Prise en charge du cancer de la prostate Flashcards
Cancer de la prostate : généralités
- cancer hormone-dépendant : sous la dépendance des androgènes testiculaires (90%) et surrénaliens (10%)
- les cellules tumorales elles-même produisent de la testostérone
Epidémiologie du cancer de la prostate
- le plus fréquent chez l’homme de + de 60 ans (µ = 71 ans, très rare avant 50 ans)
- fréquence : 8% des hommes
- dans < 95%, adénocarcinomes (origine : cellules du tissu de revêtement de la prostate)
- évolution lente
- survie à 5 ans : 80%
- seuil d’espérance de vie à 10 ans a été retenu pour proposer un traitement curatif
- 2e cause de décès (9000 décès/an, France)
dépistage du cancer de la prostate
Pas de dépistage systématique par le PSA (Prostate Specific Antigène) : bénéfice non démontré sur la mortalité globale, expose au sur-traitement sans impact sur le pronostic/HAS)
- dépistage individuel annuel chez les hommes de 50 à 75 ans avec espérance de vie supérieure à 10 ans
- toucher rectal et PSA, notamment si antécédent familiaux
Diagnostic du cancer de la prostate : clinique, biologique, radiologique, histologique ?
✯ CLINIQUE
- aucun signe au stade précce
- complications : lombalgie, dysurie, hématurie
- douleurs osseuses
- toucher rectal : prostate dure, irrégulière!re, “pierreuse”
Y penser devant :
- insuffisance rénale
- anémie, pancytopénie
- phlébites récidivantes (compression veineuse iliaque)
✯ BIOLOGIE
• PSA total sérique
N< 4 ng/mL
→ 10-20 ng/mL : cancer intra prostatique
permet d’affirmer la nécessité d’une biopsie)
→ > 30 ng/mL : canver extracapsulaire
→ > 100 ng/mL : cancer métastatique
Mais peut être élevée en absence de malignité (prostatite)
• PSA libre/total (diminué en cas de cancer/adénome)
✯ IMAGERIE
Aucune n’est nécessaire au diagnostic
✯ HISTOLOGIE
L’histologie est indispensable pour poser le diagnostic de cancer qq soit la concentration sérique de PSA > 4 ng/mL
Biopsie de la prostate : la voie transrectame écho-guidée est recommandée
12 biopsies au minimum réparties sur la prostate sous anesthésie locale et antibioprophylaxie avec fluoroquinolones
Pronostic du cancer de la prostate ?
→ Grade et Score de Gleason
Grade 1 : cellules très différenciées
Grade 5 : peu différenciée
Si la somme des 2 grades histologiques les plus représentés < 7 : mauvais pronostic)
→ Bilan d’extension : pour juger de l’envahissement ganglionnaire et à distance (métastase)
- IRM endorectale pour détecter un cancer extra-capsulaire
- Scanner abdomino-pelvien pour détecter des adénopathies ilion-obturatrices
- Scintigraphie osseuse
- Echographie rénale
Classification cTNM
✯ CANCER LOCALISE à la capsule prostatique (à faible risque, risque intermédiaire, et à haut risque de rechute : classification d’Amico selon la taille de la tumeur, le PSA, le score de Gleason)
→ Risque faible : T1 (non palpable), PSA ≤ 10, Gleason ≤ 6
→ Risque intermédiaire : T1+ (palpable, PSA entre 11 et 20, Gleason = 7
→ Risque élevée ; T2 (2 lobes), PSA < 20, Gleason = 7
T1 : nodule non palpable, découverte fortuite
T2 : nodule palpable, tumeur intracapsulaire
✯ CANCER LOCALEMENT AVANCE : au delà de la capsule prostatique, sans atteinte ganglionnaire = T3, T4
T3 : Extension extracapsulaire, vésicules séminales, rectum, paroi pelvienne
✯ CANCER avec atteinte des ganglions pelviens : toutes T, N1, M0
N1 : Atteinte ganglionnaire régionale (ganglions sacrés, iliaques)
✯ CANCER METASTATIQUE (os, poumon, foie) : T3, T4, N1, M1
T4 : Envahissement périphérie +/- métastases
M1 : Métastases à distance (osseuse, foie)
⚠ On distingue :
- une classification cTNM qui repose sur les données cliniques et les biopsies. Cette classification permet le choix du traitemeny
- une classification pTNM après geste chirurgical et analyse histologique de la pièce opératoire, éventuellement histologie des métastases : dette classification permet de décider d’un traitement adjuvant à la chirurgie et d’évaluer le pronostic
Principales modalités de prise en charge non médicamenteuse
→ Chirurgie: prostatectomie totale (prostate + vésicules séminales) par coelioscopie (en priorité aux jeunes < 70 ans)
☞ Traitement de référence pour les cancers localisés T1-T2 (peut être proposée pour les cancers localement avancés)
→ radiothérapie
• externe
La radiothérapie s’adresse aux cancers localisés plutôt aux sujets + de 70 ans ou si refus/ contre-indication de chirurgie
- externe : 7 à 8 semaines (5jours/semaine)
- externe conformationnel à 3 dimensions 70 grays permet d’augmente la dose et diminuer l’irradiation rectale
- La radiothérapie pet être étendue aux cancers localement avancés
• interne = curiethérapie interstitielle
Implants permanents d’iode 125, iridium 192 (temporaire) placés par voie périnéale sous écho et anesthésie générale
- patients < 70 ans et plus, sans prostatectomie
→ ultrasons focalisés
- Radiofréquence (ABLATHERM®) : 3 séances avec une sonde endorectale sous AG et repérage échographie => la sonde permet de détruire la prostate (tout ou une partie) par la chaleur
- le rectum est protégé par un manchon réfrigéré
- alternative à la radiothérapie
- sujet > 70 ans avec cancer intra capsulaire de petite taille peu évolutif
- 5% incontinence
→ cryothérapie
Destruction de la tumeur ) ‘aide d’une cryosonde (aiguille refroidie - 170°C par argon, urètre réchauffé) : éclatement des cellules, coagulation du sang qui alimente la tumeur
↪ nécrose
- sujet > 70ans avec cancer intra capsulaire de petite taille peu évolutif
- troubles de l’érection 70%
- surveillance active
surveillance d’une tumeur à faible risque d’évolution révélée par l’augmentation de PSA et sans symptomatologie : on ne traitera que s’il y a des signes d’évolution - ou surveillance après résection prostatique et espérance de vie > 10 ans
Elle consiste en
- tous les 6 mois : examen clinique (toucher rectal), PSA total (si élévation < 2ng/mL par rapport au nadir = rechute), rapport L/T
- un an après le diagnostic : nouvelle série de biopsie prostatique (score de Gleason) puis tous les 2 ans
Prise en charge médicamenteuse du cancer de la prostate?
Sources de testostérone : testicules, surrénales, cellules tumorales
Testostérone → récepteur androgène → division cellulaire
• Hormonothérapie (indiquée dans les formes localement avancées ou métastatiques → objectif = avoir une testostéronméie < 3 ng/mL)
Principe : Les androgènes stimulent la croissance du tissu prostatique et des cellules tumorales
• Testostérone : testiculaire sous influence de la LH hypophysaire (sa forme active = dihydrostérone DHT après action de la 5 α réductase)
• DHEA (déhydroépiandrostérone) = 10% sous influence de l’ACTH
⚠ BUT : arrêter temporairement ou définitivement la production des hormones par action centrale (LHRH) ou leur action au niveau des cellules cibles (contrairement à la chirurgie qui es irréversible)
- castration chirurgicale (orchidectomie)
- castration chimique ou médicale : médicaments
☞ Analogues de la LHRH : désensibilisation hypophysaire avec diminution de la production de FSH et LH → chute testostéronémie( ↓ synthèse de testostérone et ↓ synthèse de DHEA = castration chimique)
- “flare up” en début de traitement par hyperstimulation hypophysaire; Augmentation paradoxale de la testostérone en début de traitement avec risque de rétention urinaire et réveil métastase vertébrales.
↪ co-prescription d’un inhibiteur des récepteurs des androgènes pendant 2 à 3 semaines
• buséréline
• goséréline
• leuproréline
• triptoréline
→ indication dans les cancers localement avancés ou métastatiques
☞ Anti-androgènes :
✯ stéroïdes
Inhibe la liaison de la testostérone à ses récepteurs androgéniques prostatiques (action périphériques) et à ses récepteurs hypothalamiques régulateurs (diminution de sécrétion de LHRH et donc de LH et de FSH)
• acétate de cyprotérone ANDROCUR : 200 à 300 mg/j
✯ non stéroïdiens
Inhibent la liaison de la testostérone à ses récepteurs prostatiques → action essentiellement périphérique
• nilutamide
• bicalutamide (le plus afin pour les récepteurs prostatiques des androgènes)
• enzalutamide
↪ administration par voie orale
↪ pas de supériorité / analogue de la LH-RH
↪ modalités (association)
- un mois avec analogues LHRH (flare up)
- 2e étape : en association avec les analogies LH-RH qui s’épuisent
☞ Antagonistes de la LHRH
Se fixe sur les récepteurs hypophysaires GnRH de la LHRH et bloque immédiatement la sécrétion de LH et de FSH et donc de testostérone
• dégarelix IRMAGON
→ AMM cancer de la prostate avancé hormonodépendant
↪ avantage : pas de nécessité d’anti-androgène le 1er mois
☞ Anti-Androgènes de recours lors d’hormone-résistance
• acétate d’abiraterone
Inhibiteur sélectif, irréversible et de haute affinité des CYP 17
→ cancer prostatique métastatique résistant à la castration et chez qui la chimiothérapie n’est pas encore indiquée
(traitement oral à associer à la prednisone)
- α 17- hydrolase : enzyme nécessaire à la synthèse des androgènes testiculaires, surrénaliens et tumoraux
- C17, 20 lyase : enzyme nécessaire à la synthèse du cortisol
↪ réduction de la production des androgènes testiculaires, surrénales et des androgènes autocrines de la tumeur - inhibiteur du CYP2D6
↪ production du corticostérone augmente par feedback sur l’ACTH → hyperminéralo-corticisme
hypokaliémie et hypertension → association à des corticoïdes (prednisone) pour compenser la baisse de cortisolémie.
• enzalutamide
Inhibiteur de la voie de signalisation des récepteurs aux androgènes
→ Cancer prostatique métastatique résistant à la castration et chez les hommes adultes dont la maladie a progressé pendant ou après une chimiothérapie à base de docétaxel et chez les patients symptomatiques après échec de la suppression androgénique et pour lesquels la chimiothérapie n’est pas encore cliniquement indiquée.
☞ Oestrogènes de recours lors d’hormone-résistance
- diéthylstilbestrol
- estramustine : combine un alkylant et un oestrogène
Action sur les récepteurs hypothalamiques et blocage de la libération hypophysaire de LH-RH.
→ Cancer hormono-résistant
☞ Chimiothérapie :
✯ taxanes
→ Indiquée en bout de course pour les cancers métastatiques, après échec de l'hormonothérapie
• Docétaxel + prednisone (limite les effets indésirables du docétaxel)
- 40% à 50% de réponse biologique
- 2 mois de gain survie globale
- amélioration de la qualité de vie
- diminution des douleurs
• Mitoxantrone (NOVANTRONE) si rechute en association avec prednisone (EI : cardiotoxicité, lucites)
• Cabazitaxel (JEVTANA) = taxane à associer à de la prednisone et après échec du docétaxel
Perfusion toutes les 3 semaines
→ Cancer de la prostate métastatique, hormonorésistant ayant progressé pendant ou après docétaxel.
✯ denosumab : (XGEVA) : anticorps monoclonal cible RANKL → prévention des complications osseuse (fractures pathologiques, irradiations, compression médullaires ou chirurgie osseuse) chez des patients adultes atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses. Le dénosumab se lie au RANKL empêchant l'activation du récepteur RANK situé à la surface des ostéoblastes. Le blocage de l'interaction RANK/RANKL inhibe la formation, la fonction et la survie des ostéoclastes et diminue la résorption osseuse.
• Symptomatiques :
- radioéléments
- biphosphonates
Hormonothérapie résumée ?
3 étapes qui suivent l’évolution de l’hormonorésistance du cancer
1ere étape : analogue LH-RH + anti-androgène au début
- échappement en 2 ans chez 50% des patients avec augmentation PSA et testostéronémie
- taux d’androgènes intra muraux tels que la déhydro-épiandrostérone DHEA et l’androsténedione restent élevés et les récepteurs androgéniques demeurent activés.
2e étape : aout anti-androgènes, possibilité de changer d’anti-androgène pour récupérer de l’effet
3e étape : remplacement des anti-androgènes par de l’abiratérone
Stratégie thérapeutique et cancer de la prostate ?
Le choix de la stratégie s’appuie sur
- l’âge du patient et son espérance de vie
- son état général
- les résultats anapath (score de Gleason)
- les données de l’imagerie (écho, IRM), de la biologie
- la classification cTNM et pTNM
Espérance de vie > 10 ans
- cancer localisé : chirurgie et/ou radiothérapie
- cancer localement avancé ; chirurgie et/ou hormonothérapie
- cancer métastatique : hormonothérapie +/- chimiothérapie
Espérance < 10 ans :
- Evaluation du rapport bénéfice/risque des traitements et information du patient
- Surveillance, hormonothérapie ou traitement palliatif
Traitement symptomatique assiocié
→ Métastase osseuse
- Antalgique des 3 paliers OMS : morphiniques
- Corticothérapie largement utilisée
- Radiothérapie localisée
- Cimentothérapie
- Biphosphonates : acide zolendronique IV (activité anti-ostéoclastique : surveillance rénale ⚠)
Prévention des complications osseuses chez des patients atteints de tumeurs solides présentant des métastases osseuses par le dénosumab (XGEVA) et prévention → Ca2+ et vitamine D
→ Obstruction urétrale
- traitements hormonaux réduisent l’obstruction urétrale et stabilisent 50% des métastases osseuses à 2 ans
- drainage chirurgical
→ Prévention de la thrombose veineuse
Correction des effets indésirables
✯ Prostatectomie
- incontinence ; rééducation sphinctérienne avant et après l’intervention
- si fuite importante : bandelettes sous urétrales ou sphincter artificiel
✯ Analogues LHRH - Effets précoces • bouffées de chaleur • troubles de l'érection • baisse de la libido
- Effets tardifs
• Métaboliques : prises de poids, diabète, dyslipidémie
• troubles de l’humeur, dépression
• diminution du dynamisme et intellectuel, anémie
• osseux : ostéoporose, douleurs osseuses, risque fractuaire
Troubles érectiles
Dans les cancers intra capsulaires où on peut préserver les bandelettes neuro vasculaires érectrices, 75% des patients retrouvent une fonction érectile
Sinon : oxygéner le corps caverneux
- injections intra-caverneuses à la base du pénis d’alprostadil (PGE1), un mois après la prostatectomie, même en absence de rapport sexuel - tous les 10 jours pendant 2 mois
- si érection satisfaisantes en 12-18 mois pour 75% des < 86 ans
- si érection insuffisante → inhibiteur de la phosphodiestérase 5 (sildenafil)
✯ Radiothérapie variable selon la zone traitée
- rougeur de la peau, fatigue
- cystite, rectite sadique
- dysfonctionnelle érectile
- envie fréquente d’uriner
✯ Anti-androgène stéroïdes : hépatotoxicité (arrêt traitement)
✯ Anti-androgène non stéroïdes :
- troubles endocriniens
- gynécomastie
- élévation des transaminases
- Abiratérone : HTA, hypokaliémie → corticoïdes
✯ Chimiothérapie :
Docétaxel : gants réfrigérés pour prévenir l’onycholyse, neutropénie, anémie, nausées, vomissements, stomatites
