Prise en charge des cancers du sein Flashcards
Epidémiologie du cancer du sein
- cancer le plus fréquent chez la femme
- 1 femme sur 10
- sexe ratio F/H : 99 (existe aussi chez les hommes)
- cancer très rare avant 30 ans
pic entre 60 et 69 ans - survie relative à 5 ans : 80%
Dépistage du cancer du sein
• Mammographie
Examen radiographique de référence, bilatéral et comparatif
Signes évocateurs :
- opacité
- désorganisation architectural
- microcalcification
Dépistage pour les femmes de 50 ans à 74 ans : mammographie tous les 2 ans
• Echographie
Examen de 2e intention complémentaire à la mammographie, lorsque les seins sont denses (jeunes) ou pour caractériser une anomalie détectée à la mammographie
Facteurs de risque / cancer du sein
Facteurs hormonaux :
- puberté précoce : avant 12 ans
- ménopause tardive après 50 ans
- grossesse nullipare : le risque diminue avec le nombre de grossesse et augmente avec le caractère tardif de la 1er ( > 35 ans)
- traitement hormonal substitutif de la ménopause ( > 10 ans)
- obésité post-ménopausique (oestrogènes son produits aussi par les cellules adipeuses)
Age : pic entre 60 et 54 ans
Facteurs familiaux/ génétiques
Y penser lorsque
- plusieurs femmes de la même famille (1 er 2e degré) ont ou ont eu un cancer du sein
- une femme a eu un cancer du sein avant l’âge de 40 ans
- plusieurs personnes de la même famille ont ou ont eu un cancer du côlon ou des ovaires
¨prédispositions génétiques :
- mutation des gènes de prédisposition BRCA1 et BRCA2 : 5 à 7% des cancers du sein ou d el’ovaire
- mutation sur d’autres gènes (p53, PI3K, PALMB2)
Facteurs comportementaux
- liés à l’alimentation (consommation excessive de graisses animales, de sucres et d’alcool)
- liés au tabagisme
Stades d’évolution du cancer du sein
✯ Tumeurs bénignes
→ adnofibrome ou fibroadénome (vers 30 ans) : tumeur unique le plus souvent (tissu fibreux et glandulaire) bien observée à la mammographie et à l’échographie; Jamais d’adeptes,oapthie axillaire
☞ surveillance ou chirurgie si masse 30 mm
→ maladie fibrokystique (40 ans) : un ou plusieurs kystes calcifiés
☞ chirurgie
✯ Cancer localisé (in situ ou infiltrant) : stade 0 à II
Localisés aux canaux et aux lobules (sans atteinte ganglionnaires ⚠)
Glande mammaire instituée de lobules (synthèse lactée) et de canaux qui se dirigent vers le mamelon
On distingue
→ le carcinome in situ : pas de franchissement de la membrane basale = stade 0, détecté à la mammographie et confirmé pa biopsie (risque de 33ù de développer un carcinome infiltrant dans les 10 prochaines année)
2 formes de carcinomes in situ
- le carcinome canalise in situ
- le carcinome lobulaire in situ
→ le carcinome infiltrant (atteinte invasive des tissus qui entourent canaux et lobules)
Dans ce cas, les cellules cancéreuses sont limitées au sein, avec atteinte du tissu conjonctif mais les ganglions axillaires ne sont pas atteints
☞ 2/3 des cancers sont détectés à ce stade
Carcinome canalise infiltrat formé de travées infiltrant la graisse et dont la vascularisation n’est pas facilement identifiable avec les colorations usuelles. Les vaisseaux sont allongés avec une lumière réduite ou absente.
✯ Cancer localement avancé : stade III
A ce stade, des cellules cancéreuses ont atteint en premier lieu :
- soit les ganglions axillaires
- soit les ganglions mammaires internes situés dans la paroi thoracique vers les tissus de voisinage (peau ou paroi thoracique, côtes et muscles inclus)
✯ Cancer métastatique : stade IV Les cellules cancéreuses ont envahi le sein, ont pénétré les vaisseaux lymphatiques ou vasculaire de voisinage Les principales localisations métastatiques sont - osseuses (50%) - loco-régionales (40%) - hépatiques (30%) - pulmonaires ou pleurales (20%) - cérébrales (10%)
Approches diagnostiques des cancers du sein
- Interrogatoire : recherche des facteurs de risque
- Examen clinique : Palpation d’un nodule adénopathie axillaire
- Diagnostic par imagerie :
• Mammographie
• Echographie des deux seins et des ganglions
• IRM
• TEP (Tomodensitométrie à émission de positrons, PET-scan)
-Biopsie sous mammographie (stéréotaxique) ou échoguidée puis histologie qui seule permet d’apprécier les éléments pronostics et le traitement à envisager
Bilan d’extension en cas de danger localisé infiltrant
- mammographie bilatérale
- échographie hépatique
- scanner abdomino-pelvien
- radiographie thoracique
- scintigraphie osseuse
- IRM et scanner cérébral (si symptômes)
- TEP-FDG
Classification TNM
Nécessaire pour la stratégie thérapeutique
✯ Taille : imagerie
- tis carcinome in situ
- T1 : T < 2 cm
A partir de T2, histologie indispensable pour décider du traitement
- T2 : T entre 2 et 5 cm dans sa plus grande dimension
-T3 : T > 5 cm dans sa plus grande dimension
- T4 : tumeur de toute taille avec extension directe à la paroi thoracique T4(a) ou à la peau T4(b)
-T4D : carcinome inflammatoire
✯ Adénopathies régionales N : chirurgie, TEP
- palpable : C
- mise en évidence de cellules cancéreuses : P
- Nx : aucune information sur les adénopathies
- N0 : absence de signe d’envahissement ganglionnaire régional
- N1 : Adénopathie axillaire, homolatéral mobile (envahissement de 1 à 3 ganglions)
- N2 adénopathie axillaire (N2a) (envahissement de 4 à 9 ganglions) ou envahissement mammaire (N2b) homolatérales fixées entre elles ou indurées
- N3a : ADP sous-claviculaires homolatérales avec ADP axillaires (< 10 ganglions)
- N3b : ADP mammaires internes homolatérales avec ADP axillaires
- N3c : ADP supra-claviculaires homolatérales
M : Bilan d’extension
M0 : pas d’extension
M1 = métastases
Examen anatomo-pathologique
→ Grade histologie-pronostique
✯ Grade histologie-pronostique de SCARFF, BLOOM et RICHARSON : SBR (Modifié par ELSTON et ELLIS)
Score d’agressivité établi à partir de 3 critères :
- degré de différenciation tubule-glandulaire de la tumeur
- irrégularité de la taille des noyaux
- index mitotique (nombre de mitoses)
Aspect histologiques ; bien (1), moyennement (2), peu différencié (3)
Aspect du Noyau : faible (1), moyenne (2), forte anisonucléose (3)
Nombre de mitoses/10 champs : absence (1), peu < 22 (2), beaucoup > 12 (3)
Grade SBP : total des scores
- SBR I : scores 3, 4 ou 5 (peu agressive)
- SBR II : score 6 ou 7 (intermédiaire)
- SBR III : scores 8 ou 9 (agressive)
Examen anatomo-pathologique : marqueurs caractéristiques de la tumeur
✯ Marqueurs caractéristiques de la tumeur :
→ récepteurs hormonaux (RH ou ER) - aux œstrogènes RO - à la progestérone RP (dosage et immunohistochimie) ☞ hormone-dépendant ou pas, ER moindre agressivité
→ Oncogène HER2 (ErbB2) code pour le récepteur 2 de l’EGFR (HER2) dont la surexpression stimule la croissance cellulaire
☞ surexpression dans 30% des cancers du sein métastatiques HER 2 : 3+ → forte agressivité
↪ facteur prédictif : patiente éligible pour un traitement par trastuzumab
% de cellules en phase S (cytométrie en flux)
Index Ki 67 : Ki est un gène de prolifération cellulaire (% de noyaux colorés par l’Ac Ki67) = score d’évolutivité d’intérêt pronostic (survie sans progression et survie globale)
Chirurgie et cancers du sein
2 objectifs
1- enlever la tumeur
2- Confirmer le diagnostic (histologique) et préciser le stade d’évolution par l’étude de l’envahissement des ganglions axillaires
Tumorectomie : une chirurgie conservatrice si tumeur bien localisée et de moins de 3cm (sans conséquences esthétiques)
Mastectomie totale (1/3 des cas) si
- tumeur volumineuse et multimodale
- si rechute après traitement conservateur
Chez les femmes indemnes porteuses d’une mutation BRCA1/2, la mastectomie bilatérale prophylactique est, malgré son caractère mutilant, la mesure la plus efficace de prévention du risque de cancer.
Recherche du “ganglion sentinelle”
Permet, pour les tumeurs de petite taille, de ne prélever que certains ganglions = premier relais ganglionnaires drainant la tumeur
Ils sont repérés par l’injection de colorant (bleu parenté) au voisinage de la tumeur. Le ganglion est analysé en per-opératoire
↪ si négatif : non atteint par les cellules cancéreuses, pas de curage axillaire → moins de complications
↪ si positif retrait de 8 à 10 ganglions
La reconstitution immédiate après mastectomie n’est pas recommandée si une radiothérapie est prévue.
Radiothérapie et (adjuvant) durant un cancer du sein
Après la chirurgie, (4 semaines après), la radiothérapie est “adjuvante”
Objectif : diminuer au maximum les risques de récidives locales de la maladie. Elle augment la survie globale.
Quatre zones peuvent être traitées :
- glande mammaire après tumorectomie
- lit tumoral
- paroi thoracique après mastectomie
- aires ganglionnaires proches de la tumeur
Pas de radiothérapie lors de la rechute si radiothérapie la 1ere fois
→ Après tumorectomie : dose totale de 50 Gy, 2g/:jour, 5 jours/semaines pendant 5 semaines
- irradiation sein seulement si pas de ganglion atteints
- irradiation du sein et des ganglions si envahissement ganglionnaire
→ Après mastectomie : dose totale de 50 Gy, 2g/:jour, 5 jours/semaines pendant 5 semaines
- irradiation de la paroi thoracique +/- aires ganglionnaires
Complications : érythème cutané, oedème du sein, douleur, fatigue et problèmes cardiovasculaires et pulmonaires à long terme
Traitement médicamenteux systématique dans les cas de cancers de sein : hormonothérapie
✯ Hormonothérapie
Castration des cancers RH+ (ER+). Inhibition de la stimulation hormonale
→ Augmenter la survie sans récidive et la survie globale post-chirurgie et/ou radiothérapie
→ Femme pré-ménoposée :
- inhibition de la production de LH et FSH
- Inhibition compétitive de l’oestradiol
→ Femme post-ménopausée
- Inhibition de l’aromatase
1) Analogue du GnRH
↪ GNRH = LH-RH (-) Hypothalamus et Hypophyse => pas de stimulation des ovaires ni des surrénales
• goséréline (ZOLADEX)
• leuproréline (ENANTONE LP) implants ou SC pour administration prolongée (1 mois)
→ Cancer du sein RH+ (ER+) et HER2++++ ou si indication gynécologique avec endométriose et fibrome utérin
⚠ EI : céphalées, troubles de l’humeur, bouffées de chaleur, crises sudorales, baisse de la libido, réactions cutanées, hypertension artérielle, risque fractuaire
2) Anti-oestogènes : inhibition de la stimulation des cellules épithéliales tumorales mammaires par les oestrogènes
• Tamoxifène NOLVADEX à 20mg/j
↪ Prodrogue dont le métabolite, l’endoxifènese fixe sur les récepteurs de l’oestradiol avec une forte affinité pour ceux tumoraux
→ Cancer du sein RH+ (ER+) et HER2- chez la femme non ménopausée
5 ans de traitement réduit le risque de récidive de 45 à 8% et le risque de décès de 32 à 10%
⚠ EI : intolérance immédiate qui se résume à des bouffées de chaleur, un prurit vaginal, des leucorrhées et des nausées
⚠Risque d’augmentation
- des accidents thrombopénie-emboliques
- de cancer de l’endomètre => surveillance gynécologique imposée
- de cataracte
⚠ IAM avec des inhibiteurs dy CYP2D6 (paroxetine, fluoxetine, quinindine)
• Fulvestant (FASLODEX) en 2e intention chez la femme ménopausée.
3) Inhibiteurs d’aromatase => androgènes surrénales ne peuvent être convertis en oestrogènes
☞ Compétitif : stéroïde :
• Formestan
• Exemestane
☞ Non compétitif :
• Létrozole
• Anastrazole
Aromatase est présente dans le tissu tumoral, les surrénales, le muscle, le tissu adipeux, le foie et chez la femme ménopausée, au niveau des ovaires et des seins
↪ Diminution de la synthèse des oestrogènes circulants et des RE
Tous à prise orale
→ Cancer du sein ER+ de la femme ménopausée
⚠ Effets indésirables peu à modérément sévères : bouffées de chaleur, perte de cheveux, troubles digestifs, asthénie, somnolence, céphalées ou éruption cutanée
+ douleurs ostéo-articulaires, risque ostéoporose majoré par le tamoxifène
Buts de la chimiothérapie en dehors de l’hormonothérapie
Inhiber la croissance tumorale
- interférant dans la synthèse d’acides nucléiques
- bloquant la division cellulaire
- inhibant la néo-vascularisation des tumeurs
- induisant ou restaurant l’apoptose
- stimulant la réponse immune
Chimiothérapie conventionelle
✯ Chimiothérapie
Inhibition de la croissance tumorale par chimiothérapie conventionnelle cytologique
1) Action centrée sur l’ADN
→ action en amont
- antimétabolites : 5-fluorouracile
→ interaction directe
- agents alkylants : cyclophosphamide
- modification structure (intercalant) ou coupures (agents scindant ou inhibiteurs de topoisomérase I & II) : anthracycline (doxorubicine, épirubicine)
☞ Combinaison des 3 dans le protocole FEC (flurouracile, épirubicine, cyclophosphamide)
→ action en aval :
Poison du fuseau/antimitotique
- inhibiteur de la polymérisation : inca-alcaloïdes
- inhibiteurs de la dépolymérisation : taxanes
2) Action sur le cycle cellualire
Les tissus les plus sensibles sont les tissus à forte activité mitotique
Origine pharmacologique des effets toxiques des anticancéreux : les tissus sains à prolifération rapide (follicules pileux, moelle osseuse, épithélium intestinal) seront également touchés
☞ Toxicité digestive, hématologiques, alopécie
- phase S → G2 : métotrexate, 5-FU
- phase G2 : adriamycine, cyclophosphamide
- phase M : vincristine, vinblastine, paclitaxel, docétaxel, étoposide
- phase G1 : mitoxandrone, épirubicine
Chimiothérapie conventionnelle : effets indésirables communs et spécifiques
COMMUNS
- hématologiques (neutropénie, thrombopénie, anémie),
- digestifs (nausées et vomissements),
- stomatologiques (stomatites, mucites),
- dermatologiques (alopécie)
- gynécologiques (aménorrhée)
SPECIFIQUES
• cyclophosphamide : cystite hémorragique (urotoxicité)
• épirubicine – doxorubicine : cardiaque (cardiotoxicité dose-dépendante)
• docétaxel : oedème cutané/inguinal, érythème cutané (prévention=corticoïde oral la veille et pendant 2 jours)
• paclitaxel : neuropathies, myalgies (prévention=corticoïde oral)
• vinorelbine : neuropathies (paresthésies)
• 5-FU : mucites (buccales et gorge : inflammation et brûlures, aphtes, mycoses
+ syndrome main-pied : érythrodysplasie palma-plantaire (fuite d’anticancéreux via les micro capillaires des extrémités = irritation locale) : oedème, érythème, desquamation, vésicules, ulcères
Thérapie ciblée et cancer du sein
✯ Thérapie ciblée
Inhibition de la croissance tumorale en inhibant la néo-vascularisation, en restaurant l’apoptose ou en stimulant la réponse immune du patient
- Anticorps anti-récepteur pour bloquer la transduction du signal : ↪ ciblant VEGF : • Bevacizumab Anticorps monoclonal ciblant VEGF-A → Cancer du sein métastatique + paclitaxel ou capécitabine ⚠ EI : - HTA - protéinurie - syndrome hémorragique ou thrombotique - insuffisance cardiaque
↪ ciblant HER2
• Trastuzumab
Anticorps monoclonal bloquant HER2
→ Nombreuse indications dans le cancer du sein
- non métastatique après ou associé à des cytotoxiques (texanes, carboplatine)
- métastatique associé à un texane, à une hormonothérapie
⚠ EI
-dyspnée
cardiomyopathie
- ne peut être associée aux anthracyclines
• Pertuzumab
Inhibiteur qui cible le domaine de dimérisation de HER-2
→ Cancer du sein HER2+ métastatique ou localement récidivant en association au traztuzumab (synergie) et au docétaxel chez des adultes n’ayant pas reçu au préalable de traitement anti-HER2 ou de chimiothérapie pour leur maladie métastasique
- Petites molécules inhibitrices de l’activité tyrosine kinase du récepteur pour bloquer la transduction du signal
↪ ciblant HER1 et HER 2:
• Lapatinib
Inhibiteur de la tyrosine kinase des récepteurs EGFR
→ Cancer du sein avec surpression des récepteurs HER2 en association, selon les situations et les thérapeutiques antérieurement reçues, à la capécitabine, au traztuzumab ou à un inhibiteur de l’aromatase
⚠ EI
-diarrhées
-syndrome mains-pieds
-rash cutané
-cardiotoxicité, pulmonaires (atteintes interstitiel et pneumopathies) - Induction de l’apoptose par couplage ligand-toxique
• T-DM1 =trastuzumab-emtansine
→ traitement en monothérapie des cancers du sein HER2+ localement avancés ou M+ non résécables, qui ont déjà reçu un traitement par trastuzumab et texane, séparément ou en association.
