusinfektion (serös/serofibrinös)
- Ofta har patienter haft virusinfektion ett par veckor innan symptomdebut
- Andra orsaker är perikardretning några dagar efter akut hjärtinfarkt. autoimmun process efter hjärtkirurgi (post torakotomisyndrom) eller sent efter hjärtinfarkt (PMI= post myokardinfarktsyndrom), akut bakterieinfektion, rheumatiska sjukdomar, njurinsufficiens eller tumörer i eller intill hjärtsäcken (vid stora mängder perikardvätska)
Differentialdiagnoser
- Infarkt, Pleurit, pneumoni, lungemboli, pneumothorax, högerkammarinfarkt och sepsis.
- Perikardexsudation ses även vid uremi, lokala metastaser och efter hjärtkirurgi
Hur ser vi skillnad på perikardit och infarkt?
- Differentialdiagnosen mot hjärtinfarkt kan vara svår, men en MR-undersökning av hjärtat differentierar inflammation mot ischemi.
- Mindre smärta vid perikardit
- Positionsförändring lindrar inte infarkt
Vad föregås ofta en perikardit av?
- Virussjukdom veckor innan insjuknande
Vad kan vi se kliniskt vid perikardit?
- Andningskorrelerad bröstsmärta, central eller vänstersidig med plötslig debut, ofta förvärrad i liggande men lindring i sittande framåtlutande, vi samtidig myokardit kan också ses andfåddhet, hjärtklappning och svimning
- Gnidningsljud. Hörs (bäst med membran) hos en majoritet någon gång under förloppet - bäst längs vänster sternalrand under framåtlutning. Lyssna vid upprepade tillfällen. Uppkommer då inflammerat visceralt och parietalt perikardium gnids mot varandra; detta upphör redan vid liten mängd perikardvätska
- Arrytmi om den kommit djupt i endokardie
Vilka prover tar vi vid misstänkt perikardit (eller infarkt för den delen)?
- Blodprover: Blod-, elektrolytstatus, CRP, troponin, eventuellt SR, även NT-proBNP för att utesluta hjärtsvikt (också utesluta hjärtsvikt som komplikation)
- EKG och ekokardiografi (transtorakal)
- Överväg DT torax eller lungröntgen.
- Vid svåra fall biopsi för specifik behandling mot ex infektion (bakteriell eller virologisk)
Vad ses typiskt vid ett EKG vid perikardit?
- På 12-avlednings-EKG ses typiskt generella ST-höjningar och sänkt PQ-sträcka. ST-höjningarna är konkava till skillnad från dem som ses vid ST-höjningsinfarkt, och det saknas reciproka sänkningar.
Vilken utveckling kan vi se på EKG efter 5-10 timmar vid peri(myo)kardit?
- Sinusrytm. Normala QRS-komplex. ST-höjningarna kvarstår delvis men T-vågorna har blivit difasiska till negativa främst i laterala bröstavledningar. Förloppet är vanligt för en peri(myo)kardit, utan utveckling av Q-vågor eller förändringar i QRS-komplexet, men med utveckling av T-negativitet.
Vad kan vi upptäcka vid ekokardiografi eller DT torax vid perikardit?
Perikardvätska
Vad visar blodprover vid peri(myo)kardit?
- Troponinökning ses hos 35-50 %
- Troponin normaliseras vanligen inom 1-2 veckor. Kvarstående troponinstegring efter 2 veckor talar för myokard-engagemang och försämrad prognos
- Detta tyder på myocytskada vilket innebär minst myoperikardit
Om ekokardiografi visar sänkt EF (pumpsvikt) talar det för?
Myoperikardit
Generellt, vad visar EKG, ekokardiografi och troponin vid perikardit?
Generella ST-höjningar (konkava och det saknas reciproka sänkningar)
Perikardvätska
Troponinökning
Vilka komplikationer kan ses vid peri(myo)kardit?
-
Arytmi – ex genom förmaksflimmer och sen ventrikeltakykardi (nedre del av bild)
- Behandlas med betablockerare eller antiarytmika (amiodaron)
- Perikardexudat – (vanligt) vid långsam ansamling av vätska (flera dygn) kan pericardiet utan symtom innehålla flera hundra ml, medan en snabb tillkomst av 50-100 ml kan leda till tamponad, då fyllnaden till höger hjärthalva förhindras
-
Tamponad – (ofta tidigt i förloppet och ger cirkulatorisk påverkan
- Symptom takykardi, ortopné, lågt pulstryck, pulsus paradoxus (systolisk blodtrycksvariation mellan in- och utandning på mer än 10 mmHg) och jugularisstas (fyllda halsvener med patienten i halvsittande)
- Behandling – perikardiocentes
- Konstriktiv perikardit uppträder sällsynt vid kroniskt förlopp, perikardiet blir förtjockat och fibrotiskt, försämrar hjärtats fyllnad i diastole (myokardsvikt) vilket kan ge högersidig hjärtsvikt
- Dilaterad kardiomyopati – allvarlig komplikation med dålig prognos.
Hur handläggs en perikarditpatient?
I regel inläggning för fastställande av orsak (kan ju vara en infarkt), smärtbehandling samt arytmiövervakning (första dygnet). Vid tamponadrisk bör patienten vårdas på HIA. Opåverkad, feber- och smärtfri patient med normal EF fordrar ej sjukhusvård.
Hur medicinerar vi en person med perikardit?
- ASA/NSAID (hindrar också recidiv) utgör basen för behandling vid perikardit och är symtomlindrande, men det är osäkert om det påverkar sjukdomsprocessen. De patienter som inte förbättras efter 1 vecka bör läggas in för utredning. Utebliven förbättring efter 1 vecka med ASA/NSAID talar emot godartad idiopatisk/virusutlöst perikardit och indikerar sämre prognos
- Kortikosteroider har länge använts vid behandling av perikardit. De ger snabb symtomregress och minskad mängd perikardvätska, men ökar risken för recidiv och anses numera kontraindicerade.
Uppföljning (peri(myo)kardit)
- EKG vid utskrivning kan visa negativa T-vågor, lite senare (veckor) full normalisering
Vad ska vi tänka på när vi skickar hem dessa patienter?
- Patienter med perikardit bör avstå från fysisk ansträngning till dess att symtom, CRP, arbets-EKG och ekokardiografifynd normaliserats (4-6 veckor).
- Elitidrottare rekommenderas att avstå från fysisk ansträngning i upp till 6 månader
- Dessa rekommendationer baseras på expertkonsensus och den allmänna principen om att avstå från fysisk ansträngning i samband med infektion samt kopplingen mellan fysisk ansträngning och plötslig hjärtdöd
Hur ser prognosen ut gällande peri(myo)kardit?
- Prognosen vid infektiös/viral genes är god och 80-90 % av fallen läker ut helt utan restsymptom
- Ca 25 % av patienterna får recidiv
- Vid myokardit finns risk för nedsatt kammarfunktion
