Médicaments de support en cancérologie Flashcards
Causes d’anémie en cancérologie
Périphérique, inflammation, traitement, insuffisance médullaire
- insuffisance rénale
- hémorragie
- déficit nutritionnel
- infiltration de la moelle osseuse par la tumeur
- anémie des maladies chroniques
- diminution de la survie des hématies
- diminution de l’utilisation du fer
- hémolyse
- chimiothérapie/radiothérapie
Hb < 12g/dL chez la ♀ et < 13 g/dL chez l’ ♂
Symptômes cliniques d’anémie
ANEMIE LEGERE 10-12 g/dL → fatigue → diminution perfusion tissulaire → tachycardie → baisse de la libido → vasodilatation périphérique
ANEMIE MODEREE 8-10 g/dL → fatigue ++ → difficulté de concnetration → palpitation → dyspnée d'effort → pâleur, froideur
ANEMIE SEVERE < 8 g/dL → épuisement → étourdissement/vertoge → humeur dépressive → perturbation du sommeil, altération des fonctions cognitives → dyspnée de repos → décompensation cardiaque, oligurie, oedème
Transfusions
Avantages : amélioration rapide du taux Hb et hématocrite, des symptômes
Risques :
- réactions à la transfusion
- amélioration transitoire du taux Hb
- contamination virale (complications infectieuses et immunologiques)
- développement d’allo anticorps multiples, allergie
- surcharge polémique (prévention : transfusion lente, auscultation cardio-pulmonaire, mesure TA et administration si besoin de furosémide)
Seuil transfusionnel
6g/L
anémie chronique
7g/L
patients présentant :
- volumineuse splénique,omégalie
- gammapathie monoclonale
8 g/dL = seuil critique HAS
8 >g/dL
patients présentant des facteurs de gravité :
- > 65 ans
- pathologie coronarienne
- localisations bronchopulmonaires Hb > 8g/dL
Agents stimulant l’érythropoïèse (ASE)
EPO = hormone glycoprotéine de 165 aa produite par le rein (90%) et le foie (10%)
Synthèse dépendant du niveau d’oxygénation tissulaire
- liaison à des récepteurs spécifiques à ma surface de précurseurs des globules rouges induisant la survie, prolifération et différenciation
Objectifs :
- traitement de l’anémie symptomatique du patient cancéreux au cours de chmiothérapie
- augmentation du taux d’hémoglobine
- limiter les transfusions (20%) et leur complications potentielles (hémochromatose, infections, immunodépressif)
- améliorer la qualité de vie des patients
- initié pour un taux d’Hb initial inférieur à 10g/dL
- valeur cible de l’Hb est de 11 à 12 g/dL, repas dépasser 12g/dL
Corriger les carences martiales et vitaminiques en follets et B12 avant traitement
EPO
Erythropoïétine humaine recombinant (R-HUEPO)
= médicament d’exception à prescription initiale hospitalière annuelle (PIH) en conformité avec la fiche d’information thérapeutique
EPO α : EPREX
Traitement de l’anémie et réduction des besoins transfusionnels chez les patients adultes traités par chimiothérapie pour des tumeurs solides, un lymphome malin ou un myélome multiple et à risque de transfusion en raison de leur état géétal (état cardiovasculaire, anémie prééxistante au début de la chimiothérapie)
EPO β NEORECORMON
Darbépoïétine α ARANESP : r-HuEPO glycosylée à demi-vie plus longue
Traitement de l’anémie symptomatique chez des patients adultes atteints de pathologies non myéloïdes et recevant une chimiothérapie
EPO zêta : RETACRIT
EPO θ : EPORATIO
Fer et ASE
si supplémentation en fer nécessaire : IV préconisé
Evaluation initiale et périodique du statut martial avec NFS, ferrite et csTRF (au diagnostic, en cours de traitement par fer ou EPO ou en cas de modification de l’hémoglobine)
- NFS et réticulocytes : toutes les 2 à 3 semaines au cours du traitement
- ferritinémie et CsTRF tous les 2 mois
- traitement martial préconisé pour des valeurs de ferrite < 30 ng/mL et/ou de CsTFRF < 15%
→ Carboxymaltose ferrique (FERINJECT)
Intérêt = peut être administré en 1 seule injection. Besoins en fer déterminés selon le poids et l’Hb
→ Hydroxyde ferrique (VENOFER)
- 100 mg/semaine jusqu’à la 6e semaine
- 100 mg toutes les 2 semaines à partir de la 8e semaines
⚠ Surveillance : ferritinémie < 1000 µg/L → suspendre le traitement par le fer jusque’à une valeur < 500 µg/L
Traitement par ASE
- 2 phases : corrective + entretien
- 3 injections par semaine initialement dans le cadre des anémies induites par chimiothérapie
- puis hebdomadaire (époïétine α, époïétine β, époïétine zêta, darbépoïétine α)
- ou toutes les 3 semaines (darbépoïétine α)
Modalités de traitement :
- en cas de réponse au traitement, arrêt AS 4 semaines après la dernière cure de chimiothérapie
- si augmentation de l’hémoglobine < 1g/dL après ! semaines de traitement (époïétineà et à 9 semaines (darbépoïétine), réponse peu probable, : traitement doit être interrompu
- si hémoglobine augmente de plus de 2d/dL en 4 semaines, la dose doit être réduite de 25 à 50%
Arrêt temporaire :
- si hémoglobine dépasse 12 g/dL
→ interrompre le traitement jusqu’à diminution de l’hémoglobine ()12 g/dL) et reprise à une dose < 25% de la dose précédente.
Traitement de l’anémie chimio-induoite par ASE
- Hb > 9 g/dL mais avec facteurs de risque (âge avancé, cardiopathie ischémique)
- Hb < 9d/L
- Hb entre 9 et 11 g/dL avec symptômes
Objectifs : 12 g/dL
ASE : effets secondaires ?
- HTA (crise hypertensive, encéphalopathie et convulsions)
- complications thromboemboliques (thrombose veineuse, profonde, embolie pulmonaire)
- érythroblastopénie (allo-immunisation auto-érythropoïétine liée à la production d’anticorps en réponse à l’administration d’éryhropoïétine recombinanate)
- céphalées, symptômes grippaux, douleurs articulaires
Problématiques de l’ASE ?
- notification du risque de progression sous traitement (AMM) récepteur de l’EPO à la surface de certaines cellule stumorales
- risque de décès prématuré lié aux ASE
- arrêter le traitement en cas de non réponse pour limier au strict nécessaire l’exposition aux ASE
- rôle carcinogène du fer ?
- majoration du risque d’évènement thromboemboliques
- complications liées à un usage excessif et inapproprié de ces médicaments (en débat)
Rôle du G-CSF : objectifs ? indications ?
↑ la prolifération, la survie des neutrophiles avec un réduction du temps de maturation et une ↑ de la libération des neutrophiles de la moelle vers le sang
- PNN = 1/2 vie = 6,5h
- Facteur de croissance hématopoïétique produit par génie génétique
- Stimulation de la croissance et du développement de la lignée neutrophile
- Stimulation des progéniteurs des PN
Objectifs de traitement :
→ réduction
- de la durée et de la sévérité des épisodes de neutropénie chimie-induite
- des épisodes de neutropénie fébrile
- de la mortalité infectieuse
-→ respect de la dose-intensité et des intervalles de cycles de traitement
Indications
- réduction de la durée des neutropénies chimie-induites et de l’incidence des neutropénies fébriles
- chimiothérapie myéloablatives suivies de greffe de cellules souches hématopoïétiques (CSP)
- mobilisation des CSP dans le sang périphérique (auto et allo greffes)
- neutropénies chroniques sévères
- neutropénies au cours de l’infection VIH
Neutropénie fébrile : définition ? conséquences ?
PNN < 500/mm^3
ou < 1000/mm^3 avec chute probable 500/mm^3 dans les 48heures
avec
- fièvre T° ≥ 38°C pendant au moins 1 heure
- ou fièvre ≥ 38°C pendant au moins 1 heure, et au moins un pic ≥ 38,5°C e signes cliniques de sepsis
Conséquences → liées aux infections : - hospitalisations - mise en jeun du pronostic vital - administration d'antibiothérapie parentérale ) large spectre - coûts de traitement - impact sur la qualité de vie
→ sur la chimiothérapie
- report de cycles et/ ou réduction de doses
Anti-émétiques : neurotransmetteurs impliqués dans les nausées et vomissements
Réflexe émétique :
- dopamine
- histamine
- endorphines
- acétylcholine
- cannabinoïdes
- GABA
- substance P/NK-1
- sérotonine/5-HT3
Nausées/ vomissement chimio-induits
Nausées/vomissements aigus
= surviennent au cours des 24 premières heures de la chimiothérapie
Nausées/vomissements retardés
= surviennent après la 24é heure de la chimiothérapie
Nausées/vomissements anticipés
= symptômes apparaissant indépendamment de l’administration du traitement, déclenchés par l’anxiété, le souvenir d’un traitement marqué par d’importantes nausées/vomissements
Exemples de niveau de risque de nausées/vomissement
- niveau 4 : élevé > 90%
cisplatine, cyclophosphamide > 15000/^2, carmustine, decrabazine
- niveau 3 : modéré (30-90%)
oxaliplatine, irinotécan, carboplatine, doxorubicine - niveau 2 : faible (10-30%)
paclitaxel, docétaxel, pémétrexed, 5-FU, cétuximab - niveau 1 : minimal < 10%
fludarabine, vinblastine; vinorelbine, bevacizumab
Les niveaux émetisants ne s’ajoutent pas. 2 molécules moyennement émerisantes → protocoles moyennement émétisant.
Facteurs de risque des nausées et vomissements
Facteurs de risque
- âge < 55 ans
- sexe féminin
Antécédents :
- nausées gravidiques
- mal de transport
- facteurs protecteur = intoxication alcoolique
- sujet anxieux
- sujet qui pense être à haut risque de nausées, vomissements chimiothérapie-induits (NVCI)
- antécédent de NVCI lors d’une précédente cure de chimiothérapie
NVCI : règles hygiéno-diététique
En cas de pertes d’appétit
- favoriser l’hydratation : prévention de l’insuffisance rénale
- fractionner l’alimentation en plusieurs petits repas (6 ) 8 repas et collation/jour)
- encourager l’enrichissement de l’alimentation (beurre, sauce, jus, oeuf, crème)
- encourager la prise de compléments alimentaires
- privilégier les aliments à haute densité calorique
En cas de nausées et vomissements :
- proposer des petits repas froids pour éviter les fortes odeurs
- manger lentement
- proposer des boissons au gout des patients entre les repas : eau, infusion, …
- utiliser si besoin, une paille dans une tasse fermées pour faciliter les petites gorgées
- maintenir une position assise pendant 30 minutes après les petites gorgées, préférer le côté droit pour favoriser la vidange gastrique
Anti-émétiques
- Anti-D2
Antagonistes des récepteurs à dopamine de type 2 (dompéridone)
• dérivés benzamides : métoclopramide, dompéridone, alizapride
• butyrophénone : dropéridol, halopéridol
• phénothiazones : métopimazine
☞ faible index thérapeutique
Usage : - restreint au traitement de secours
- prophylaxie des chimiothérapies faiblement émerisantes en cas de CI aux corticoïdes
- Anti 5-HT3
Antagonistes des récepteurs à la sérotonine de type 3 ou sétrons de 1ere génération et seconde génération (palonosétron)
• ondansétron (cp, lyophilisât, suppositoire, film orodispersible, IV)
• granisétron (IV, cp, patch)
• palonosétron : t1/2 longue 40h : forme IV
☞ index thérapeutique élevé - Anti NK-1
Antagoniste des récepteurs aux neurokinines de type 1
• aprépitant) (gélules)
☞ efficacité dans hautement et moyennement émétisant
Action importante sur la phase aigue et retardée - Corticoïdes
Effet antiémétique décrit dès 1981
Potentialisation de l’effet des autres anti-émétiques (métoclopramide, anti 5-HT3)
• dexaméthasone
• prednisone
⚠ posologie des corticoïdes à visée anti-émétique doit être diminuée de 40% quand ils sont associés à l’aprépitan - benzodiazépines
Intérêt dans la prophylaxie et le traitement des nausées et vomissements anticipés
→ préférer les BZD à t1/2 courte (alprazolam) - olanzapine : antipsychotique atypique
Action au niveau des récepteurs histaminiques adrénergiques, cholinergiques, muscariniques, sérotoninergique et dopaminergiques
→ efficacité pour prévenir les NVCI aigus et retardés. Peut-être proposé dans les NVCI réfractaires
Effets indésirables des antiémétisants ?
✯ Anti-D2:
- index thérapeutique faible et nombreux effet sindésirables
- efficacité limitée
- traitement de secours chez les patients qui ont des NV interrecurents, malgré une prophylaxie antiémétique optimale
- en cas de CI aux corticoïdes pour les chimiothérapies faiblement émétisantes
- alizapride traverse très peu la barrière hématoméningées
→ toxicité neurologique neurologique réduite
⚠ EI :
somnolence, troubles extra pyramidaux pour le métoclopramide
✯ Anti NK1
- céphalées
- douleurs abdominales
- vertiges
- hoquet
- ↑ transaminases
✯ Anti 5-HT3
- céphalées
- constipation
✯ Corticoïdes
Toxicité métabolique
Anti NK-1 (aprépitant)
Interaction avec
- warfarine
- ifosfamide : risque augmenté de toxicité neurologique
- dexaméthasone et methylprednisolone → concentrations plasmatiques augmentées en cas de co-administration
- posologie des corticoïdes à visée anti-émétique doit être diminuée de 40% quand ils sont associés à l’aprépitant
Recommandations pour la prévention des NVCI?
Niveau émétisant d’un protocole déterminé par le niveau émétogène du médicament le plus émétisan
RISQUE HAUT
- phase aigue : 5-HT3 + dexamtéhasone+ aprépitant
- phase retardée : decca + aprépitant
RISQUE MODERE
- phase aigue : 5-HT3 + dexaméthasone
- phase retardée : dexaméthasone
RISQUE FAIBLE
- phase aigue : dexaméthasone
- phase minimal : pas de prophylaxie systématique
RISQUE MINIMAL
- phase aigue : pas de prophylaxie systématique
- phase minimal : pas de prophylaxie systématique
Anti-Émétique non médicamenteux
- efficacité validée depuis 1997
- en complément des traitements médicamenteux classiques
- électrostimulation supérieure à l’acupuncture simple : diminue l’incidence des vomissements aigus
- acupression diminue la sévérité des nausées aigues
- la veille ou qq heures après la chimiothérapie
- peu d’effets indésirables : tous liés à lélectrostimulation : rash transitoire et irritation peau aux pointes d’électrodes, choc électriques, aggravation de paresthésie chez patient porteur de neuropathie périphérique
Mucite
Atteinte douloureuse de l’épithélium, de la muqueuse et du tissu conjonctif sous-jacent qui évolue vers une ulcération (le plus souvent) dans la bouche
Prévention :
- consultation dentaire avant traitement
- informations systématiques sur l’hygièneiène bucco-dentaire :
→ brosse à dents extra-souple, dentifrice sansmenthol
→ enlever et nettoyer régulièrement sa prothèse dentiare
→ bains de bouche antiseptiques ou antifongiques à proscrire
☞ alcalinisation des bains de bouche après chaque repas
Eviter :
- aliments sec
- alcool, tabac
- aliments âpres, acides ou très pimentés, fortement assaisonnés
Mucite : prise en charge
- responsable d’une porte d’entrée bactérienne : plus le grade est élevé, plus le risque de colonisation bactérienne est important
- antibiothérapie empiriques des protocoles de prise en charge de la neutropénie fébrile
- cytotoxiques les plus souvent incriminés = 5-FU, méthotrexate, bléomycine, doxorubicine, épirubicine, alkylants, vinca-alcaloïdes, taxanes
- ITK, anti -EGFR, inhibiteurs mTOR
GRADE I
- antalgique niveau I et II
glaces
- bains de bouche : bicarbonates de sodium
GRADE II (douleurs modérée, érythèmes, ulcères, alimentation solide possible)
- antalgique niveau II et III
- tamponnement avec sulcrafate (non recommandé pour cancer VADS)
- bains de bouche : méthyprednisolone + lidocaïne
- badigeonnage avec compresses de lidocaïnes visqueuses ou crème buccale de lidocaïne
+ séance de laserothérapie
⚠ candidoses buccales
GRADE III (douleur sévère, ulcères, alimentation liquide seulement)
- antalgique de niveau III
- bains de bouche
- sucralfate (pas pour cancer VADS)
- methylprednisolone + prochaine ou lidocaïne
- badigeonnage avec compresse de lidocaïne visqueuse 2%
- traitement parentéral : anti-infectieux en cas de surinfection, corticoïdes
- alimentation artificielle
GRADE IV : mise en jeu du pronostic vital, alimentation per os impossible
- mêmes préconisations que pour les grades 3
- augmenter la fréquence des soins locaux
- discussion RCP : au cas par cas pour traitement de la douleur et alimentation (alimentation artificielle)
Candidoses : antifongiques ?
- fluconazole = poudre pour suspension buvable/gélule, solution injectable
- amphotéricine B : suspension buvable
- nystatine (comprimé gingival mucor-adhésif)
- miconazole (gel buccal)
⚠ ne pas mélanger les suspensions buvables avec du bicarbonate (stabilité, baisse d’efficacité)
☞ Penser à maintenir un délai suffisant pour les traitements locaux : 2-3 minutes
☞ Ne pas procéder à un bain de bouche contenant du bicarbonate de sodium immédiatement après usage d’un antifongique local
⚠ interactions médicamenteuses nombreuses dont AVK
traitement de support contre la dénutrition ?
- prise en charge multidisciplinaire
- renutritionprogressive en privilégiant la voie orale si possible (sinon nutrition entérale voire parentérale) avec régime hypocalorique, hyperprotidique, complète,tous nutritionnels oraux, aide à la prise alimentaire chez le sujet âgé, alimentation enrichie
traitement de support en cas de métastases symptomatiques
OSSEUSES
- antalgiques de palier adapté
- traitement local et médicamenteux : radiothérapie, cimentoplastie d’un tassement vertébral
- biphosphonate IV
ex : acide zolédronique, à visée antalgique et en prévention des évènements osseux graves (fractures)
- dénosumab (XGEVA) par SC
CEREBRALE
- radiothérapie des métastases symptomatiques
- corticothérapie en cas d’oedème cérébral et d’hypertension intracrânienne
- antiépileptique en cas de crise
Autres traitements de support
- dyspée et encombrement bronchique
Mise sous O2 et corticoïdes
Pour l’encombrement bronchique :
- inhiber les sécrétions bronchiques par scopolamine, traitement en soins palliatifs des râles bronchiques
- limiter les apports hydriques
Autres traitements de support
Asthénie
recherche
- syndrome dépressif, anémie, insuffisance surrénalienne (métastases surrénaliennes ou arrêt de corticothérapie prolongée), un diabète cortico-induit, une hypothyroïdie iatrogène (radiothérapie, certaines thérapies ciblées)
Autres traitement de support
Psychosociale
Recherche d’un syndrome dépressif, de troubles du sommeil; de troubles anxieux
traitement on médicamenteux (psychothérapie de soutien) et médicamenteux (anxiolytique, antidépresseurs, hypnotiques)
Douleur cancéreuse : recommandations ?
- Par voie orale de préférence.
- Contrôle de la douleur sur le nycthémère.
- A horaire fixe sans attendre la plainte des patients.
- Respect des paliers de l’échelle de l’OMS.
- Douleurs intenses: envisager le palier 3 d’emblée.
- Réévaluation périodique pluriquotidienne.
- Prise en compte des accès douloureux.
