Stratégies de traitement du cancer Flashcards
Algorithme de prise en charge
Extension/gradation
→ maladie métastatique
Extension : chimiothérapie, radiothérapie, chirurgie, immunothérapie, hormonothérapie, soins aplliatifs
→ tumeur localisée = stade précoce
- tumeur résécable :
• patient opérable : chirurgie +/- radiothérapie +/- chimiothérapie +/- hormonothérapie ou immunothérapie
• patient non opérable : radiothérapie pour que le patient devient opérable
- tumeur non résécable : radiothérapie
Prise en charge thérapeutique
Etablie au cours d’une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP)
Traitements :
- locaux : chirurgie et radiothérapie visant à éradiquer la tumeur primitive, étape indispensable à la guérison
- systémique ; chimiothérapie, hormonothérapie, immunothérapie, visant à réduire la tumeur primitive, mais aussi les sites métastatiques à distance
→ visée curative (tumeur hématologique, tumeurs germinales, chimiothérapie adjuvant)
→ traitements médicamenteux comprenant : chimiothérapie, hormonothérapie, thérapies moléculaires ciblées, immunothérapie
Chirurgie et traitement des cancers
Techniques chirurgicales ?
En général, c’est le traitement d’emblée
50% des guérisons obtenues grâce à la chirurgie
Souvent associée à d’autres modalités de traitement.
- carcinologique → diagnostique → pronostique → thérapeutique - curatrice de la tumeur → toute chirurgie à visée curatrice doit s'effectuer avec objectif d'exérèse complète - à visée palliative - des métastases
Techniques chirurgicales
✯ coelioscopie : permet d’améliorer la qualité de vie postopératoire immédiate (réduction des douleurs, reprise plus rapide de l’activité)
Indications :
- cancers gynécologiques
- cancer digestifs
- cancer de la prostate
→ Robotisation : permet d’augmenter la précision du geste chirurgical
→ traitement conservateur
= mastectomie partielle et curage axillaire enlève tumeur en passant au large : berges saines nécessaires
✯ ganglion sentinelle : permet de réduire la morbidité d’un curage ganglionnaire extensif
- connaître le statut ganglionnaire sans avoir à faire un curage classique
- ne faire des curages que chez les patientes N+
- intérêt : moindre risque de lymphoedème et de douleur scapulaire
Indications :
→ cancer du sein
→ mélanome
Lymphoedème
Accumulation de fluides riches en protéines dans les tissus avoisinants
Etiologie
- chirurgie
- irradiation
- infection
- traumatismes
Interruption du transport de la lymphe
- Destruction physique des vaisseaux lymphatiques par la chirurgie
- Compression des canaux lymphatiques suite à l’irradiation aux séquelles de la cirurgie
- Obstruction des vaisseaux lymphatiques par la tumeur
→ Inconfort physique et handicap : altérations des activités quotidiennes
→ difformité cosmétique
→ infections récurrentes au bras
→ altération de vie
→ traitement : vêtements et pompes de compression, exercice, drainage naturel
Radiothérapie
Traitement externe : accélérateur linéaire, radiothérapie de conformation
Curiethérapie : radiothérapie interne, interstitielle, intracavitaire ou intraluminale
Rayonnements : photons X, électrons, protons
Radiothérapie et ADN
- action directe : altérations atomiques et moléculaires (interaction de la molécule d’ADN et d’un électron mis en mouvement à la suite de l’absorption d’un photon)
- action indirecte : création de radicaux libres (interaction d’un électron avec une molécule d’eau) provoquant des lésions de l’ADN.
Les cellules sont plus radio sensibles en phase G2 et M de leur cycle;
1 Gray = 1 joule/kg → bases endommagées : 10000-1000/Gy → pontages ADM-protéines : 150-Gy → cassures simple brin : 1000/Gy → cassure double-brin : 40-Gy
Modes d’irradiation :
-externe
-par modulation d’intensité
• réalisée au cours d’un même séance
• appliquée aux différents points situés à l’intérieur d’un champ
-curiethérapie
Implantation in situ de sources radioactives qui vont délivrer les doses au sein-même de la tumeur et à son voisinage immédiat tout en préservant les tissus sains environnants
→ Curiethérapie endocavitaire : source introduite dans des cathéters placés dans les cavités naturelles du corps (vagin, bronches) permettant le début de l’énergie au niveau de la tumeur
-métabolique
• injection IV d’un radioélément ayant une affinité particulière pour un tissu cible (iode 131 radioactif et carcinome thyroïdites)
• utilisée dans le traitement des métastases osseuses
- radio-immunothérapie : Ibritumomab Tiuxétan
• Yttrium 90 lié à un AcM
• traitement des lymphoïdes non hoadkiniens de l’adulte à cellules B, CD20+ de type folliculaire
Modifications cutanées après radiation ?
Aigues :
- érythème
- pigmentation
- desquamation
Tardives
- atrophie
- minceur
- dépigmentation
- fibrose
- télangiectasie
- nécrose
Thérapies par agents physiques
- radiofréquences : rayonnement électromagnétiques non ionisants
→ courant alternatif
→ agitation ionique
→ chaleur de riction
→ > 50°C : lésions cellulaire irréversibles
→ > 100°C : vaporisation, puis carbonisation tissulaire - ultrasons
- cryothérapie
Stratégies en chimiothérapie antitumorale
- induit la différenciation cellulaire
- agir sur l’environnement de la cellule tumorale
→ combattre l’angiogenèse
→ inhibition des enzymes assurant l’envahissement et la dissémination - augmenter la sensibilisation aux radiations
- réverser la chimiorésistance
-viser les anomalies de la cellule cancéreuse
→ réception et transmission des signaux de croissance
→ contrôle du cycle cellulaire
→ régulation de l’apoptose
-perturber le fonctionnement de la cellule tumorale
→ par interaction avec l’ADN tumoral (agents alkylants)
→ par interférence avec les systèmes enzymatiques impliqués dans la réplication et l atranscripton (inhibiteurs des topoisomérases, poisons du fuseau)
Objectifs de la chimiothérapie antitumorale
- Diminuer la prolifération cellulaire anormale
- Eviter la dissémination tumorale (métastases)
- Détruire les cellules anormales
Limitations :
faible marge thérapeutique (toxicités)
⚠ Diffusion dans tout l’organisme donc action sur des lésions non accessibles au traitement et non visibles
Au stade métastatique :
- augmente la survie
- améliore la qualité de vie
Sites d’action des agents cytotoxiques
- selon la moyen de la synthèse d’ADN
-cycle cellulaire
Synthèse de l'ADN → Antimétabolites → Agents alkylants : → Inhibiteurs de topoisomérases I et II (traduction de l'ADN, duplication de l'ADN) : → Mitose (Poisons du fuseau)
Cycle cellulaire
- Inhibiteur de topot-isomérase : G1, S, G2
- antimétabolites : phase S
- agents alkylants : G0
- alcaloïdes de vina, inhibiteurs de mitose, taxoïdes : mitose M
Types de chimiothérapie
-adjuvante :
→ éradiquer les micrométastases à distance
-néoadjuvante
→ éradiquer les mmicrométastases à distance
→ favoriser un traitement local
→ évaluer l’efficacité de la chimiothérapie sur la pièce opératoire
- concomitante
→ augmenter l’efficacité (synergie)
→ augmenter la survie
Exemples de moutardes à l’azote ?
- melphalan*
- chlorambucile*
- chlorméthine
- cyclophosphamide*
- ifosfamide
Exemple de nitrosourées
- carmustine
- forémustine
- lomustine*
Triazènes: exemple ?
- dacarbazine
- procarbazine*
- témozolomide*
Alkylsulfonates : exemples?
Busulfan*
Aziridine : exemples ?
Altrtrétamine*
Thiotépa
Dérivés du platine : exemples ?
Cisplatine
Carboplatine
Oxaliplatine (cancer du côlon)@
Inhibiteurs de la thymidylate synthétase ?
5-fluorouracile
raltitrexed
capécitabine*
pémétrexed
inhibiteurs de la dihydrofolate réductase
méthotrexate*
pémétrexed
Antimétaboliques
- Antifolates: méthotrexate,
raltitrexed et pémétrexed - Antagonistes puriques: 6-
mercaptopurine, 6-thioguanine,
cladribine, fludarabine,
pentostatine - Antagonistes pyrimidiques:
cytarabine, gemcitabine,
5 fluorouracile, capécitabine
Inhibiteurs de topoisomérases
→ inhibiteurs de topo II : AGENTS INTERCALANTS Amsacrine Dactinomycine Mitoxantrone Pixantrone
ANTHRACYCLINES Doxorubicine Daunorubicine Epirubicine Idarubicine
ÉPIPODOPHYLLOTOXINE
Etoposide
→ inhibiteurs de topo I :
CAMPTOTHÉCINES
Irinotécan (cancer colorectal)
Topotécan (cancer à petites cellules du poumon)
TECHNIQUES DE CHIMIOTHÉRAPIE : exemples ?
- In situ
→ Rare (mélanome, sarcome)
→ Administration de doses élevées de chimiothérapies dans le membre isolé.
→ Intrahépatique
Un cathéter artériel permet de délivrer de hautes doses de chimiothérapie dans les lésions hépatiques.
→ Intrathécale
Traitement de certaines hémopathies.
→ Intrapéritonéale
Indiquée dans le cancer de l’ovaire et certains cancers plus rares (pseudomyxome péritonéal).
Inhibiteurs des récepteurs membranaires
Inhibiteurs dirigés contre la famille HER → erlotinib → géfitinib → afatinib → lapatinib
Inhibiteurs à actions anti-angiogénique → sorafénib → sunitinib → pazopanib → vandétanib → axitinib → régoratinib
Inhibiteur à cible intracellulaie
Inhibiteur dirigé contre ALK
→ crizotinib
Inhibiteur de mTOR (rapamycine ou rapalogs)
→ temsirolimus
→ évérolimus
Inhibiteurs dirigés contre la mutation BRAF V600
→ véramumab
→ dabrafénib
Inhibiteur de la voie Hedgehog
vismodégib
AcM dirigé contre
- VEGF
- EGFR
- CTLA4
- HER2
- VEGF : bévacizumab
- EGFR = cétuximab, panitumumab
- CTLA4 : ipilimumab
- HER2 : trastuzumab, pertuzumab, trastuzumab-emtansine
Récepteur soluble de VEGF
aflibercept
Agents différenciants
Acide tout trans-rétinoide
Trioxyde d’arsenic
Bexarotène
résistance aux médicaments anticancéreux
Mécanismes identifiés - résistance d'ordre pharmacocinétique • accessibilité à la tumeur • variabilité individuelle • adéquation entre cinétique tumorale/médicament
- résistance d’ordre pharmacodynamiques
• passage du médicament dans la cellule tumorale (ABC-ATP-binding cassettes)
• métabolisme intracellulaire du médicament
• altération de la cible des médicaments
• processus conduisant à l’apoptose
Médicaments anti-hormonaux
Blocage de la stimulation hormonale dans la croissance des cellules cancéreuses
Importants dans le traitement des cancers du sein, de l’ovaire et de l’endomètre, chez la femme et du cancer de la prostate, chez l’homme
- traitement systémique
- curatif (adjuvant) oupalliatif
- cancers hormonodépendants
Blocage de la fixation des oestrogèes sur les récepteurs
→ anti-oestrogènes : tamoxifène, torémifène
Blocage de la production des oestrigènes
→ chez la femme non ménopausée, la production est assurée par les ovaires. Le blocage peut se faire par une castration chirurgicale, chimique ou radique
→ chez la femme ménopausée, la production d’oestrogènes est assurée par certaines aromatises surrénaliennes → blocage passe par l’utilisation d’anti-aromatises comme le létrozole, l’anatrazole, ou l’exémestane
Immunothérapie :
- nivolumab
- pembrolizumab
- ipilimumab
✯ Nivolumab (OPDIVO®) et Pembrolizumab (KEYTRUDA®): Anti PD1
→ Mélanome
→ CBNPC localement avancé ou métastatique
→ Carcinome à cellules rénales avancé
→ lymphome de Hodgkin classique (LHc).
✯ Ipilimumab (YERVOY®): Anti CTL4
→ Traitement du mélanome avancé ou
métastatique
Cytoprotecteurs
amifostine
dexrazoxane
mesna
folinates
Facteurs de croissance
hématopoïétique (intensification thérapeutique) :
- époïétines
- lénograstim
- filgrastim
- pegfilgrastim
Antiémétiques
- corticoïdes
- benzodiazépines
- granisétron
- ondansétron
Médicaments contrôlant les métastases osseuses et hypercalcémies ?
Bisphosphonates
Dénosumab
Activité physique en prévention de la récidive
- Réduction de 33% de la mortalité chez les survivants du cancer
-Réduction de la production (insuline et IGF-1) et de la
biodisponibilité des hormones sexuelles
- ↓ inflammation systémique chronique
- Inhibe la libération de cytokine pro-inflammatoire
- ↓ production de leptine, médiateur de la fonction immunitaire et
pro-inflammatoire
ENDOPREDICT
CANCER DU SEIN RE+ HER2-
Identification des patientes qui dans plus de 95% des cas ne développent pas de récidive à distance avec un traitement antihormonal exclusif.
Aide à la décision pour la prescription de chimiothérapie adjuvante en plus, pour un risque modéré.
Association au score clinique
