Stomach- הקיבה

Question 1

הקיבה

Answer 1

 איבר דמוי שק, העשוי משלוש שכבות של שריר. מונחת מתחת לסרעפת, בחלק העליון של חלל הבטן – הפרינאום, הקיר האחורי צמוד ללבלב - היושב על עמוד השדרה.

Question 2

פתחי הקיבה

Answer 2

לקיבה שני פתחים
פתח אחד המחבר בין הושט לקיבה- LES
pylorus sphincter- מחבר בין התריסריון לקיבה.

Question 3

pylorus sphincter-

Answer 3

שריר טבעתי, אפשר לראות ולמשש אותו.

מטרתו היא לשמור שהאוכל יישאר בתוך הקיבה עד שיש גירוי לדחוף אותו קדימה.

בנוסף, הוא אמור למנוע מנוזל התריסריון לחזור בחזרה לקיבה.

גירוי מעצב הוואגוס משפיע על פעילות הקיבה ועל הרפיית הספינקטר.
הספינקטר נפתח כל 3 דקות בערך.

Question 4

התריסריון
Duodenum

Answer 4

התריסריון בגוף האדם מהווה את תחילתו של המעי הדק, ואורכו כ-25 סנטימטר, שהם רוחבן של תריסר אצבעות לערך, ומכאן שמו.

Question 5

Fundus

Answer 5

הקיבה הפרוקסימלית. באזור זה נמצאים התאים שמפרישים את החומצה.

Question 6

Body

Answer 6

גוף הקיבה הוא למעשה מאגר. צדדיו נקראים העקומה הגדולה והקטנה-
greater curvature & lesser curvature.

Question 7

antruma

Answer 7

הפרוזדור הדיסטלי של הקיבה, האזור שמוביל לתריסריון – החיבור למעי.

Question 8

אומנטום

Answer 8

• שכבת שומן שיושבת על התחתית של הקיבה והיא מכסה את כל איברי הבטן

Question 9

גרלין

Answer 9

אנזים-הורמון המופרש בעיקר לאורך העקומה הגדולה ועושה מספר דברים: גורם להפרשת חומצה וחשוב על מנת להעלות את התאבון.

Question 10

כמה זמן לוקח לאוכל לעבור מהקיבה למעיים באופן מלא?

Answer 10

6 שעות

Question 11

מנגנון הפרשת חומצה באופן תקין-

Answer 11

• שלב צפאלי- עצם החשיבה על אכילה גורמת לגירוי פרא סימפתטי דרך המוח ועצב הוואגוס להפרשת חומצה.
• שלב גסטרי- עצם כניסת האוכל לקיבה היא כשלעצמה מייצרת הפרשת חומצה. באמצעות הורמונים בשם גסטרין והיסטמין המשפיעים על התאים בפונדוס ומייצרים חומצה.
• שלב אינטסטנלי- הפרשת חומצה בקיבה עם כניסת המזון למעיים, זאת בכדי שהמשך האוכל שייכנס למעיים יהיה יותר מעוכל.

Question 12

מנגנוני בקרה על החומצה של הקיבה
איך הקיבה עצמה לא מעוכלת על ידי החומצה?

Answer 12

• • ישנם תאים שמפרישים ביקרבונט המנטרלים את החומצה על הרירית עצמה.

בנוסף החומצה מתערבבת עם האוכל ומפרקת מעט את החלבונים, אבל לא נמצאת במגע ישיר עם הרירית מפני שהקיבה בוחשת את האוכל.

כלומר אין מגע ישיר עם רקמת הקיבה לאורך זמן. (במצב של בקע לעומת זאת החומצה מעכלת את הרירית).

Question 13

אולקוס

Answer 13

במצב תקין הקיבה לא מעכלת את עצמה, אבל ישנם מצבים שבכל זאת נוצר אולקוס- מצב בו הקיבה מתעכלת ע”י החומצה. יכול לקרות כיב גם בתריסריון

חשוב לדעת שכשמדברים על אולקוס בקיבה- כמות הפרשת החומצה צריכה להיות תקינה, זה לא מקור הבעיה. אולקוס בתריסריון- כמות ההפרשה תהיה מוגזמת, יותר מידיי.

Question 14

גורמים לאולקוס קיבתי

Answer 14

מנגנון האולקוס בקיבה כיום פחות קשור להפרשת יתר של חומצה, אלא יותר קשור לחיידקים

חיידק הליקובקטור
NSAID
עישון

Question 15

חיידק הליקובקטור

Answer 15

חיידק בשם הליקובקטר נמצא בסביבה (אצל כל אחד יש קצת ממנו בגוף, והוא מאוזן ע”י הפלורה הטבעית). אם יש מצב שהוא גדל בצורה משמעותית הוא גורם להיחלשות של מנגנוני ההגנה.
ההליקובקטר כשלעצמו פוגע ברירית הקיבה, וברגע שיש פגיעה ברירית ישנה פגיעה במנגנוני הגנה- כמות הפרשת החומצה לא משנה, זה גורם לאולקוס.

Question 16

NSAID

Answer 16

תרופות אשר פוגעות בריריות הקיבה

Question 17

עקרונות הטיפול השמרני

Answer 17

הטיפול הממושך הוא בגורם, אבל מניעת יצירה של חומצה במקביל. החומציות מחמירה את האולקוס. אם אין חומצה לא יווצר אולקוס!

Question 18

הטיפול השמרני עצמו

Answer 18

• אנטיביוטיקה- טיפול בהליקובקטר.
• תרופה נגד חומציות בקיבה- היסטמין בלוקר (היסטמין גורר הפרשת חומצה) מוריד כ-85% מהפרשת החומצה. ישנן תרופות שמפסיקות את הפרשת החומצה בתא עצמו.
  לעיתים המחלה ממשיכה גם לאחר הטיפול השמרני- התרופות הללו יקרות, הן לא מונעות סיבוכים שעשויים להתפתח למרות שאין חומצה.

Question 19

טיפול ניתוחי- כיב קיבה

Answer 19

נדיר יותר כיום, יקרה רק במידה ויש סיבוכים.

העיקרון הוא הורדת הפרשת החומצה ע”י כריתת עצב הוואגוס (שמעצבב את מיתרי הקול, הריאה, הברונכוסים הלב, ומתחת לסרעפת את הקיבה, הפילורוס ואת כל המעי, את כיס המרה- גירוי פרא סימפתטי לכל הגוף).

Question 20

כריתת עצב הואגוס, מהקיבה ומטה
Truncal vagotomy and drainage-

Answer 20

• בניתוח כורתים את הוואגוס באזור הקיבה ובכך מורידים את הפרשת החומצה ב85-90%. הניתוח כולל גם הרס מכוון של שסתום הpylorus.

Question 21

תופעות לוואי כריתת עצב הואגוס

Answer 21

התופעות כתוצאה כריתת העצב היא הפחתה בכיווץ המעיים וכיס המרה, ערבוב המרה עם האוכל פחות יעיל, והעיכול יורד משמעותית. יש חסר פריסטלטיקה במעי הגס שעשוי לגרום לשלשולים או עצירות.

Question 22

מדוע כאשר כורתים את עצב הואגוס, צריך גם לכרות את השסתום הדיסטלי?

Answer 22

הוואגוס מעצבב את השסתום הדיסטלי של הקיבה וחוסר בנוכחותו ישאיר אותו סגור- אין מוצא.
הקיבה חסומה
gastric outlet obstruction.

כלומר לא מספיק לכרות את
הוואגוס אלא גם צריך להרוס את הספינקטר שמהקיבה למעיים.

Question 23

• Pyloroplasty

Answer 23

זה הניתוח של הרס השסתום-
drainage

Question 24

הסיבוכים מהרס השסתום

Answer 24

early dumping syndrome- הצפה מוקדמת
late dumping syndrome- הצפה מאוחרת

Question 25

⁻ early dumping syndrome- הצפה מוקדמת

Answer 25

כתוצאה מהרס הספינקטר המעי מקבל מהר מאוד את כל האוכל, מתנפח, האדם מרגיש כאבי בטן מפני שהאוכל הוא היפראוסמוטי- עם ריכוז גבוה מאוד במעיים.

כתוצאה מכך מופרשים הרבה מים ממערכת ההובלה למעיים, כך שנגרמת היפוולמיה, התייבשות, החולה מרגיש לא טוב.

קורה מיד אחרי האוכל, תוך 10-15 דקות מתחילים כאבי בטן, התייבשות (סחרחורת, עילפון), הזעה וטכיקארדיה.

הנוזל גורם להתכווצויות במעי הדק ובבת אחת הוא יוצא החוצה בצורת שלשול.

במצב של דאמפינג משמעותי משמעותי צריך לתת נפח נוזלים לווריד.

Question 26

late dumping syndrome- הצפה מאוחרת-

Answer 26

במצב תקין האדם אוכל רגיל , יש סוכר ,הלבלב מפריש אינסולין לאיזון והקיבה משחררת כמות קטנה של סוכר כל שלוש דקות והלבלב מפריש מעט אינסולין לאיזון. המנגנון בנוי על שחרור איטי של מזון מהקיבה ושחרור אינסולין בהתאם, שומר על רמת סוכר לכל היותר ב130 וירידה בחזרה ל80 לאחר העיכול.
כאשר יש דאמפינג מאוחר הרבה מזון נכנס למעי בבת אחת וספיגה מהירה מאוד של הרבה סוגר הגורם הפרשה משמעותית של אינסולין בבת אחת מהלבלב לפירוק הסוכר . אבל הקיבה ריקה (אין עוד מזון בדרך) תיווצר היפוגליקמיה- ירידת סוכר התוביל סחרחורת, הזעה, איבוד הכרה, טכיקארדיה. זה קורה כמה שעות אחרי הארוחה.במצב כזה צריך לתת סוכר מיד.
ולכן ההמלצה היא ארוחות קטנות לעיתים קרובות, כדי שלא תהיה הצפה.

Question 27

כריתה נקודתית- Highly selective vagotomy

Answer 27

• ניתוח במסגרתו ניתן לכרות את הוואגוס רק באזור בו הוא נכנס לקיבה (להשאיר את הגירוי לשסתום ולכל יתר המעי). ניתוח זה יותר מסובך כמובן (מאריך את הניתוח משמעותית, דורש מיומנות מאוד גבוהה), אבל הסיבוכים שלו הרבה יותר קטנים.

Question 28

כריתה נקודתית- Highly selective vagotomy

Answer 28

• ניתוח במסגרתו ניתן לכרות את הוואגוס רק באזור בו הוא נכנס לקיבה (להשאיר את הגירוי לשסתום ולכל יתר המעי). ניתוח זה יותר מסובך כמובן (מאריך את הניתוח משמעותית, דורש מיומנות מאוד גבוהה), אבל הסיבוכים שלו הרבה יותר קטנים.

Question 29

סיבוכים של אולקוס

Answer 29

דימום
פרפורציה
obstruction

Question 30

דימום

Answer 30

• האולקוס חודר את רירית הקיבה ויכול להיכנס לכלי הדם ולגרום לדימום מסיבי. המטופל עלול לדמם 3-4 ליטרים של דם שיורד לאורך המעי-
  melena-
  תופעה של דם מעוכל שיוצא בצואה, צואה שחורה כזפת. יכול להיות דימום גם כתוצאה מגידול במעי הדק או מגידול בלבלב. כלומר ה
  melena
  היא לא אינדיקציה לדימום מהקיבה בלבד, אלא לכך שמדובר בדם שעבר את מערכת העיכול. זהו סימפטום מסוכן ביותר.

Question 31

דימום

Answer 31

• האולקוס חודר את רירית הקיבה ויכול להיכנס לכלי הדם ולגרום לדימום מסיבי. המטופל עלול לדמם 3-4 ליטרים של דם שיורד לאורך המעי-
  melena-
  תופעה של דם מעוכל שיוצא בצואה, צואה שחורה כזפת. יכול להיות דימום גם כתוצאה מגידול במעי הדק או מגידול בלבלב. כלומר ה
  melena
  היא לא אינדיקציה לדימום מהקיבה בלבד, אלא לכך שמדובר בדם שעבר את מערכת העיכול. זהו סימפטום מסוכן ביותר.

Question 32

טיפול- דימום כסיבוך של אולקוס

Answer 32

⁻ אנדוסקופיה- כדי למצוא את מקור הדימום, ולעיתים גם כדי להפסיקו (לשים קליפס או להזריק אדרנלין).
⁻ אנגיוגרפיה- אפשרות נוספת לסתום את הכלי על ידי אמבוליזציה באמצעות רנטגנולוג.
⁻ אם לא מצליחים נדרש ניתוח פתוח, גם אם מדובר באנשים מבוגרים בסיכון, כי אין ברירה.

Question 33

פרפורציה

Answer 33

• חום, שוק, צריך לנתח מיד. כורתים את הפרפורציה והאזור הנגוע עד שמגיעים לרקמה בריאה, וכמובן שמנקים ושוטפים. לעיתים לא ניתן לסגור וצריך לעשות פאטצ’ים באמצעות קטע דיסטלי של המעי או מהאומנטום (רקמת השומן).

Question 34

סיבוך של פרפורציה-

Answer 34

מאחורי הקיבה נמצא הלבלב, הוא צמוד לקיבה בקיר האחורי שלה. אם יש אולקוס בקיר האחורי של הקיבה הוא מכרסם את הקיר ועשוי להגיע עד הלבלב כך שהפרפורציה תהיה לתוך הלבלב. הפעם לא מדובר בפרפורציה חופשית והתמונה תהיה שונה- חולה שמתלונן על כאבי גב באופן מתמשך זמן רב, כאשר הוא אוכל יש יותר כאבים. הלבלב מודלק, אין הפרשה יעילה של מיצי לבלב, העיכול לא עובד כראוי.

Question 35

obstruction

Answer 35

• חסימה כתוצאה מצלקת האולקוס. מצב בו יש אולקוס, לוקחים תרופות

PPI
(נוגדות חומצה) ויש ריפוי. נוצרת צלקת
- סטריקטורה במקום הכיב ומוצא הקיבה עשוי להיחסם. הקיבה לא יכולה להתרוקן והופכת לשק גדול. האדם לא יכול לאכול, הוא מקיא את האוכל שלו. נדרשת אנדוסקופיה- לקחת ביופסיה ולוודא שלא מדובר בחסימה שמקורה בגידול.

Question 36

טיפול ניתוחי בהצטלקות ב
antrum
(החלק הדיסטלי של הקיבה)-

Answer 36

• billroth 1- חסימה באזור הדיסטלי של הקיבה דורשת כריתה של האזור המצולק והקטנת הקיבה (קיבה נטולת אנטרום- החלק הדיסטלי, שמחוברת ישירות לתריסריון).
• Billroth 2- לעיתים האזור כה מצולק ועבה שלא ניתן להשיק בין התריסריון לקיבה ומבצעים ניתוח במסגרתו מעלים חלק מהתריסריון ומחברים אותו לקיבה לא בצורה האנטומית. הסיבוך של ניתוח כזה הוא כניסה של מיצי מרה ולבלב לתוך הקיבה ויצירת נוזל מרתי שעושה דלקות בקיבה ואף בוושט. בנוסף המרה לא יורדת במורד המעי כראוי וישנה הפרעה בעיכול.
• -roux-en-y משיקים את ה-
  jejunum
  (המשך המעי) לקיבה, ואת התריסריון מחברים דיסטלית יותר למעי. יתרון - זה ימנע את סיבוך עליית מיצי המרה לקיבה. כך העירבוב של האוכל עם מיצי המרה הוא עוד יותר דיסטלי. חסרונות- ניתוח מסובך, מקשה על העיכול, סיכון לדלף מפני שיש שתי נקודות השקה.