Mélanome Flashcards
Mélanome cutané : définition ?
- Types?
- Epidémiologie ?
Maladie des cellules de la peau (mélanocytes). Se développe à partir d’une cellule initialement normale qui se transforme et se multiple de façon anarchique pour former une lésion appelée tumeur maligne.
4 types de mélanomes cutanés
→ Mélanome Superficiel Extensif
- le plus fréquent (70 à 80%)
- lié aux coups de soleil important dans le passé
- taches irrégulières de différentes couleur : parfois sur les ongles sous forme d’une bande colorée
→ Mélanome nodulaire
- 15%
- croissance la plus rapide
- peut suinter, saigner et se recouvrir d’une croute
- phase d’extension verticale initiale
→ Mélanome acrolentigineux
- 8% surtout au niveau des extrémités des membres
- tache irrégulière brune ou noire
- parfois surs les ongles sous la forme d’une bande colorée
- touche les personne sauce un peau foncée
→ Mélanome de Dubreuilh
- 5 à 10%
- liée aux expositions repérées aux UV
- lésions habituellement planes
EPIDEMIOLOGIE
- 15 000 mélanomes cas/an
- 80 000 cancers de la peau
- âge moyen : 58 - 60 ans
- incidence ↑ mais mortalité reste stable
Facteurs de risque du mélanome ?
FACTEURS DE RISQUE EXTERNES (liés l’environnement, aux modes et conditions de vie)
• exposition au soleil ou aux UV artificiel
- antécédent de coup de soleil grave pendant l’enfance (protection ⚠)
- exposition professionnelle : agriculture, métier du sport
- UV artificiels dangereux et ne préparent pas la peau au soleil
FACTEURS DE RISQUE INTRINSEQUE
- phototype : peau claire, cheveux clare, nombreux grains de beauté, tâches de rousseau
- nombre élevée de nnaevus (>50) et présence de naevus atpiques
- immunodépression : infection VIH, médicaments immunosuppresseurs : greffe/cancer
- antécédent familiaux
Prévention du mélanome
- Prévenir l’exposition au UV
• mesures de protection générale : éviter de s’exposer au soleil au milieu de la jouté,e rechercher l’ombre, chapeau, lente, vêtements, crème solaire, éviter les cabines de bronzage
• mesures d protection pour les professionnels en extérieur
• mesures de protection vis-à-vis des enfants
Détection précoce
Surveillance de personne à risque (mais pas que)
Il est généralement conseillé de
- se faire examiner par un dermatologie au moins 1 fois/an
- pratiquer un auto examen tous les 3 mois
3 signes qui doivent alerter
- le principe du vilain petit canard : tous les grains de beauté d’une personne se ressemblent et celui qui n’est pas “comme les autres” doit attirer votre attention
- toute modification de l’aspect de la peau : apparition d’une tache brune, modification d’un grain de beauté, plaie qui ne cicatrise pas, butin ou croute persistant qui s’étend
- les critères de la règle ABCDE
→ A : asymétrie
→ B : bords irréguliers
→ C : couleur : plusieurs couleurs, désordonnées
→ D : diamètre > 6 cm
→ E : Evolution : chapelet rapide d’un ou plusieurs de ces critères (taille, forme, …)
La présence d’un ou plusieurs de ces critères n’implique pas forcément un cancer cutané mais doit vous conduire à adresser rapidement votre patient à un dermatologie
(Plus il y a de critères validés, plus le risque est important)
Un mélanome ne survient pas toujours sur un naevus pré-existant. Il correspond souvent à une NOUVELLE lésion, pigmentée ou non.
Stades des mélanomes
→ STADES PRECOCES, CANCER LOCALISE
• STADE 0
- tumeur limitée à l'épiderme
- pas d'atteinte du derme
- pas d'atteinte ganglionnaire
• STADE 1
- épaisseur < 2 mm sans ulcération ou < 1 mm avec ulcération
- pas d’atteinte ganglionnaire
- pas de métastase• STADE 2
- épaisseur > 2 mm sans ulcération ou > 1 mm avec ulcération
- pas d’atteinte ganglionnaire
- pas de métastase
→ STADE LOCALEMENT AVANCE
• STADE 3
- tumeur s’est propagée dans les ganglions lymphatiques ou à au moins 2 cm de la tumeur initiale
- pas de métastase
→ STADE METASTASIQUE
• STADE 4
- présence de métastase à distance
Prise en charge des stades 0 et 1
Chirurgie + biopsie du ganglion sentinelle
Surveillance
Prise en charge du stade II
• Stade IIA < 1,5 mm
Chirurgie biopsie du ganglion sentinelle + surveillance
• Stade IIB, IIC > 1,5 mm Chirurgie + Biospie du ganglion sentinelle → +/- traitemnet adjuvant (IFN α non per faible dose) à discuter en RCP → Essai clinique à discuter en RCP → Surveillance sans traitement reste une option
Prise en charge du stade III
Opérable : chirurgie
+/- curage ganglionnaire
Si curage ganglionnaire :
+/- radiothérapie aires ganglionnaires
+/- traitement adjuvant (IFN α non pégylé à faible dose ou chimiothérapie - rare)
ou Essai clinique ou RTP à discuter en RCP
Si pas de curage ganglionnaire :
Essai clinique ou RTP à discuter en RCP
Recherches d’anomalies moléculaires
Recherche d’une mutation BRAF V600 doit être préalable à toute décision thérapeutique pour les stades avancés (stade III inopérable et stade IV)
Pourquoi ?
Thérapie moléculaires ciblées dirigées contre cette anomalie sont disponibles
Comment ?
Génotype des échantillons tumoraux (métastase, ganglion du curage ou tumeur primitive)
Par qui ?
Une des 28 plateformes de génétique moléculaire de cancers mises en place par la DGOS et l’INCa
Traitements des phases avancés (stades III inopérables ou IV)
TUMEUR BRAF V600 MUTEE
- 1ere ligne = thérapie ciblée
association d’un anti-BRAF et d’un anti-MEK
- 2e ligne = immunothérapie
Anti-PD1 - 3e ligne = chimiothérapie
Dacarbazine, Fotémustine, Témozolomide
Soins palliatifs
TUMEURS BRAF V600 Sauvage (non mutée)
- 1ere ligne : Immunothérapie
Anti-PD1 (nivolumab, pembrolizumab) + Anti-CTLA4 (ipilimumab)
⚠ anti - PDL1 : pas d’AMM dans le mélanome
- 2e ligne : Immunothérapie
Anti CTLA4 : ipilimumab
20% de survie au bout de 10 ans - 3e ligne : Chimiothérapie
Dacarbazine, Fotémustine, Témozolomide
Soins palliatifs
Pourquoi associer anti-BRAF et anti-MEK ?
Quelles associations ?
Points à prendre en compte lors de la dispensations ?
EGFR1 → voie de signalisation : KRAS → BRAF → MEK → ERK → prolifération, métastase, anti-apoptose,
Association d’un anti-BRAF et d’un anti-MEK plus efficace qu’une monotéhrapie par anti-BRAF
• monothérapie anti-BRAF seulement si contre-indication formelle (cardiaque ou ophtalmologique) ou intolérance aux anti-MEK
☞ ASSOCIATIONS 3 associations anti-BRAF + anti-MEK autorisées - vemurafenib + cobimetinib - dabrafenib + tramatiniib - encorafenib + binimetinib
Au long cours
- dabrafenib + trametinib
→ RTU en traitement adjuvant dans les 3 stades opérables : 1 an de traitement
A vérifier
- posologie, rythme, repas, durée ?
- interaction avec inhibiteurs ou inducteurs de CYP 450
- allongent de l’espace QT ?
- risque de rhabdomyolyse ?
Effets indésirables des traitements / mélanome ?
☞ EFFETS INDESIRABLES
✯ ANTi-MEK
- toxicité ophtalmiques
- toxicité cardiovasculaire
- toxicité cutanée
- toxicité des phanères
- effets musculo-squelettiques, arthralgie et myalgie
- fièvre fatigue
✯IMMUNOTHERAPIES (nivolumab, pembrolizumab, ipilimumab)
- effets indésirables d’origine immunologique
- réactions liées à alperfusion potentiellement grave ( fréquentes avec les anti PD1, peu fréquentes avec ipilimumab)
PRISE EN CHARGE
→ dépend du grade des effets indésirables
- grade 1 : léger : traitement symptomatique
- grade 2 : modéré : arrêt du traitement +/- reprise à la disparition des EI + corticoïde PO
- grades 3 et 4 : arrêt du tratement +/- reprise à la disparition des EI + corticoïdes par voie IV + consultation spécialisée (traitement immunosuppresseur type anti-TNF α)
