Njurcancer Flashcards
Vilka typer av cancer förekommer i urinvägarna?
- Urotheliancancer (90 %)
- Skivepitelcancer (5-10 %)
- Adenocarcinom, småcellig, sarkomatös, nested variant (3-5 %) varav 1/3 är muskelinsvasiva
Hur är urothelet placerat?
- Urotelet täcker sammanhängande den urinledande ytan från njurkalkar, njurbäcken-hela vägen ned över uretärer och urinblåsa till 75% av den proximala längden på uretra (cancer vid alla dessa platser är möjliga)
Hur många cellrader finns i urinblåsan?
Vad kallas urotelets yttersta lager?
Övergångsepitelet tål mekanisk påfrestning och är tänjbart. När blåsan är tömd finns 5-10 cellrader i epitelskiktet att jämföra med 2-3 då den är urinfylld.
In mot lumen finns paraplyceller
Hur är urothelet uppbyggt?
- Består av basala, intermediära och superficiella/paraply celler
- De intermediära cellerna utgör det intermediära lagret som varierar i antalet cellskikt (2-3 i njurbäcken, 4-6 i uretärer, 3-7 i urinblåsa och uretra)
Normalt urotel
- De intermediära cellerna är normalt vinkelrätt orienterade till basalmembranet och har rundade-ovala små kärnor och klar till ljus eosinofil cytoplasma.
Basalmembranet är tunt och separerar urotelet från underliggande?
Lamina propria
Hur ser risken ut för att cancer sprider sig uppåt och neråt i urinblåsa?
Vad påverkar denna spridningsrisk?
- Urotelial cancer i övre urinvägar ger stor risk för urotelial urinblåsecancer i nedre urinvägar (30 %), inte motsatt (1 %)
- Urin längre tid i blåsan, samt att celler från övre naturligt tar sig neråt
Inicidens urinblåsecancer
- 2500/år
- 23 000 lever med urinblåsecancer
- Mortalitet 750 patienter/år
Vilka drabbas?
- Ovanlig före 40 års ålder, vanligare bland män (3-4 ggr), risk för aggressiv cancer ökar med ålder
- Kvinnor oftare mer avancerade tumörer och högre risk för återfall och död
Etiologi (urinblåsecancer)
- Risken att få blåscancer styrs av exponering för riskfaktorer och genetiskpredisposition
Så vilka riskfaktorer känner vi till utöver
- Exponering för strålning ökar också risken (10 år efter, sena bieffekter), viktigt i valet av terapi för yngre)
- Tidigare strålbehandling för gyncancer
- Tidigare strålbehandling för prostatacancer
övergripande urothelialcancerrisker?
- Kronisk infektion och inflammation ökar till viss del risken för urinblåsecancer
- De carcinogener som främst är kopplat till urotelialcancer är nitrosaminer, polycykliska aromatiska kolväten (PAH) (målning, jordbruk) och klorerade kolväten
- Rökning
Vilka symptom ses vi urinblåsecancer?
-
Makrohematuri (minst 1 ml/L)
- Kan vara tyst eller kopplad till andra symptom
- Cancer tills motsatsen är bevisad!!
- Patient- eller doctor delay för vidare diagnosticering ökar risken för metastasering
- Irritativa vattenkastningsbesvär
- Recidiverande UVI (lätt missa hos kvinnor), infektioner får lättare fäste vid tumör i blåsa ex
- Stensmärta (njurbäcken spänns ut), vid tumör i uretär eller uretärens mynning i blåsa
Differentialdiagnoser vid makrohematuri
- Tumörer (benigna/maligna)
- Infektioner
- Benign prostatahyperplasi
- Trauma
Nämn en till och vad som är viktigt att tänka på i samband med denna
- Sten/konkrement (uteslut inte cancer för att du ser sten på röntgen)
Vilka labbprover kan vara förhöjda vid urinblåsecancer?
- SR, CRP (mkt förhöjda)
- S-kreatinin – nedsatt njurfunktion
- Hb, kan sjunka vid upprepad eller massiv hematuri, liksom vid långt gångna maligniteter (ovanligt att denna sjunker)
- PSA, patologiskt förhöjt PSA, eventuell indikation på prostatacancer, kan också tyda på UVI
- Urinsticka – tecken på infektion, förekomst av niturpositivitet? Vita blodkroppar i urin?
Om S-kreatinin ligger högt vid misstanke om urinblåsecancer, vad kan vara viktigt att tänka på?
Om njurarna klarar en röntgenundersökning med kontrastförstärkning?
Vad betyder IPPS i sammanhanget urinvägar?
Symptombedömning vid prostatabesvär (av patienten)
Vad tänker du när hör makroskopiskt hematuri gällande utredning?
SVF (standardiserat vårdförlopp)
- Övre- och undre urinvägar ska undersökas vid makrohematuri hos
- > 50 år
- < 50 år och riskfaktor, t ex rökning > 20 år
- Röntgen av annan orsak som visar misstänkt tumör
- Snabbt förlopp till urolog, CT-urografi med kontrast (övre urinvägar) och cystoskopi (nedre urinvägar (uretra och urinblåsa) (som i detta fall bekräftar fyndet)
- Prover
- Remiss urolog (ev skriver du också remiss för röntgen) som sedan urologen tittar på
Din kollegoa får nys om att du skrivit remiss till urolog genom att följa SVF. Hon tittar i journalen och skrattar rakt ut, tydligen har patienten både en påvisad urinvågsinfektion och behandling med antikoagulantia varför remissen ju är helt onödig, eller?
- Påvisad urinvägsinfektion eller behandling med antikoagulantia är inte skäl för att avstå från vidare utredning!
- 30-40 % med makrohematuri har malign sjukdom som orsakar blödningen. Blödning från tumören kan ske lättare vid behandling med antikoagulantia. Patienter med tumörer i urinvägarna har också en större benägenhet att få urinvägsinfektioner.
Vad kan sägas om prognosen för ytlig blåscancer?
- Ytlig blåscancer sprider sig sällan men kommer ofta tillbaka (mångåriga kontroller)
- Nästan kronisk sjukdom, påfrestande för patienten och mkt resurskrävande för sjukvården
- Muskelinvasiv blåscancer (1/4) kräver omfattande behandling och är livshotande
- De som drabbas har ofta andra sjukdomar (kärlsjuka, KOL, etc)
- Stadieindelning (TNM) viktigt och har betydelse för val av terapi
Vad betyder T1, T2 och vad står G1-G3 för?
- T1 – ytligt invasiva
- T2 – muskelinvasiva
- G1 högt differentierade tumörer, G 3 lågt (fulast, höggradig)
Vart metastaserar vanligtvis urinblåsecancer?
- Vanligast lokal för fjärrmetastaser
- Lungor
- Lever
- Skelett
Hur behandlas en ytlig urinblåsecancer vanligtvis?
Vad görs efter behandlingen?
- Transuretal resektion av blåstumör (TUR-B), går in via uretra och ”hyvlar bort” tumören som skickas för histopatologisk bedömning och PAD (patologisk anatomisk diagnos)
- Detrusormuskel med i preparat för att kunna bedöma spridning
- Ibland bladdermapping biopsier som inte syns med blotta ögat
Hur behandlas en muskelinvasiv blåscancer?
-
Cystektomi (förstaval) eller strålning, cytostatika
- Hos män avlägnas prostata och sädesblåsor (impotens)
- Hos kvinnor avlägsnas inre könsorgan och vaginalväggens kraniala 2/3
- Hos menstruerande kvinnor sparas också kontralaterala ovariet
- Endast cytostatika vid svaga patienter
- Hyvling med TUR-B och ev palliativ cytostatika
Vad visar bilden?
Ny urinblåsa av tarm - brickerdeviation
- En tunntarmslynga från distala ileum
- Uretererna isoleras och sys ihop i en Wallaceplatta och man ser en astastomos till slyngan
- En icke-kontinent stomi konstrueras (påse på magen)
Njurbäcken – uretärcancer
- Enbart 5% av all urotelial tumör sitter i övre urinvägarna
- 3 ggr vanligare i njurbäcken än uretär
- Samtidig urinblåsecancer vanligt, ca 40 %
- Utredning
- Cytoskopi + blåssköljvätska
- Datortomografi med iv kontrast (bilden visar lite avvikande fynd)
- Vid oklara fynd pyelografi eller uretäroskopi (skop med kamera)
- Metastasutredning med DT-thorax
Vilka symptom kan ses?
- Makrohematuri
- Flanksmärtor
- Avflödeshinder
Behandling vid njurbäcken/uretärcancer kan vara
- Njurfouretärektomi-vid njurbäcken och uretärcancer
- Distal uretärresektion med uretärreimplantation i urinblåsan vid distal uretärcancer
Ge ytterligare två exempel
- Endoskopisk med flexibelt uretäroskop, tumördestruktion med laser vid unifokalliten högdiffrentierad tumör
- Palliativ cytotatikabehandling vid metastasering
Vad visar bilden egentligen?
- Uretärens lumen utfylld med tumör
- Mkt ovanlig
- Huvudsakligen urotelialcancer och skivepitelcancer (distala uretra)
- HPV-infektion ökar risk för denna
- Behandling med laser transuretral koagulation eller kirurgi
Vad pratar vi om ovan?
Uretracancer
Vad visar bilden?
- Uretärens lumen utfylld med tumör
Njurcancer
- 1200 insjuknar varje år, vanligare bland män och äldre
- Från långsamt växande till snabbt växande tumörer
Viktigaste faktor för prognos är?
Om tumören metastaserat
Paramaligna fenomen vid njurcancer
- Vanligast idag (60 %)
- Diagnos som bifynd vid ex röntgen
- Övrigt
- Anemi, hög SR (tresiffrig), feber, hypertoni, hyperkalcemi, viktminskning
Man brukar prata om en klassisk triad här, vad innebär den?
- Smärta (njurstenssmärta)
- Hematuri
- Palpabel resistens
Vilka riskfaktorer finns för njurcancer utöver
- Hereditet 5-8 %, vilket vi sällan vet, ibland är släktingar utredda och screening kan erbjudas barn
- Von Hippel Lindau
- Hereditär papillär njurcancer
- Hereditär Ieiomyotamos och njurcancer
- Birt-Hogg-Dubés syndrom
- Hereditärt feokromocytom/paraganglion
- Cowdens syndrom
?
- Rökning, fetma – tillsammans 50 %
- Hypertoni
Vad är problemet här?
- Till höger ses liten tumör i njure (patientens höger)
Tidig diagnos ger bättre prognos
Hur diagnosticerar vi njurcancer?
- CT (hur stor den är och dess spridning
- MR
- Ultraljud
Njurcancer
Beskrivs enligt TNM
- T3 växer utanför njure
- N1 – metastaser i lymfkörtel
Vad betyder M0 och M1?
- M0 – ingen spridning – god prognos
- M1 – fjärrmetastaser (15 % har denna spridning vid diagnosticering)
Hur behandlas njurcancer?
-
Kirurgi (enda botande behandingen)
- Öppen teknik (stor tumör) och även titthål (små tumörer)
- Hela, del, lokal destruktion (värme, kyla eller liknande)
- Om gammal patient inte alltid nödvändigt om den är långsamt växande
- Viktigt bevara så mkt njurfunktion som möjligt
- Vid större tumörer tas hela njuren bort
Njurcancer
20 % procent av patienter drabbas av återfall inom 5 år, vanligast med metastasering var?
Lunga
Njurcancer
- I praktiken sällan att man konstaterar vilken sort det är innan resektion
Men vilka typer finns?
- Klarcellig njurcancer (70-80 %)
- Papillär njurcancer (10-15 %)
- Kromofob njurcancer (5 %)
- Ger oftast inte spridning men kan bli mkt stora, god prognos
Njurcancer
Behandling vid metastering (det som dödad)
- Onkologisk (bromsande mediciner för att vinna tid eller minska symptom)
- Finns ingen bra cytostatikabehandling vid njurcancer
- Individualiserad
- Försök till kurativ behandling vid singelmetastaser
- Tre stycken huvudgrupper som fungerar hyfsat
- Tyrosinkinashämmare (svälter ut tumören)
Så vad kan vi i övrigt behandla med?
- PD1-hämmare (antikropp gör så att tumören upptäcks som främmande), kan fungera mkt bra
- mTOR-hämmare
